氧气驱动雾化吸入给药在PICU的临床应用及护理.doc

氧气驱动雾化吸入给药在PICU的临床应用护理闵筱兰 莫祖春 范志华 南宁市妇幼保健院重症医学科 530011【摘要】氧气驱动雾化吸入给药具有操作简单、药物吸收快、局部病灶药物浓度高、安全性好、毒副反应小的优点已被广泛应用于临床。利用氧气驱动吸入给药的优势，将其运用于PICU婴幼儿各种急危重症的救治，拓宽了婴幼儿急救治疗用药的给药途径，提高了危急重症救治成功率，降低了婴幼儿急救用药的风险。【关键词】氧气驱动雾化吸入给药 婴幼儿危急重症 护理Oxygen drive atomization inhalation in PICU clinical application nursing Min Xiaolan，Mo Zhuchun，Fang Zhihua。ICU，Nanning City Maternal and Child Health Hospital，Nanning，530011，China【Abstract】Oxygen-driven inhalation drug delivery have been widely used clinically since it is simple, rapid drug absorption, high local drug concentration in the lesion, safety, and small side reaction. The advantage of oxygen-driven inhalation is used in the treatment of acute and critically ill patients of PICU infants and young children, to broaden the drugs route of administration in emergency treatment of infants and young children, improve treatment success rate of severe crisis, reduce the infant first aid medication risks.【Key words】oxygen-driven inhalation dosing；infant critical intensive；care氧气驱动雾化吸入给药具有操作简单、药物吸收快、局部病灶药物浓度高、安全性好、毒副反应小的优点已被广泛应用于临床。我科充分利用氧气驱动吸入给药的优势，将其运用于婴幼儿急危重症的救治，拓宽了婴幼儿急救治疗用药的给药途径，提高了危急重症救治成功率，降低了婴幼儿急救用药的风险。现将其护理体会总结如下。1氧气驱动雾化吸入给药在PICU的临床应用1.1氧气驱动雾化吸入给药在喘憋性呼吸困难中的应用1.1.1氧气驱动雾化吸入糖皮质激素及支气管扩张剂的临床应用 毛细支气管炎常见于2岁以内的小儿，尤其是2个月6个月以内的婴儿，多因呼吸道合胞病毒感染引起1，病变主要发生在细小支气管，肺泡也可受累。临床特点为明显的下呼吸道阻塞，表现为咳嗽、喘憋、呼吸困难、呼吸频率增快等症状。严重者可出现面色苍白、烦躁不安、口周和口唇发绀。是婴儿时期常见的严重的急性下呼吸道感染。婴幼儿哮喘中、重度急性发作时缺氧、呼吸困难明显，往往伴有恐惧、烦躁、哭吵不安，心肺负荷加重，若不及时控制发作，很可能发展为呼衰、心衰，甚至危及生命。针对以上情况，我科根据婴幼儿的体重用普米克令舒0.5-1mg加0.5%喘乐宁0.25-1mL用生理盐水稀释至2-3mL后氧气驱动雾化吸入，于5-10min内吸完。普米克令舒为第二代糖皮质激素布地奈德混悬液，雾化吸入布地奈德可抑制气道内炎性细胞及介质的释放，从而减弱气道的高敏反应，同时收缩气道的血管，减少黏膜水肿及粘液分泌，达到平喘、改善通气的效果，以缓解呼吸困难的症状2。喘乐宁系肾上腺素能2受体激动剂能选择性的兴奋支气管平滑肌，使气管平滑肌松弛，抑制炎症介质释放，增强气道纤毛的活动。同时吸入以上两种药物气管内局部给药，可使药物直接作用于呼吸道，迅速达到扩张支气管、消除水肿、解除呼吸道梗阻的症状。在给药的同时吸入氧气，可有效改善缺氧症状，防止低氧血症。1. 1.2氧气驱动雾化吸入血管活性药的临床应用对于刚刚拔除气管导管出现气道水肿梗阻的患儿，我科常用肾上腺素0.5mg- 1mg稀释至2-3ml氧气驱动雾化吸入，5-10min内吸完。肾上腺素对、受体均有激活作用，肾上腺素能的刺激兴奋作用可松弛气管平滑肌，肾上腺素能的刺激作用可减轻黏膜水肿而改善气道梗阻。兴奋受体可收缩气管粘膜小动脉，降低支气管粘膜厚度，从而提高气道直径，减轻气道梗阻3。以氧气作为动力可使药物播散至下呼吸道，既保证了有效的药物浓度，又有利于改善缺氧性肺血管收缩，降低肺动脉高压。对于小儿急性喉炎引起的气道梗阻，我科常用肾上腺素联合普米克令舒氧气驱动雾化吸入，普米克令舒0.5mg/次，肾上腺素0.3mg/次，2次/d。我们对12例急性喉炎伴不同程度的气道梗阻患儿进行抢救运用上述方法治疗，效果满意，有效率达95%。1.2 氧气驱动雾化吸入祛痰药物在救治婴幼儿重症肺炎中的应用 重症肺炎患儿氧依赖性较强，氧气驱动雾化吸入能较好地解决其他雾化吸入法中所面临的缺氧问题。小儿气管支气管狭小，软骨柔软，缺乏弹力组织，支撑作用不强，粘膜血管丰富，纤毛运动功能极差，清除能力薄弱，易因感染而充血水肿，分泌物增加，导致呼吸道阻塞4。我们常用盐酸氨溴索5-10mg加生理盐水至2mL，用氧气驱动雾化吸入，5-10min内吸完，2次/d。盐酸氨溴索作用于气道分泌细胞，改变分泌物的浆液比例，降低粘液粘度，激活纤毛运动功能，减少粘液滞留，有利于痰液的排出；同时能促进肺泡表面活性物质的合成和分泌，降低肺泡表面张力，改善肺通气和呼吸功能，松弛气管和支气管平滑肌，通畅气道，盐酸氨溴索还能使抗生素在肺组织浓度升高，增强杀菌能力，缩短治疗时间，减少菌群失调和耐药株的产生。1.3、氧气驱动雾化吸入利多卡因在气管插管中的应用气管插管是临床麻醉、急症抢救和重症治疗的重要技术之一，是成功有效地进行机械通气的前提。利用表面麻醉辅助静脉用药行保留自主呼吸气管插管是缩短气管插管时间，提高插管的成功率的一种较为安全有效的方法。方法：2%的利多卡因10mg/kg加生理盐水稀释至5mL，氧气驱动雾化吸入2 min，同时给予咪哒唑仑0.2mg/kg，静脉注射，咪唑安定能缓解患者紧张焦虑情绪、消除记忆、预防局麻药毒性反应。利多卡因可将表面麻醉剂吸入咽喉、气管、支气管，避免器械刺激引起的迷走神经反射，能更有效地抑制气道反射，使小儿气管插管能快速顺利完成，患儿的血流动力学更趋平稳。我科应用氧气驱动雾化吸入利多卡因在气管插管中共15例，效果良好，患儿血流动力学无明显改变。1.4 氧气驱动雾化吸入硝酸甘油在先天性心脏病肺动脉高压治疗中的应用先天性心脏病（简称先心病）是小儿时期最常见的心血管疾病，发病率约占全部活产婴儿的78，据此估计我国每年新出生的先心病患儿高达15万，占婴儿畸形死亡率的50以上。肺动脉高压是先天性心脏病常见的并发症。先天性心脏病合并肺动脉高压急性发作主要表现为气促、心悸和乏力，甚至出现口唇青紫。我科常用氧气驱动雾化吸入硝酸甘油20g/kg次，一日两次。雾化吸入硝酸甘油通过呼吸道局部的弥散作用，可使硝酸甘油在局部肺组织的浓度高于同等剂量静脉用药，局部肺循环中的高浓度硝酸甘油释放一氧化氮降低肺动脉收缩压、舒张压、平均动脉压，同时也可降低肺血管阻力指数。但不会影响血流动力学参数，如心率、体循环收缩压、舒张压和平均动脉压等，对肺毛细血管楔压和全身血管阻力指数也不会受到影响5。2 护理2.1心理护理 操作前向能配合的患儿讲解氧气驱动雾化吸入的目的、操作方法及有关注意事项，使用鼓励、亲切的言语激励患儿较好的配合完成雾化治疗。可使用颜色鲜艳、造型可爱的卡通喷雾器转移其注意力，消除患儿紧张、恐惧、厌烦心理，达到配合治疗的目的。2.2环境要求 氧气驱动雾化治疗时应空气流通，减少空气中弥散的药液潴溜，降低同室其他患儿及医护人员被动吸药的风险。同时需保证适宜的气雾温度，以防寒冷的气雾吸入引起小气管痉挛，使喘息加重致通气不足，一般为22-26为宜。2.3体位选择 雾化吸入时，能配合的患儿最好取坐位，嘴包紧含嘴，做深吸气动作后暂停几秒，尔后慢慢呼气以利于吸入药液沉积到终末细支气管及肺泡内。小婴儿通常使用半卧位或坐位，略抬头，使气道打开，操作者一手托住患儿枕部，另一手持氧气雾化面罩紧扣口鼻部，让患儿充分吸入气雾。对于意识模糊、呼吸无力者，可采取床头抬高30度，侧卧位，使膈肌下降，增大气体交换量，提高呼吸深度，有利于雾滴在终末支气管沉降6。2.4 气道护理 雾化吸入前评估患儿呼吸道情况，对痰音明显、口鼻腔分泌物较多的婴儿，给予吸痰，清除口鼻腔及气道内分泌物。使气道通畅，药液微粒容易进入病变部位，增加肺内药液沉积量 。雾化后特别是吸入祛痰药物后，应对患儿进行胸部物理治疗，即通过震荡或体位引流，使痰液进入主支气管内，随着咳痰运动或吸痰护理，将痰液排出。护士通过观察痰的颜色和量的变化，为诊断和治疗提供可靠的依据。2.5氧气驱动雾化吸入氧流量的调节 药液雾滴大小直接影响药物到达到和沉积的部位，直径520m的雾滴主要沉积在上呼吸道，直径15m的雾滴可沉积在细支气管及肺泡 。氧气湿化瓶内不宜加蒸馏水，保持干燥，以免雾化时湿化液随氧气进入雾化器稀释了药液，同时使药雾微粒直径增大。先连接雾化器，然后再调节流量。一般流量以68 L/min为宜，流量过小，则雾量小，影响药物的吸入及弥散；流量过大则会导致患者咽部不适。另应根据治疗的目的、病变部位进行调节氧流量，应用于上呼吸道的感染、黏膜麻醉、止血、祛痰、气道梗阻氧流量可适当调小点，一般为4-5L/min即可达到我们的治疗目的。针对下呼道的病变如毛细支气管炎、哮喘、使用血管活性药物硝酸甘油等则需将氧流量开至6-8L/min，使药液雾滴沉积在细支气管及肺泡达到治疗的作用7。 2.6雾化时间安排 支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等)和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性，当接触多种刺激因素时，发生气道阻塞和气流受限出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作或加剧8。对于毛细支气管炎主要是由呼吸道合胞病毒感染所致，其炎症反应与哮喘时炎症反应很相似，包括气道淋巴细胞和嗜酸性细胞的浸润及气道阻塞介质的释放等。毛细支气管炎的一个特征性表现是晨起气吼明显，其原因与夜间皮质醇、肾上腺素、血浆环酸腺苷水平下降有关，特别在04:00-6:00最低，支气管易处于痉挛状态，夜间受体功能下降、胆碱能神经张力增高、呼吸道阻力增加，气道炎症在夜间加强。因此，将氧气驱动雾化吸入时间安排在凌晨进行能有效地缓解支气管痉挛，减轻气道炎症，使患儿咳嗽、喘憋、肺部哮鸣音的消失时间缩短，从而改善缺氧，减少心力衰竭的发生9 。由于雾化吸入时有可能刺激迷走神经引起恶心反射，所以不能在进食后进行雾化吸入。PICU常规的雾化吸人时间定为早上 6点和下午 2点 ，每天三次的加晚上 8点一次。治疗时由护理人员不可离开患儿身边，应密切观察病情变化，避免呕吐而致误。 2.7雾化药量的选择 婴幼儿的雾化药液量以 3 m1最好，用 6 Lmin氧流量可在 10 min内做完，药量绝不能超出 5 m1，是指所有的药液和稀释用的蒸馏水加在一起的总液量。因此 ，如果药液量已至 3 ml，可以直接做而不再加用生理盐水 。 2.8做好不良反应的预防 经雾化吸入给药，有部分药物会滞留于口鼻咽部或大气道 ，若是用面罩雾化，有部分会沉积于面部皮肤。每次雾化完毕后，应加强口腔护理，尤其是使用了激素类药物后，应立即用清水清洗面部、反复漱口，以减少副反应的发生。对于吸入激素时间较长的病人，可用2%的碳酸氢钠漱口或口腔护理，以降低真菌的感染机率。因此，雾化后要加强面部和口鼻腔的清洁，减少药物残留。 参 考 文 献1彭聪。硫酸沙丁胺醇氧气驱动雾化吸入治疗毛细支气管炎的观察及护理J。护理研究，2005，19（6A）：993。2Matthew EE，Curtis PD，Mclain BI，et al。Nebulized bude-sonide versus oral steroid in severe exacerbaftions of childhood asthma。Acta paediatr，1999，88（8）：841-843。3张立明，李永珍。吸入肾上腺素降低呼吸道合胞病毒毛细支气管气道阻塞的药理机制J。国外医学妇幼保健分册，2001，12。4杨锡强，易著文。儿科学M。第6版，北京：人民卫生出版社，2005 ：302。5Goyal P,Kiran U,Chauhan S,et al.Efficacy of nitroglycerin inhalation in reducing pulmonary arterial hypertension in children with congenital heart disease.Br J Anaesth,2006,97(2):208-214.6徐梅，高频射流