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骨折 南方医科大学南方医院林庆荣助教主治医师 TreeofNicolasAndry 1741 骨科学矫形外科学Orthopaedics 如何学好骨科 解剖影像 诊断治疗 骨骼维持体形 支撑体重 运动系统骨折是运动系统的严重损伤之一骨折是平 战时很常见的损伤俗话说 腿断了 胳膊断了 腰断了等 前言 骨折的定义 成因和分类骨折的诊断骨折的并发症骨折的治疗开放性骨折的处理 本课重点 第一节 骨折的定义 成因 分类及骨折段的移位 fracture 骨的完整性或连续性中断Afractureispresentwhenthereislossofcontinuityinthesubstanceofabone 定义 成因暴力种类及致伤机制 一 直接暴力 directviolence 骨折发生于暴力直接作用的部位 二 间接暴力indirectviolence暴力通过传导 杠杆或旋转作用使远处发生骨折 成因暴力种类及致伤机制 三 肌肉拉力 牵引暴力 撕脱骨折 avulsionfracture 肌肉突然猛烈收缩 致肌肉附着处骨质折断 成因暴力种类及致伤机制 四 积累性劳损 长期劳损 疲劳骨折 fatiguefracture 长期 反复 轻微的直 间接力集中作用于某一点上发生骨折 成因暴力种类及致伤机制 五 骨骼疾病 病理性骨折 pathologicalfracture 有病骨骼 骨髓炎 肿瘤 遭受轻微外力即断裂 成因暴力种类及致伤机制 一 按骨折处是否与外界相通闭合性骨折 closedfracture 骨折处皮肤或粘膜完整 不与外界相通开放性骨折 openfracture 骨折附近的皮肤或粘膜破裂 骨折处与外界相通 分类 二 按骨折的程度及形态 1 不完全骨折 1 裂缝骨折hairlinefx 2 青枝骨折greenstickfx 分类 2 完全骨折 横 斜 螺旋 粉碎 嵌插 凹陷 压缩 分类 三 移位种类 1 成角移位 两骨折段之轴线交叉成角方向确定 顶角方向2 侧方移位 远侧骨折段移向侧方方向 远段的移位方向3 缩短移位 重叠移位 4 分离移位 骨折段在同一纵轴上互相分离5 旋转移位 骨折段围绕骨的纵轴而旋转 分类 三 移位种类 1 成角移位 两骨折段之轴线交叉成角方向确定 顶角方向2 侧方移位 远侧骨折段移向侧方方向 远段的移位方向3 缩短移位 重叠移位 4 分离移位 骨折段在同一纵轴上互相分离5 旋转移位 骨折段围绕骨的纵轴而旋转 分类 三 移位种类 1 成角移位 两骨折段之轴线交叉成角方向确定 顶角方向2 侧方移位 远侧骨折段移向侧方方向 远段的移位方向3 缩短移位 重叠移位 4 分离移位 骨折段在同一纵轴上互相分离5 旋转移位 骨折段围绕骨的纵轴而旋转 分类 三 移位种类 1 成角移位 两骨折段之轴线交叉成角方向确定 顶角方向2 侧方移位 远侧骨折段移向侧方方向 远段的移位方向3 缩短移位 重叠移位 4 分离移位 骨折段在同一纵轴上互相分离5 旋转移位 骨折段围绕骨的纵轴而旋转 分类 三 移位种类 1 成角移位 两骨折段之轴线交叉成角方向确定 顶角方向2 侧方移位 远侧骨折段移向侧方方向 远段的移位方向3 缩短移位 重叠移位 4 分离移位 骨折段在同一纵轴上互相分离5 旋转移位 骨折段围绕骨的纵轴而旋转 分类 三 移位种类 1 成角移位 两骨折段之轴线交叉成角方向确定 顶角方向2 侧方移位 远侧骨折段移向侧方方向 远段的移位方向3 缩短移位 重叠移位 4 分离移位 骨折段在同一纵轴上互相分离5 旋转移位 骨折段围绕骨的纵轴而旋转 分类 旋转移位 侧方 短缩移位 成角移位 分离移位 为什么骨折后会产生移位 第二节 骨折的临床表现及X线检查 全身 局部 X线表现 一 全身表现休克发热脂肪栓塞脂滴随血行致栓全身或局部 一 临床表现 二 局部表现骨折的一般表现 共性体征 肿胀 瘀血 疼痛 压痛 功能障碍骨折的特有体征 畸形 异常活动 骨擦音或骨擦感 骨折不一定有特有体征有特有体征一定有骨折体检不可强求发现体征 一 临床表现 意义 明确骨折的部位 形态 分类 移位情况特殊部位拍片 蝶式位 腕舟骨 轴位 跟骨 髌骨 斜位 手 足诸骨 骨盆 对比 骺损尤其重要随访 嵌插骨折 股骨颈 舟状骨骨折 二 骨折的X线表现 患者男性 16岁 摔伤后至右大腿活动受限伴疼痛2小时 PE 神清 心肺 右大腿肿胀明显 于大腿中段可见畸形外观 可闻及骨擦音 足背动脉搏动良好 足趾活动自如 X线片见右图 我的手术可能发生什么问题 第三节 骨折的并发症 助于准确诊断 正确治疗 确保疗效 休克主要是出血 其次疼痛所致脂肪栓塞综合症多见成人脑栓塞昏迷 排除脑原发伤重要脏器损伤 一 早期并发症 重要血管损伤 肱骨髁上骨折 肱动 静脉伤 股骨髁上骨折 股动 静脉伤 胫骨上段骨折 胫前后动脉损伤 周围神经损伤 尤其是肱骨中下1 3 股骨下段 腓骨上段骨折均较易损伤桡神经坐骨神经 腓总神经 髋关节脱位伤及坐骨神经 月骨脱位伤及正中神经脊髓损伤 脊柱骨折脱位易伤及脊髓马尾神经 重要周围组织损伤 一 早期并发症 骨筋膜室综合征Osteofascialcompartmentsyndrome早期 5P征 缺血挛缩期 坏疽创伤性湿肺创伤后继发肺间质 肺泡渗出增多呈实变主要脏器功能不全常见为肾 心 肺功能不全 一 早期并发症 坠积性肺炎压疮下肢深静脉血栓发生率高感染特别是开放性骨折损伤性骨化肘关节为多 欧美以髋关节为多创伤性关节关节僵硬急性骨萎缩缺血性骨坏死多见股骨头 舟状骨 距骨缺血性肌挛缩严重并发症不少为医源性 二 晚期并发症 二 晚期并发症 第四节 骨折愈合过程 3个阶段 血肿形成 炎症反应 渗出 增生肉芽 纤维结缔组织 纤维连接 一 血肿炎症机化期 2周 骨内外膜成骨叫膜内化骨骨皮质内形成内骨痂 短骨多 骨皮质外膜形成的叫外骨痂 长骨多 纤维组织转化为软骨 钙化为软骨内化骨形成环形骨痂及髓内骨痂内外环形骨痂会合达到临床愈合膜内化骨快 质量好外骨膜在膜内化骨尤为重要 故手术时多保护外骨膜 二 原始骨痂形成期 4 8周 大量新生骨小梁 死骨复活骨连接 随肢体负重应力需要进行塑型 三 骨板形成塑形期 8 12周 我的骨折长好了吗 临床愈合 无压痛叩痛 无异常活动 连续性骨痂去外固定后上肢平举1Kg1分钟下肢走3分钟 30步连续观察2周骨折处不变形骨性愈合 X光片骨折线完全消失 骨痂塑型好 四 骨折愈合标准 影响骨折愈合的因素 第五节 全身 局部 年龄 儿童 成人健康情况 营养不良 糖尿病等延迟愈合多 一 全身因素 骨折部的血液供应 正比 损伤程度 开放性 软组织损伤重者影响愈合断端间接触面积 有软组织嵌入者不愈合感染治疗不当 二 局部因素 手法复位 反复多次切开复位持续骨牵引 牵引过度固定不确定功能锻炼不恰当清创不当 第六节 骨折的急救 急救目的尽快抢救生命 保护伤肢迅速转运 妥善处理骨折急救注意事项全身情况 其他脏器损伤抢救休克首先检查病人全身情况 如有休克要立即抢救原则是补充血容量 止痛 保温有昏迷时 还要注意呼吸道通畅 骨折的急救 包扎伤口适当加压包扎 止血 减少污染出血多要用止血带 注意时间和压力外露骨折端酌情复位妥善固定骨折急救的重要措施可稳定骨折防再损伤神经血管软组织减少疼痛防休克 便于运送迅速转运 骨折的急救 第七节 骨折的治疗原则 3大原则 复位选择麻醉 尽早复位解剖复位 功能复位固定维持骨折良好的复位状态 利于骨折愈合功能锻炼在不影响固定的前提下尽快恢复患肢肌肉 肌腱 韧带 关节囊等软组织的舒缩活动 防止发生肌肉萎缩 骨质疏松 肌腱挛缩 关节僵硬等并发症 一 骨折治疗三大原则 手法复位步骤 麻醉依部位选择舒筋捺骨手摸心会对准骨折方向 远端对近端拔伸牵引摇摆触碰端举提按夹挤分骨折顶回旋借助X线监视复位效果 二 复位方法 指征 两折端之间有肌腱等软组织嵌入手法复位失败关节内骨折手法复位不满意合并主要神经血管损伤多发性骨折 切开复位 畸神不入关 陈手放血多 二 复位方法 解剖复位 矫正了各种移位 恢复了正常的解剖关系 对位对线完全良好功能复位 骨折复位虽尽了最大努力 仍未能达到解剖复位 但愈合后对肢体功能无明显影响 其中 三 复位标准 骨折部的旋转移位 分离移位必须完全矫正下肢侧方成角完全复位 缩短移位不超过1cm上肢前臂双骨折对位对线须良好长骨干横骨折对位应大于1 3 干骺端对位应大于3 4儿童下肢缩短可在2cm以内 外固定externalfixation小夹板石膏绷带外展架持续牵引外固定架 四 固定方法 内固定Internalfixation 接骨板螺钉髓内钉克氏针等 四 固定方法 早期 1 2周肌肉等长收缩中期 增加邻近关节活动晚期 拆除外固定加强肌力及所有关节的主动活动适当被动锻炼 辅予理疗 恢复功能是任何骨折治疗的最终目的 五 功能锻炼 开放性骨折的处理 第八节 一 开放性骨折的处理 开放性骨折处理的难点 伤口闭合 骨折固定开放伤轻重分三度 度 皮肤被骨折端刺破 软组织损伤轻 度 皮肤割裂压碎 软组织中度损伤 度 软组织损伤广泛 常伴主要神经血管伤开放伤总的处理原则尽早闭合伤口 固定骨折 防治感染等并发症 二 Gustilo开放性骨折分类 型 开放性骨折 伤口小于1cm 清洁 型 开放性骨折 伤口长于1cm 无广泛软组织损伤 撕脱或撕脱的皮瓣 A型 一段开放性骨折 有广泛软组织切割伤或撕脱的皮瓣 但有适当的软组织覆盖骨折处 B型 开放性骨折 有广泛软组织缺损 骨膜剥脱 骨外露 污染严重 C型 开放性骨折合并动脉损伤 必须争取在6 8小时内行清创缝合 三 处理方法 急诊抗休克治疗临床检查清创术术前准备 麻醉选择 止血带的使用 清洗伤肢 消毒 铺单切除创口边缘清理创腔或创袋处理皮下组织及脂肪组织处理筋膜 肌肉肌腱 血管 神经处理关节韧带与关节囊处理骨外膜 止血处理骨折端再次清洗 1 清创 2 修复 开放性骨折的内固定修复损伤的血管修复神经修复肌腱创口引流创口的闭合 缝合 皮瓣 带蒂 游离 术后必需的外固定术后抗生素等应用 开放性关节损伤处理原则 第九节 关节的皮肤 关节囊破裂 关节腔与外界相通 度 伤口小 无骨 软骨伤 予清创缝合制动3周 度 软组织伤较广泛 骨 软骨部份破坏 有异物 清创缝合灌洗引流 度 骨 软骨 软组织损伤严重清创后可延期缝合 或游离组织移植闭合创面 骨关节伤重作关节融合或择期人工关节置换术 处理原则 骨折