胎粪性腹膜炎11例综合分析.doc

胎粪性腹膜炎11例综合分析【摘要】目的：提高新生儿胎粪性腹膜炎的认识及治疗措施。方法：对已治疗的11例胎粪性腹膜炎进行回顾性分析。结果：新生儿胎粪性腹膜炎与胎粪性肠梗阻常同时存在，发病时间不超过生后60d，且病死率高达40%。结论：胎粪性腹膜炎是新生儿期严重的急腹症，掌握好手术指征、手术方法及术后处理能提高患儿成活率。 【关键词】 新生儿;胎粪;腹膜炎胎粪性腹膜炎是新生儿期常见的一种严重急腹症。个别病例亦有迟至生后数月才出现症状者，死亡率很高，国外常与胎粪性肠梗阻同时报道，近年来由于小儿外科技术的进步，成活率明显提高。1 临床资料本组病例最早就诊为生后12h，最迟为生后60d，其中腹膜炎型9例，肠梗阻型2例。临床表现均有呕吐，腹部膨胀，腹壁静脉怒张，X线立位平片示膈肌抬高及膈下有游离气体，此11例病例均经手术证实，其中手术后腹腔残余肿胀4例，切口裂开3例，术后再次腹膜炎1例，其中7例痊愈，3例自动离院(回访均证实死亡)，1例死亡。2 讨论2.1 病因及病理：胎儿在4个月时已有胎粪聚积于肠道，5个月时到达直肠，在胎儿期内如发生肠穿孔，胎粪即流入腹腔而引起胎粪性腹膜炎。引起肠穿孔的原因有以下两个：远端肠道机械性梗阻，如肠闭锁、肠套叠、肠扭转及胎粪性梗阻等;由于肠壁某处肌层发育不良，或血运障碍所致，穿孔部位多在回肠末端。胎粪引起无菌性化学性腹膜炎，腹腔有大量的体液渗出。这种渗液和胎粪一起填充于腹膜腔与肠管壁之间，最后渗出液形成纤维素，胎粪则形成钙化物，附着在腹膜与各脏器的表面。由于纤维素及钙化物质的愈着，使内脏广泛粘连，甚至将整个肠管包裹起来：形成较大的块状物。纤维素逐渐被吸收，或遗留纤维性粘连及索带，而钙化物质则无法吸收。临床上可根据钙化阴影来确诊，而且这类钙化物聚集之部位，在穿孔周围及肝胆区最多见。有时腹腔内虽有钙化块及肠粘连，但无临床症状。当胎儿娩出后，如穿孔己经愈合，胎粪性腹膜炎所遗留的广泛粘连，可以引起完全性或不完全性肠梗阻。这一类型(即肠梗阻型)较多见，多发生于出生后数月之内，个别病例则可迟至儿童时期才发生梗阻症状。若患儿出生时穿孔尚未愈合，则出生后吞咽的气体和食物，可由穿孔处流入腹腔，形成压力气腹，除严重影响呼吸循环外，可在原来无菌的胎粪性腹膜炎基础上，迅速继发细菌性腹膜炎。整个腹腔鼓胀呈球形，腹壁红肿、静脉怒张(称为自由气腹型)。若腹腔内已有广泛粘连，从穿孔处溢出的气体，被包裹局限于腹腔的某一部分，造成腹部不对称的膨隆，继发感染后形成局限性含气脓肿(称为局限性气腹型)，常伴有肠梗阻症状。2.2 临床症状：本病的症状可因病理类型不同而各有差异。2.2.1 腹膜炎型：患儿出生后即出现呕吐，腹部膨胀。自由气腹型，腹部可呈高度球形鼓胀，腹壁静脉怒张，菲薄的腹壁因继发感染而出现光亮、发红，甚至阴囊或阴唇亦有水肿现象，肠鸣音减低或消失，X线腹部立位平片显示膈肌抬高，膈下有游离气体及横贯腹腔的大液平面，肠腔内气体甚少，可见局限性钙化灶，严重者伴有呼吸困难、缺氧、发绀等症状。局限性气腹型，患儿一般情况较好，腹部有不对称的隆起，继发感染者，局部腹部可有红、肿、痛、热等炎性症状，腹部X线片显示包裹性液气腹，在含气脓腔内或其周围有钙化阴影。2.2.2 肠梗阻型：根据梗阻部位的高低和程度不同，可出现相应的肠梗阻症状，如有的小儿出生后即有症状，有的在一周后或更晚些时候，甚至23个月才出现呕吐现象。前者往往因全部肠管粘连，被纤维膜所包裹，故肠管积气甚少，肠鸣音较弱，一般无肠型可见;后者多为部分肠段粘连成团，或为纤维带压迫肠管，发生梗阻，故有典型的肠梗阻症状。X线腹部立位平片，除有一般肠梗阻征象外，尚有异常的积集在一起的小气泡阴影，大多数患者可有钙化灶，盆腔及结肠内无气体阴影。钡灌肠可见到萎瘪的结肠。2.3 治疗：一般依据临床症状及X线所显示的特征，诊断多无困难。适宜的外科手术治疗常能挽救患儿的生命。手术指征：穿孔型胎粪性腹膜炎，生后很快出现感染中毒症状，确诊后应迅速抢救，立即手术;梗阻性胎粪性腹膜炎患儿，当梗阻为完全性时，应立即施行手术治疗，对轻症不完全性肠梗阻病儿，可保守治疗612h，如梗阻症状不见好转，亦应手术治疗。2.3.1 术前准备：穿孔型胎粪性腹膜炎患儿，病情多很重危。术前应尽快调整全身情况，如静脉输入全血、血浆及平衡液，纠正脱水和酸中毒，给予胃肠减压，放置导尿管记录每小时尿量，给氧及抗菌素应用，常可提高手术的耐受性。2.3.2 手术方法：根据不同的病理类型而决定。2.3.2.1 腹膜炎型：应用局部浸润麻醉，取右侧经腹直肌切口。当切开增厚、充血、水肿的腹膜时，即有气体和大量的脓性腹水流出，用吸引器吸引后，再用温盐水纱布轻轻拭净。肠管常粘连成块，不易分辨，勉强分离极易出血。应先寻找穿孔的部位，一般在穿孔附近的肠壁上附有黄白色脓苔，且有气体和脓液溢出。轻轻地将该段肠管稍加分离后，用细丝线将穿孔作双层内翻缝合，然后在盆腔或脓腔的最低部位，放置引流，从下腹壁另作戳创拉出体外。如穿孔不易找到，不可勉强分离，以免造成肠管损伤和广泛渗血而发生休克。只须将腹腔内脓液吸引干净后，放置引流即可。并有肠闭锁而无法分离进行肠切除吻合术者，只能施行肠管捷径吻合术。2.3.2.2 局限性气腹型：手术以引流腹腔脓肿为主。除在脓腔内见到穿孔处而予以缝合外，一般不宜分离肠袢去寻找穿孔所在。患儿多可获得生存，预后较好。胎粪性腹膜炎，一般不宜行肠造口术，以免大量肠液丢失，影响水电解质平衡和营养。2.4 手术后处理及注意事项：术后继续胃肠减压，应用抗菌素，补充适量维生素。静脉输液、输血及血浆，必要时可用醋酸氢化可的松静脉滴注。加强基础护理，保暖及预防上呼吸道感染，都很重要。在尽力扶持周身状况的同时，对下述问题更应及时准确地处理，才能提高手术治愈率。2.4.1 腹腔残余脓肿：腹腔内残存的脓液，因引流物的堵塞或拔除过早，未能彻底引出，形成局限性脓肿。患儿术后34d出现体温上升，白细胞升高，伴有腹痛、腹泻或尿频等症状。较大的脓肿应切开引流。肠袢间的脓肿，处理困难，早期采用理疗、中药、抗菌药物，促使脓液吸收，无效者可再次剖腹，在直视下抽出脓液后，向脓腔内注入抗菌素，常可收到良好效果。盆腔脓肿经肛门切开直肠前壁排脓后，置入橡皮管引流，引流管可在7d左右拔除。2.4.2 切口裂开：在胎粪性腹膜炎病儿较常见。于术后23d体温逐渐上升，切口局部出现红肿、压痛，有波动感。拆除缝线12针，即有血性脓液流出，置入纱布条或橡皮条引流，并用胶布牵拉固定，定时换药，有时可愈合。一旦发生切口裂开，应在无菌下再次缝合，并于腹壁全层内置23根减张缝线，以防肠管脱出。2.4.3 粪瘘