血液透析中心静脉导管42499.ppt

血液净化 中心静脉导管建立与维护 历史 1960年 华盛顿大学的BeldingScribner和他的同事用聚四氟乙烯 Teflon 涂层的塑料管子发展了一种允许血液进出装置 应用于尿毒症病人生命支持治疗的重复血液透析 1961年Shaldon Chiandussi 和Higgs引进静脉临时透析导管 之后一直作为紧急透析的主要手段 QuintonW DillardD ScribnerBH Cannulationofbloodvesselsforprolongedhemodialysis TransAmSocArtifInternOrgans1960 6 104 113Shaldon S Chiandussi L Higgs B Hemodialysisbypercutaneouscatheterizationofthefemoralarteryandveinwithregionalheparinization Lancet19612 857 简介 中心静脉中心静脉导管血液透析导管 临时透析导管 长期透析导管 临时透析导管 1 适应症 2 禁忌症 3 穿刺部位选择 4 注意事项 保留时间 5 不推荐使用三腔管 临时透析导管适应症 1 急症血液净化治疗患者 2 治疗持续时间有限的住院患者 3 长期血管通路短期不能应用且需要血液透析的患者等 临时透析导管禁忌症 1 穿刺部位感染的患者 2 不能配合的患者 3 穿刺血管存在血栓的患者 4 有明显出血倾向等不适合行血液净化治疗的患者等 禁忌症 临时透析导管穿刺部位选择 1 右颈内静脉 2 左颈内静脉 3 股静脉 4 锁骨下静脉 不同穿刺部位并发症 CentralVenousCatheterizationAlanS Graham M D CarolineOzment M D KenTegtmeyer M D SusannaLai M P H andDanaA V Braner M D NEnglJMed2007 356 e21May24 2007 中心静脉狭窄 centralvenousstenosis CVS 发生率高达22 29 临时透析导管置管标准化流程 临时透析导管穿刺注意事项 1 不在拟行动静脉造瘘 或肾移植同侧置管 2 超声检查拟穿刺血管 了解血流 与并行动脉相对位置等情况 3 穿刺中注意无菌操作及防护 5 穿刺后规范换药 封管 专人管理 健康宣教 4 股静脉穿刺常规备皮 临时透析导管留置时间 1 股静脉导管一般不超过5天 2 无隧道透析导管不超过3周 MontagnacR BernardC GuillaumieJ etal Indwellingsiliconefemoralcatheters experienceofthreehaemodialysiscentres NephrolDialTransplant 1997 12 772 775 FanPY Acutevascularaccess newadvances AdvRenReplaceTher 1994 1 90 98 3 及早拔除 临时透析导管护理要点补充 1 股静脉置管须严格卧床 2 换药间隔 无菌纱布不超过2天 有渗血 辅料脱落 污染等随时更换 专用贴膜每周更换2次 局部皮肤感染每日换药2次 换药时消毒要彻底 3 不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏 4 不要常规使用抗感染药物封管预防CRBSI 长期透析导管 1 结构 2 设计 3 进展 长期透析导管结构 长期透析导管设计 以颈内静脉为例 颈内静脉周围解剖关系颈动脉鞘内 颈内静脉 颈内动脉 颈总动脉 迷走神经上段 颈内静脉位于颈内动脉的后外侧下段 位于颈总动脉前外侧后方 膈神经 甲状颈干 椎静脉 锁骨下动脉 胸导管 左侧 内侧 颈内动脉 颈总动脉口径男 12 8 0 4mm女 12 3 0 4mm 左侧无名静脉较右侧无名静脉长约4cm 所以左侧长期透析导管选用长度最少40cm 颈内静脉应用解剖 颈内静脉手术解剖图 甲状腺手术中为充分暴露手术视野 颈内静脉解剖变异图 左 右 中线 设计的目的 1 提高成功率 2 规避风险 3 改善预后 不好好设计的后果 以负责任的态度开始设计 Tips1 完善术前血管彩超等检查Tips2 术中仔细规划 导管尖端在第三肋间 Cuff在锁骨上方 弧度不可过于陡峭 确保术后不易移位等Tips3 左侧选择长度大于40cm导管 连带撕脱鞘的扩皮器不可完全进入血管 边扩皮变活动导丝 遇到阻力不可强入 可边退扩皮器变进撕脱鞘 需要经验 Tips4 置管结束用20ml注射器反复测试血流 嘱患者做咳嗽 扭头等动作 观察血流情况Tips5 结束后及早血液透析测试血流 常规胸片检查等 走向成功 长期透析导管置管标准化流程 长期透析导管置管操作过程 导管尖端位置不佳 长期透析导管日常维护 1 严格无菌操作 定期宣教 避免CRBSI 2 避免血液长时间存留管内 3 局部保护 5 4 避免消毒剂进入管腔 每次处理后确定导管夹闭 防治长期透析导管功能不良 诊断标准原因分析处理方法预防措施 诊断标准 连续三次透析血流不足300ml min连续三次透析血流不足200ml min通常发生在置管2周以上需要采取调整体位 动静脉端接头反接 尿激酶溶栓等措施 原因分析 导管内血栓形成25 9 纤维蛋白鞘形成位置变化Hb Hct过高高脂血症APTTCVP心力衰竭 慢性咳嗽等 98 处理措施 尿激酶应用调整位置拔管 换管自体动静脉内瘘人造血管