梅毒规范化诊断及疫情管理.ppt

梅毒规范化诊断及疫情管理 医务部 韦毅勤2018 11 15 最新 梅毒诊断 WS273 2018 由国家卫生计生委于2018年3月6日颁布2018年8月1日实施 2007年颁布的 梅毒诊断标准 WS273 2007 同时废止 01 03 04 02 疫情报告管理 临床应用 梅毒诊断及疫情报告存在的问题 梅毒规范化诊断 目录 01梅毒规范化诊断 一期二期早期隐形 三期晚期隐形 梅毒的分期 2年为界 后天梅毒 胎传梅毒 早期 晚期 神经性梅毒 新旧 梅毒诊断 区别 01 02 03 04 05 修改了胎传梅毒的诊断要求 修改了一期梅毒 二期梅毒 三期梅毒 隐性梅毒的疑似病例诊断要求 增加了梅毒实验室检测项目 增加了梅毒血清固定的定义 修改了隐性梅毒流行病学史和临床表现的描述 新版 梅毒诊断 主要技术变化 1 增加了梅毒血清固定的定义梅毒患者经过规范的抗梅毒治疗和一定时间的随访 一期梅毒随访1年 二期梅毒随访2年 晚期梅毒随访3年 TRUST维持在一定滴度 一般在1 8或以下 但超过1 8也不少见 排除再感染 神经梅毒 心血管梅毒和生物学假阳性等 即为梅毒血清固定 新版 梅毒诊断 主要技术变化 2 增加了检测方法 梅毒螺旋体镀银染色检查梅毒螺旋体核酸扩增试验 PCR 梅毒螺旋体快速检测试验梅毒螺旋体化学发光免疫试验 TP 梅毒螺旋体IgM抗体检测 滴度 梅毒血清学试验 检验方法 书写规范 我院目前开展的检查项目 TRUST 4个滴度 血检4项 3 修改了隐性梅毒流行病学史和临床表现的描述 既往无明确的梅毒诊断或治疗史 无任何梅毒性的临床表现 TRUST 不再强调滴度 4 修改了一期梅毒 二期梅毒 三期梅毒 隐性梅毒的疑似病例诊断要求 5 修改了胎传梅毒的诊断要求 02 二期梅毒诊断标准 01 一期梅毒诊断标准 03 三期梅毒诊断标准 04 隐形梅毒诊断标准 05 胎传梅毒诊断标准 06 新旧 梅毒诊断 区别 梅毒诊断标准 流行病学史 StepsFlowObjects StepsFlowObjects 临床表现 实验室检查 A B C 流行病学史 流行病学史 胎传梅毒 生母为未经有效治疗的梅毒患者 实验室检查 检查方法 分期 非梅毒螺旋体血清学实验 TRUST 梅毒螺旋体血清学实验 TPPA 脑脊液检查 组织病理 暗视野显微镜检查镀银染色检查核酸扩增实验 如感染不足6周 该试验可为阴性 如感染不足4周 该试验可为阴性 白细胞计数 10 x106 L 蛋白量 500mg L VDRL 或RPR TRUST 或FTA ABS 或TPPA TPHA 阳性 胎传梅毒 临床表现 一期梅毒 临床表现 硬下疳 高危行为2 4周后 潜伏期 2 4周 发生部位 多见于外生殖器部位 2 发生在生殖器以外部 口腔 唇等 女性多见于大小阴唇 阴唇系带 会阴及宫颈 硬下疳特点 1 常为单发 也可多发 2 初为粟粒大小丘疹 后发展成1 2cm圆形或椭圆形浅在性溃疡 3 界限清楚 边缘略隆起 4 溃疡面较平坦 清洁 5 触诊浸润明显 呈软骨样硬度 6 无明显疼痛或轻度疼痛 腹股沟或患部近卫淋巴结肿大 可为单侧或双侧 质中无痛相互孤立而不粘连不化脓破溃其表面皮肤无红 肿 热 二期梅毒 临床表现 可有一期梅毒史 常在硬下疳发生后4 6周出现 病期在2年以内 皮肤粘膜损害 皮损呈多形性 可模拟各种皮肤病损害 斑疹 斑丘疹 丘疹 鳞屑性皮损 毛囊疹及脓疱疹等 分布于躯干和四肢等部位 常泛发对称 特征性损害 掌跖部暗红色斑及脱屑性斑丘疹 外阴及肛周的湿润丘疹或扁平湿疣 皮肤粘膜损害 皮疹一般无瘙痒感 有口腔粘膜斑虫蚀样脱发皮损可自行消退 但可以复发 全身浅表淋巴结可肿大可出现梅毒性骨关节 眼 内脏及神经系统损害 三期梅毒 临床表现晚期良性梅毒 皮肤粘膜损害头面部及四肢伸侧的结节性梅毒疹大关节附近的近关节结节皮肤 口腔 舌咽的树胶肿 骨梅毒 其他内脏梅毒等 心血管梅毒单纯性主动脉炎 主动脉瓣闭锁不全 主动脉瘤等 眼梅毒虹膜睫状体炎视网膜炎间质性角膜炎失明 神经性梅毒 无症状神经梅毒 脑脊液有异常变化 无神经症状与体征 脑膜血管梅毒 脑膜 发热 头痛 恶心 呕吐 颈项强直 视乳头水肿 脑血管 闭塞性脑血管综合征的表现 如偏瘫 截瘫 失语 癫痫样发作 脊髓 脑膜与血管 感觉异常 四肢肌肉萎缩 感觉丧失 脑实质梅毒 神经元及轴索变化 麻痹性痴呆 脊髓痨 视神经萎缩 临床表现 无临床症状与体征 可能是病人虽未经治疗 但感染轻 或抵抗力强 或治疗剂量不足引起 病期在2年以内 为早期隐性梅毒 病期在2年以上 为晚期隐性梅毒 隐形梅毒 胎传梅毒未经治疗 无临床症状 梅毒血清学试验阳性 脑脊液检查正常 小于2岁者为早期隐性胎传梅毒 大于2岁者为晚期隐性胎传梅毒 隐性胎传梅毒 01 在过去2年内 02 有明确的高危性行为史 03 有符合一期或二期梅毒的临床表现 但当时未得到诊疗 性伴有明确的梅毒感染史 早期隐性梅毒 01 病期在2年以上 有早期隐形梅毒的病史 晚期隐性梅毒 02 无法判断病期者视为晚期隐性梅毒 03 隐性梅毒 04 诊断要慎重 因为神经梅毒可以无症状或症状很轻 01 02 心血管梅毒单靠物理检查很难发现 具有传染性 20 可一次或多次发生 如不治疗 部分病人可发生晚期损害 1 2 非梅毒螺旋体滴度高低不是诊断必要条件 3 有条件时进行CSF检查以排除神经梅毒 隐性梅毒诊断注意事项 既往无梅毒诊断治疗史 与血清固定鉴别 所有未经有效治疗的患梅毒母亲所生的婴儿 或所发生的死胎 死产 流产病例 证据尚不足以确诊胎传梅毒者 孕期未接受全程 足量的青霉素治疗 接受非青霉素方案治疗 在分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗 未经有效治疗 疑似病例 A E B C 出生时可确定 梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性 婴儿随访到18个月时TPPA仍阳性 婴儿出生时非梅毒螺旋体试验阴性或未达母亲的4倍 但在随访时发现由阴转阳 或滴度上升 可有临床症状 且梅毒螺旋体试验阳性 在婴儿皮损中查到TP 暗视野微暗视野显微镜 镀银染色 核酸检测 婴儿非梅毒螺旋体试验滴度 母亲的4倍 且梅毒螺旋体试验阳性 确诊病例 D 随时可确定 01 02 03 胎儿在母体内通过血源途径感染所致 不发生硬下疳 常有较严重的内脏损害 胎传梅毒 先天梅毒 2岁为早期胎传梅毒 2岁为晚期胎传梅毒 早期胎传梅毒 一般在2岁以内发病 类似于获得性二期梅毒 发育不良 可有全身淋巴结肿大 肝脾肿大 贫血 梅毒性鼻炎及喉炎 皮损 红斑 丘疹 扁平湿疣 水疱 大疱 骨髓炎 骨软骨炎及骨膜炎 胎传梅毒 晚期胎传梅毒 2岁以后发病 类似于获得性三期梅毒 标记性损害 前额圆 凸佩刀胫 郝秦生齿 马鞍鼻 口腔周围放射性皲裂瘢痕 胸锁骨关节骨质肥厚 炎症性损害 间质性角膜炎神经性耳聋鼻或腭树胶肿克勒顿关节胫骨骨膜炎 02疫情报告管理 性病报告要求 StepsFlowObjects 病例核查要求 A B 性病报告要求 纳入标准 必须同时符合两个条件符合国家诊断标准是首诊病例 本次病程在本门诊就诊前没有被诊断过 报告要求 排除标准 不符合诊断标准 诊断未得到明确 在本次发病或病程内 已诊断过 已治愈的病例 复诊 复发 随访复查 年度内 跨年度 01 02 传染病报告卡性病附卡 中华人民共和国传染病报告卡 报卡填写要求 备注栏填写要求 病例核查要求 03梅毒诊断及疫情报告存在的问题 诊断问题 01 02 03 04 05 06 漏诊 诊断病名不规范 分期分型错误 没有分期分型诊断 错误诊断 过度诊断 把未达到诊断标准的诊断为梅毒 申请 TP1 1280 未查RPR 错误诊断 9 27 2018 没有分期分型 诊断病名不规范 会诊意见必须达到以下目的 1 明确诊断 根据病史 查体及实验室检查结果等进行综合判断 2 明确报病与否 3 明确治疗方案 4 明确随访时间 5 明确干预措施 9 27 2018 报病问题 单凭实验室检查结果报病 没有诊断而报病 不做实验室检验 单凭临床症状即报告病例 过度报告 复诊 随访病例重复报告 跨年度病例重复报告 病人多处就医 多次报告 重复报告 认为自己无性病诊疗及疫情报告资质 因而发现梅毒病例后既不报告疫情也不转诊转介 造成部份梅毒疫情漏报 符合病例报告要求的没有报病 漏报 原因分析 不规范进行性病实验室检测 不掌握报告要求 诊断标准要求掌握不足 把握不准 疫情监管不足 不按要求采集性病病史 不熟悉性病临床特征 04临床应用 有症状才能诊断一 二 三期梅毒 1 无症状不一定都是隐性梅毒 2 出生时不能明确诊断的需要随访 3 梅毒感染孕产妇所生儿童的处理问题 4 既往有梅毒诊疗史需在诊断病名后注明复诊 5 利用报病卡备注栏提高报卡质量 6 只要血清学检测双阳 没有临床症状的都可以诊断为隐性梅毒和报病吗 既往无梅毒诊疗史 有流行病学史 报病 隐性梅毒 在治 随访患者 有梅毒诊疗史 不需报病 梅毒 复诊 有梅毒诊疗史 TRUST长期维持在低滴度 不需报病 血清固定 2 无症状不一定就能诊断隐性梅毒 3 出生时可以明确诊断 梅毒母亲所生新生儿 确诊胎传梅毒 查梅毒螺旋体 暗视野显微镜 镀银染色 PCR检测 TPPA TRUST 滴度 母亲4倍 IgM 随访期间可以明确诊断 梅毒母亲所生新生儿 确诊胎传梅毒 TPPA TRUST滴度 或滴度 母亲4倍 TPPA TRUST 转 或滴度升高 TPPA TRUST TPPA 持续18个月阳性TRUST 4 梅毒感染孕产妇所生的