急性糜烂性出血性胃炎精品医学PPT课件.ppt

胃炎Gastrritis 概念 任何原因引起的胃黏膜炎症 常伴有上皮细胞损伤和细胞再生 严格来讲 胃粘膜病变包括上皮损伤 damage 黏膜炎症 inflammation 和上皮细胞再生 regeneration 如果只有上皮细胞损害和再生胃黏膜无炎症或很轻时称胃病 gastropathy 只是在习惯上都归入 胃炎 之中 是最常见的消化道疾病之一 分类 急性胃炎慢性胃炎 一 急性胃炎 多种原因引起的急性胃黏膜炎症临床表现为急性发作 表现为上腹部症状 内镜表现为黏膜充血 水肿 出血 糜烂 可伴有浅表溃疡 是属于一过性疾病 病理组织学特点是胃固有层见到以中性粒细胞为主的炎症细胞浸润 分为 急性幽门螺杆菌 Helicobacterpylori H pylori 感染引起的急性胃炎 由于一过性 患者不注意 极少数需要做胃镜检查 症状轻或无症状所以很难诊断 但是如不治疗发展成为慢性胃炎其他病原体感染及 或 其毒素 对胃黏膜损害引起的急性胃炎 当机体抵抗力下降时 可发生各种细菌 真菌 病毒所引起的急性感染性胃炎 进食被微生物及 其毒素 污染的不洁食物所引起的急性胃炎 以肠道炎症为主 急性糜烂性出血性胃炎 acuteerosive hemorrhagicgastritis 各种因素引起的以胃黏膜多发性糜烂为特征的急性胃黏膜病变 常伴有胃黏膜出血可伴有一过性浅表溃疡形成 由于胃黏膜炎症较轻或无炎症应称为急性糜烂性出血性胃病 acuteerosive hemorrhagicgastropathy 本病常见 需要积极治疗 病因和发病机制 药物 二 应激 三 乙醇药物 常见的有非甾体类抗炎药 non steridalanti inflanmmatorydrugNSAID 阿司匹林 吲哚美辛 抗肿瘤药物 口服氯化钾 铁剂 均可直接损伤胃黏膜上皮层 NSAID抑制环氧合酶 抑制胃黏膜产生 生理性前列腺素 削弱胃黏膜的屏障作用的功能抗肿瘤药物 如氟尿嘧啶 对快速分裂的细胞 胃黏膜细胞 有明显的细胞毒作用 应激 严重创伤 大手术 大面积烧伤 颅内病变 败血症 其他严重脏器病变 多功能衰竭均可引起胃黏膜糜烂 出血 严重者急性溃疡并大量出血 烧伤所致的溃疡叫curhing溃疡 中枢神经系统病变所致的叫cushing溃疡 机制 微循环障碍 黏膜缺血 缺氧 胃黏膜和碳酸氢盐分泌不足 局部前列腺素合成不足 上皮再生能力减弱胃黏膜屏障受损 乙醇 高浓度乙醇直接破坏胃黏膜屏障 由于乙醇具有亲酯和溶脂能力 胃腔内的H 反逆散而人胃黏膜 进一步加重胃黏膜的损害 导致胃黏膜糜烂和出血 十二指肠液 含各种胰酶 反流入胃 临床诊断 1 急性糜烂性胃炎 突然发生呕血和 或 黑粪的上消化道出血而就诊 站上消化道出血的10 25 是上消化道出血的常见病之一 2 用药史3 临床表现4 急性内镜检查可确诊 特点弥漫分布的多发性糜烂 出血灶和浅表性溃疡特征 应激时以胃体 胃底为主 NSAID或乙醇所致的以胃窦为主 治疗和预防 原发病和病因处理H2受体拮抗剂PPI黏膜保护剂 硫糖铝 可作为保护措施 服NSAID者预防性措施H2受体拮抗剂PPI米索前列醇上消化道出血者PPI H2受体拮抗剂静点按上消化道出血的治疗原则施行综合措施 二 慢性胃炎 由各种病因引起的胃黏膜慢性炎症 分类 病理组织改变在胃分布部位 结合可能病因分类 三大类 1 非萎缩性 浅表性non atrophic 不伴有胃黏膜萎缩性改变 胃黏膜层见以淋巴细胞为主的慢性炎症细胞浸润的慢性胃炎胃窦胃炎 HP引起的胃炎 以后逐渐发展扩展为全胃炎胃体胃炎 也是自身免疫引起的主要表现全胃炎2 萎缩性胃炎 1 多灶萎缩性胃炎 胃炎分布以胃窦为主 多由HP感染的慢性非萎缩性胃炎发展而来 2 自身免疫性胃炎 主要在胃体部多由免疫引起的胃体胃炎发展而来 3 特殊类型的胃炎 临床少见如 1 感染性胃炎 2 化学性胃炎 3 Menetrer病 4 其他 流行病学 自身免疫性胃炎北欧多见 HP引起的胃炎我国属高感染国家 人群中约40 70 左右 人是唯一的被确认的HP传染源 传播途径 人与人密切接触 口 口传染 粪 口传播是主要途径 在人群中HP感染率和慢性胃炎患病率是平行的 然而HP感染发展而来的慢性多灶萎缩性胃炎的患病率病不一定与人群的HP感染平行而往往与当地的胃癌患病率呈平行关系 病因和发病机制 幽门螺杆菌感染慢性活动性胃炎患者胃黏膜中可检出幽门螺杆菌幽门螺杆菌在胃内的分布与胃炎分布一致根除幽门螺杆菌可使胃黏膜炎症消退从志愿者和动物模型中可复制幽门螺杆菌感染引起的胃炎 饮食与环境因素饮食中的高盐 缺乏新鲜蔬菜 水果与胃黏膜萎缩 肠化生 胃癌密切相关 自身免疫胃体黏膜萎缩为主 含壁细胞多 患者血液中存在壁细胞抗体 PCA 恶性贫血者查到内因子抗体 IFA 伴有其他自身免疫性病如桥本甲状腺炎 白癜风等 其他因素十二指肠夜反流入胃 含胆汁和胰液 削弱胃黏膜屏障功能 酗酒 NSAID的服用 刺激性食物反复损伤胃黏膜上述因素与HP相互协同或各自损伤胃黏膜发生或加重胃黏膜炎症 病理 主要组织病理学特征 炎症 萎缩 肠化生 异型增生炎症表现 黏膜层以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润 HP引起的常见淋巴滤泡 慢性活动性胃炎时中性粒细胞浸润 多提示存在HP 萎缩表现 胃黏膜固有腺体 幽门腺或秘酸腺 数量减少甚至消失 有两种组织类型 1 非化生性萎缩 胃黏膜固有腺体被纤维组织或纤维肌性组织代替或炎症细胞浸润引起固有腺体数量减少 2 化生性萎缩 胃黏膜固有腺体被肠化或假幽门样肠化生所替代 肠化生 腺体胃肠腺样腺体所代替 和 粘液染色可将肠化生分成 小肠型和大肠型 完全型和不完全型 异型增生 癌前期病变 慢性胃炎进一步发展 胃上皮化生的肠上皮在再生过程中发生发育异常所形成 表现为腺体结构的紊乱 大多数胃炎可见 主要在粘液层和胃黏膜上皮表面及小凹间 不同胃炎的特征 引起的 弥漫性炎症 以胃窦为主 多灶萎缩性胃炎 萎缩和肠化生呈多灶性分布 多起始于胃角小湾侧 其次胃窦 胃体 灶性病变也逐渐融合 自身免疫性胃炎 萎缩和肠化生局限在胃体 慢性胃炎按 主要形态学变化 无 轻 中 重有异型增生 轻度重度 临床表现 引起的 多数无症状 有症状者表现为上腹部不适 上腹胀 早饱 嗳气 恶心等消化不良症状 自身免疫性胃炎 伴有贫血 也同时伴有维生素 缺乏的其他临床表现 实验室和其他检查 胃镜及活组织检查 在胃窦小弯 大弯 胃体小弯各取一块 最可靠 且可检测HP 区别CSG或CAG 排除早期胃癌CSG 黏膜充血 水肿 渗出多 黏膜光滑 红白相间 以红为主 有少量出血点 轻度糜烂CAG 黏膜苍白或灰白 红白相间 以白为主 弥漫性或灶性分布 黏膜变细而平坦 黏膜下血管透见 也可粗糙 呈颗粒状小结节 易发生糜烂和出血 HP检测 快速尿素酶试验 血清HP抗体测定 活检标本涂片 病理切片找Hp 细菌培养 13C或14C尿素呼气实验自身免疫性胃炎检查 胃液分析 胃酸 血清抗壁细胞抗体 PCA 内因子抗体 IFA 胃泌素 X线检查 胃X线气钡双重造影显示CAG黏膜皱襞相对平坦和减少 胃窦炎症时可见局部痉挛性收缩 皱襞增粗 迂曲等 CSG黏膜红斑 红斑呈片状 较密集地分布于胃窦四壁 CAG 轻度并黏膜糜烂 CAG 黏膜变薄 血管透见 CAG黏膜粗糙伴点状出血 胃窦部黏膜粗糙 局部以白相为主 伴散在出血 诊断标准 病史和体检 无特异性 不能作为确诊的依据1 评估胃炎对人体的影响程度 有无消化不良症状和严重程度2 找出可能的病因或诱因 药物 酒精或胃十二指肠反流X线检查 无多大价值 只能作为排他性诊断 胃镜检查及活检 是确诊的主要依据分类 内镜下慢性胃炎分为浅表性胃炎 又称非萎缩性胃炎 和萎缩性胃炎 如同时存在平坦糜烂 隆起糜烂或胆汁反流 则诊断为浅表性或萎缩性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流病变的分布和范围 胃窦 胃体和全胃诊断依据 浅表性胃炎 红斑 点 片状 条状 黏膜粗糙不平 出血点 斑 萎缩性胃炎 黏膜呈颗粒状 黏膜血管显露 色泽灰暗 皱襞细小活检取材 胃窦大弯 小弯及胃体小弯各1块诊断书写格式 除表明胃炎类型和分布范围外 对病因也应尽可能加以描述 例如 浅表性胃炎伴糜烂 胃窦为主 HP阳性 治疗 一 消除或削弱攻击因子1 根除HP 成功根除HP可使胃黏膜慢性活动性炎症得到明显改善 但对改善消化不良症状的作用有限指征 有明显异常的慢性胃炎患者有胃癌家族史者伴糜烂性十二指肠炎者消化不良症状经常规治疗疗效差者治疗方案 常用的有铋剂加两种抗生素或质子泵抑制剂加两种抗生素组成的三联疗法 附 推荐的根除HP治疗方案 一 铋剂 两种抗生素1 铋剂标准剂量 阿莫西林500mg 甲硝唑400mg BID 2周2 铋剂标准剂量 四环素500mg 甲硝唑400mg BID 2周3 铋剂标准剂量 克拉霉素250mg 甲硝唑400mg BID 1周 二 质子泵抑制剂 PPI 两种抗生素1 PPI标准剂量 克拉霉素500mg 阿莫西林1g BID 1周2 PPI标准剂量 阿莫西林1g 甲硝唑400mg BID 1周3 PPI标准剂量 克拉霉素250mg 甲硝唑400mg BID 1周三 其他方案1 雷尼替丁枸橼酸铋 RBC 400mg替代推荐方案二中的PPI2 H2受体阻断剂 H2RA 或PPI 推荐方案一 组成四联疗法 2 抑酸或抗酸治疗 适用于胃黏膜糜烂或以烧心 反酸 上腹饥饿痛等症状为主者 可根据病情或症状的严重程度 选用抗酸剂 H2受体阻断剂或质子泵抑制剂3 针对胆汁反流或服用 NSAID 等情况作相应治疗和处理二 增强胃黏膜防御能力适用于胃黏膜糜烂 出血或症状明显者药物包括兼有杀菌