急性心肌梗死PCI与溶栓医学PPT课件.ppt

第二次学术活动议程 2004指南浅析 急诊医生如何做 急性心肌梗死再灌注 AMI治疗经历的三个阶段 CCU的建立 70年代 溶栓 80年代 经皮冠状动脉介入术 PCI 90年代 冠状动脉再灌注手段包括那些 静脉溶栓经皮冠状动脉介入术 PCI 冠状动脉旁路术 CABG 由于介入治疗的发展 需要急诊CABG的病例越来越少 急性冠脉综合征ACS ST段抬高型AMI 红色血栓溶栓 PCI非ST段抬高型AMI 白色血栓抗栓 不溶栓 AHA ACC指南修订 1999年美国ACC AHA修订的AMI指南中建议 直接PCI作为溶栓治疗的替代 用于AMI的治疗2004年指南重新修订 将直接PCI作为治疗AMI的IA类推荐 并AMI合并心源性休克或心力衰竭列为IA类适应证 ST段抬高型急性心肌梗死 介入 PCI 治疗还是溶栓治疗 值得关注的几个问题 20年来 究竟有多少患者能够支付PCI的高额费用 又有多少家医院能够实施急诊PCI 是否所有的AMI患者都适合接受创伤性介入治疗 如何将最适当的再灌流技术用于真正需要的患者 急诊科医生在危急情况下怎样作出合理的选择 溶栓治疗过时了吗 溶栓治疗 静脉溶栓冠脉内溶栓 后者由于PCI的发展已渐被汰 静脉溶栓优点 技术要求不高 简单易行 应用方便迅速 费用相对低对保护左室功能 降低病死率有明显疗效故已成为AMI早期再灌流治疗的标准策略溶栓治疗目前依然是急性心梗应用最广泛的治疗方法 溶栓治疗的不足 无论使用何种溶栓药物 静脉溶栓的再通率约为60 70 其中仅50 的患者溶栓后冠脉血流达到TIMI3级溶栓后心肌缺血复发率或冠状动脉再闭塞率为15 20 约有1 2 的患者出现出血并发症部分患者因各种禁忌证而不能接受溶栓治疗 经皮冠状动脉介入术 PCI 优点 1 在AMI早期治疗中 PCI与药物溶栓相比显示出明显的疗效优势 PCI保证了90 以上患者的冠脉血流得到稳定的再通 且85 以上血流恢复至TIMI3级 经皮冠状动脉介入术 PCI 优点 2 梗死相关血管再闭塞以及复发缺血 再梗死 死亡 颅内出血等重大临床事件均显著减少这些结果使直接PCI在许多大中型医院成为STEMI治疗的首选措施 PCI治疗挽救了更多的心肌 经皮冠状动脉介入术 PCI 优点 与溶栓治疗相比 高危患者获益更大 高危患者 占40 心源性休克 心力衰竭 前壁心肌梗死 高龄 75岁 患者就诊迟 糖尿病 既往有心肌梗死史 既往有CABG术史的患者 经皮冠状动脉介入术 PCI 的不足 PTCA后再闭塞率是15 植入支架后再闭塞率是5 急诊科医生如何为AMI患者提供最佳的再灌注治疗 AMI绿色通道的概念 时间就是心肌 时间就是生命 急诊医生要明确树立 时间就是心肌 的观点尽量缩短耗费的时间 1 缩短患者从发病到呼救急诊的时间 2 缩短转运时间 3 患者到达急诊科后尽早予再灌流治疗 比如缩短就诊至球囊 door to balloon 时间 急诊医生要对患者下列情况进行准确评估 及时选择最理想的再灌流方式 症状出现时间 病情危险程度 溶栓的风险 和转运到PCI导管室的时间 对于ST段抬高型急性心梗 医务人员都要认识到 需要用处理创伤病人的方式来迅速分检病人 实施各种治疗措施 就诊 溶栓的时间为30分钟内就诊 PCI door to balloon 的时间为90分钟内这个时间应视为可接受的最长时间 尽量缩短时间 开始越早 预后越好 急诊PCI条件的机构对于接诊的AMI患者该如何决策 是留住患者就地溶栓 还是立即转院PCI 早期试别ST段抬高型急性心梗 病史 症状 12导联 必要时18导联 心电图检查 高度怀疑而无禁忌证的患者应予200 300mg阿司匹林咀嚼片 ST段抬高型急性心梗院前溶栓 转运 开始越早 预后越好具备条件 专业人员 心电图 监护和除颤设备 能与医院随时联系运送时间超过60min时 实施院前溶栓高危患者和有溶栓禁忌的患者 则应直接送至可行PCI或CABG的中心行血运重建 病人到达急诊室如何选择 介入 PCI 治疗还是溶栓治疗开始越早 预后越好 具备以下条件时 首选PCI 1 PCI有熟练技术 心外科支持 且介入所需的时间比溶栓时间相比 1h2 高危患者 心源性休克或Killip分级3级以上 心源性休克等高危患者时间限制可以放宽一些 心梗36h 心源性休克18h内仍应争取行PCI 下列情况首选溶栓 如果患者起病时间小于3h没有高危情况 没有再灌注禁忌证时 既可以马上PCI 也可以溶栓治疗 首选溶栓 如行介人治疗时间耽搁较长 缺乏熟练PCI操作人员 导管室不能使用 血管入路困难等 循证医学 数个临床试验的亚组分析显示 发病 3h接受治疗 溶栓组死亡率明显高于直接PCI组 而在3h这一时间窗以内 两种策略效果相似 急性心肌梗死的直接PCI挽救心肌和挽救生命的价值和获益程度强烈依赖于有效干预距发病的时间到达医院至球囊开始扩张时间超过90min时 介入治疗无明显优势 延误时间 不能及早进行介入治疗 心肌会发生不可逆转的坏死 这时即使使用最好的支架开通血管 也仅犹如是使用先进的灌溉设备去浇灌不长庄稼的不毛之地 几乎没有意义 治疗时间越晚 挽救心肌和生命的程度越小介入治疗优于早期溶栓治疗仅见于40 的高危患者 循证医学 补救PCI 补救PCI指的是以静脉溶栓为主要再灌注手段 PCI为后备 静脉溶栓失败后 通过PCI实现更完全 持久的血管开通 对于溶栓治疗失败患者 补救性PCI的疗效优于保守治疗 按照经验 对于溶栓失败的患者 如果还在PCI时间窗内 即使需要转院 也推荐尽早实施 补救PCI 易化PCI 在院前或救护车上先给患者静脉溶栓剂 或只给糖蛋白 b a拮抗剂 再行PCI 易化PCI不同于补救PCI 前者是以PCI为目的的治疗手段 后者是利用术前准备的时间先行药物治疗 结果开通或部分开通梗死相关血管 保护微循环 改善心肌存活 保护左心室功能 减少心源性休克等并发症 并且为PCI争取了时间 提高了手术成功率 总结 发病3h内 如果没有禁忌证 选择急诊PCI还是静脉溶栓 取决于哪种手段更方便 快捷 就地溶栓是不错的选择 高危患者应争取行PCI就诊 溶栓的时间为30分钟内就诊 PCI door to balloon 的时间为90分钟内 总结 1