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北京市精神卫生保健所郭红利 神经症 第一节 概述神经症 Neurosis 旧称神经官能症或精神神经症 Psychoneurosis 是一组主要表现为焦虑 抑郁 恐惧 强迫 疑病症状 或神经衰弱症状的精神障碍 这一名称不是指某种一特定的疾病单元 而是包括病因 发病机理和临床表现不大一致的大脑功能失调的一组精神障碍 共同特征如下 1 有一定人格基础 起病常受心理社会 环境 因素影响 2 症状没有可证实的器质性病变作基础 与病人的现实处境不相称 但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力 3 自知力完整或基本完整 4 病程多迁延 5 人格大体保持完整 社会现实检验能力未受损害 各种神经症症状或其组合可见于感染 中毒 内脏 内分泌或代谢和脑器质性疾病 称神经症样综合征 CCMD 规定了诊断神经症的标准 症状标准 至少有下列1项 恐惧 强迫症状 惊恐发作 焦虑 躯体形式症状 躯体化症状 疑病症状 神经衰弱症状 严重标准 社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦 促使其主动求医 病程标准 符合症状标准至少已3个月 惊恐障碍另有规定 排除标准 除外其它疾病伴发的神经症样症状 CCMD R将神经症分为 恐惧症 焦虑症 强迫症 抑郁性神经症 癔症 疑病症 神经衰弱 其它神经症 CCMD 恐惧症 恐怖症 焦虑症 强迫症 躯体形式障碍 神经衰弱 ICD 10分为 恐惧症 焦虑症 强迫性障碍 严重应激反应 分离 转换 性障碍 躯体形式障碍 其它神经症性障碍 DSM 没有神经症分类 流行病学情况 从上述分类看出 不仅神经症的概念处于演变之中 而且各种神经症的类型也在变动 由于对神经症概念的解释不一致 各地神经症流行学调查结果差异较大 我国 1982 12个地区患病率为22 21 女性为39 93 男性4 71 1991年北京16个区县调查35 18 男性10 96 女性57 30 国内1982 向孟泽 调查报道 占各种患者的9 5 苏复 赵根源等人 1986 报道 占心理咨询门诊的58 6 和59 2 国外 在综合医院门诊约有30 40 可诊为神经症 瑞典Hagnell 1966 报道终生患病率为13 1 神经症作为一大类疾病 存在着复杂的病因学和发病机理 很难用单一的理论模式给予描述 不同类型的神经症不仅临床表现不同 其致病因素和发病机理 以及病程 预后和治疗方式也不一致 各种神经症之间的差异远远超过它们的共同之点 其异质性是显而易见的 因此 在疾病分类学 临床实践和科学研究中 神经症这一概念模糊的名词已经缺乏重要意义 但为了叙述简单明了和便于归纳 在教科书中和一般场合有时还使用这一术语 第二节 焦虑症一 概述 焦虑症 anxietystate 又称焦虑性神经症 anxietyneurosis 是一种以焦虑情绪为主的神经症 主要分为广泛性焦虑和惊恐障碍两种 焦虑症的症状是原发的 凡继发于躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征 其他精神病理状态伴发的焦虑 不应诊断为焦虑症 CCMD R将焦虑症定义为 是以发作性或持续性的焦虑 紧张 恐惧不安为主要特征的神经症性障碍 常伴有植物神经症状和运动性紧张 患者的焦虑情绪并非实际威胁或危险所引起 或其紧张不安与恐慌程度与现实处境很不相称 1894年弗洛伊德把焦虑性神经症作为一种特殊的综合病征从神经衰弱分离出来 包括广泛性焦虑和急性焦虑发作 1980年Klein认为这两类症状不仅临床表现不同 对药物治疗的反应也不同 因而将二者区分为焦虑症的两种临床类型 分别称之为广泛性焦虑障碍和惊恐障碍 Panicdisorder 1982年我国12地区调查 在15 59岁人口中 患病率为1 48 占全部神经症病例的6 7 居第四位女性多于男性 在国外本病很常见 一般居民的患病率为2 4 7 精神科患者中 本病占6 27 1991年北京流调患病率8 62 占神经症的24 5 二 病因和发病机理 这是近年来研究最活跃的领域之一 归纳起来有以下几方面 1 遗传根据遗传学研究 很多国内外学者认为焦虑倾向作为一种人格特点至少有一部分是由遗传决定的 最具焦虑倾向的人在不良社会环境影响或应激状态下 较易产生病理性焦虑 尽管引起焦虑的直接原因是社会或环境因素 但其潜在的原因是遗传 如家系调查发现 焦虑症在患者的亲属中约为15 而一般居民为3 单卵双生子的同病率为41 双卵双生子的同病率为4 生活在不同环境中的单卵双生子的同病率也较高 所以认为本病可能与遗传因素有一定关系 2 生化对焦虑症进行的研究有神经介质如去甲肾正腺素和肾正腺素分泌增加 对焦虑的发生具有重要影响 此外 如苯二氮卓类受体功能受阻等引起急性焦虑症状发生 因为惊恐发作时 患者出现出现的心悸 颤抖 多汗等症状都是 肾腺素能受体大量兴奋的征象 心得安有减轻恐惧发作和焦虑的作用 3 器质性因素 有人观察到 该病与脑干特别是蓝斑部位和边缘系统的杏仁核及下丘脑的功能损害有关 蓝斑含有整个中枢神经系统50 的去甲肾腺素能神经元 有神经投射到海马 杏仁核 边缘叶和额叶皮层 动物实验发现 电刺激蓝斑 可引起明显的恐惧和焦虑反应 同时有蓝斑神经冲动发放增加和中枢性去甲肾腺素更新加速 4 个性特点 具有敏感 怯懦 易紧张 过分自责 适应环境差的个性特点 常在精神因素作用下引起发病 5 心理因素 精神分析理论认为 神经症焦虑是对没有认识到的危险的一种反应 这种危险由于神经症防御机制未能为患者辨认出来 有时这种危险只是象征性的 神经症性焦虑可能为过去童年 少年或成年期未解决的冲突重新显现而激发 Klein 1948 则认为焦虑源于死亡本能 是对敌视和攻击的一种反应 一 临床表现 主要有两种形式 广泛性焦虑和惊恐障碍 广泛性焦虑症 指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆及紧张不安为主的焦虑症 并有显著的植物神经症状 肌肉紧张及运动性不安 病人难以忍受又无法摆脱而感到痛苦 1 焦虑和烦恼 表现为对未来可能发生的 难以预测的某种危险或不幸事件的经常担心 如果患者不能明确意识到他担心的对象和内容 而只是一种提心掉胆 惶恐不安的强烈内心体验着 称为自由浮动性焦虑 free floatinganxiety 与现实很不相称者 称为担心的期待 apprehensiveexpectation 是广泛性焦虑的核心症状 这类患者常有恐惧的预感 终日心烦意乱 坐卧不宁 忧心忡忡 好象不幸即将降临在自己或亲人的头上 注意力难以集中 对其日常生活中的事物失去兴趣 以致学习和工作受到严重影响 成年患者多为自己的工作 家庭 经济 疾病而过度焦虑 青少年患者多表现对学校操行方面的不安 2运动性不安 表现为搓手顿足 来回走动 紧张不安 不能静坐 可见眼脸 面肌或手指震颤 或患者自感战栗 3警觉性增高 易发脾气 过分关注周围环境或自身健康而不能放松下来 表情紧张 唉声叹气 注意力难以集中 记忆力下降 4植物神经功能亢进 感到眩晕 呼吸急促 胸部发紧 心悸 心律不齐 口干舌燥 出汗 胃部不适 阵发性发冷发热 便频 喉头有阻塞感 惊恐发作 或惊恐障碍 panicdisorder 以反复出现强烈的惊恐发作 panicattack 伴濒死感或失控感 以及严重的植物神经症状 如心慌 呼吸困难 四肢发抖 大汗淋漓等 为特点 CCMD 是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症 这种发作并不局限于任何特定的情境 具有不可预测性 惊恐发作作为继发症状 可见于多种不同的精神障碍 并应与某些躯体疾病鉴别 临床表现如下 惊恐发作典型的表现是 患者正在进行日常活动 如看书 进餐 散步 开会或操持家务时 突然出现强烈的恐惧感 好象即将死去 或即将失去理智 称为濒死感 有的出现过度换气 hyperventilation 头晕 非真实感 多汗 面部潮红或苍白 步态不稳 震颤 手脚麻木 胃肠道不适等植物神经症状 以及运动性不安 这种发作 历时很短 一般5 20分钟 很少超过一小时 即可自行缓解 或以哈欠 排尿 入睡结束发作 发作之后患者自觉一切如常 但不久又可突然再发 四 诊断及鉴别诊断 根据临床表现特征 典型的病例诊断并不困难 首先要符合神经症诊断标准 广泛性焦虑 症状标准 广泛性焦虑应以持续的原发性焦虑症状为主 并符合下列2项 经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆 伴自主神经症状或运动性不安 严重标准 社会功能受损 病人因难以忍受又无法解脱 而感到痛苦 病程标准 符合症状标准至少已6个月 惊恐发作 症状标准 惊恐发作需符合以下4项 发作无明显诱因 无相关的特定情境 发作不可预测 发作间歇期 除害怕再发作外 无明显症状 发作时表现强烈的恐惧 焦虑及明显的自主神经症状 并常有人格解体 现实解体 濒死恐惧或失控感等痛苦体验 发作突然开始 迅速达到高峰 发作时意识清晰 事后能回忆 严重标准 病人因难以忍受又无法摆脱而感到痛苦 病程标准 在1个月内至少有3次惊恐发作 或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月 需要鉴别的疾病 有精神分裂症 抑郁症等 躯体疾病 高血压病 急性心肌梗塞 冠心病 甲亢 脑A硬化等均可伴发焦虑不安 易激动或焦虑 惊恐发作 因此临床一定要注意与这些疾病鉴别 要根据特殊的症状 体征特殊检查的发现可助鉴别 一 治疗 心理治疗 心理治疗目的是调动患者的主观能动性 正确地认识疾病的性质是属于功能性的 可以治愈的 合理的安排好劳动作息时间 药物治疗 抗焦虑药 抗抑郁药 肾上腺素受体阻滞剂 心得安对焦虑有一定的效果 第三节 强迫症一 概述 强迫症 obsession 即是强迫性神经症 obsessive compulsiveneurosis 是指一种以强迫症状为主要特征的神经症 特点是 1 病人是有意识的自我强迫和反强迫并存 二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦 2 病人体验到观念或冲动系来源于自我 但违反自己意愿 虽极力抵抗却无法控制 3 病人也意识到强迫症状的异常性 既不是患者所期望的和所能接受的 但无法摆脱和自我控制 4 病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻 但社会功能受损 5 不管强迫思维或动作是多么生动和多么令人信服 但患者对症状有自知力 即认为它们是侵入性的 不合理的 甚至是不正常的 病态的 至少希望消除它们 全国12个地区流调 患病率为1 30 占神经症的1 3 发病年龄多见为16 30岁之间 性别之间无显著差异 以脑力劳动者为多 二 病因 社会和心理因素 强烈的精神因素可作为诱因 如工作紧张 遭受突然的打击等 个性特点 胆小怕事 办事过分细致 古板 力求一丝不苟 十全十美 优柔寡断等 有这种性格特点基础的人在遭受到较强的精神刺激后容易促发强迫症 新精神动力学派认为 对儿童发展的过度要求和控制是导致强迫症状产生的关键因素 行为主义学派认为 强迫症状的形成是构成焦虑反应的经典条件反射和强迫动作或行为的操作条件化的结果 生化因素 氯丙咪嗪等抗抑郁药是具有抑制五羟色胺再摄取的药物 对强迫症有良好效果 为此提示5 HT系统功能增强可能与强迫症发病有关 强迫症状的减轻常有血小板5 HT含量和脑脊液5 羟吲哚醋酸 5 HIAA 含量下降 器质性因素 一些研究提示强迫症的发病可能与选择性基底功能失调有关 如在基底节部位5 HT受体和5 HT的含量较高 用具有抑制5 HT重摄取的药物治疗本症有效 切除额叶与纹状体的联系纤维治疗强迫症有效等都支持本症可能发病的器质性基础 三 临床表现 强迫症的基本症状是强迫观念和强迫行为 包括强迫思维 强迫意向 强迫回忆 强迫动作等 可以一种为主 或几种兼而有之 一 强迫观念是指反复进入患者意识领域的思想 表象 情绪或意向 这些思想 表象 情绪或意向对患者来说 是没有现实意义的 不需要的或多余的 患者意识到这些都是他自己的心理活动 很想摆脱 但又无能为力 因而感到十分苦恼 1 强迫思维 obsessionalthought 强迫怀疑 doubt 患者对自己言行的正确性反复产生怀疑 明知毫无必要 但又不能摆脱 强迫性穷思竭虑 ruminations 患者对日常生活中的一些事情或自然现象 寻根问底 反复思索 明知缺乏现实意义 没有必要 但又不能自我控制 强迫回忆 reminisences 患者经历过的事件 不由自主地在意识中反复呈现 无法摆脱 感到苦恼 有时这种回忆可达表象程度 强迫性对立思维 强迫联想contradictoryideas 患者脑子里出现一个观念或看到一句话 便不由自主地联想起另一个观念或语句 联想的观念或语句与原来相反 2 强迫情绪 表现为对某些事物的担心或厌恶 明知不必要或不合理 自己却无法摆脱 如担心说错话 担心受污染 若看到棺材 出丧 某个人 立即产生厌恶心理 3 强迫意向 intentions 患者反复体验到 想要做某种违背自己意愿的动作或行为的强烈内心冲动 明知这样做是荒谬的 不可能的 努力控制自己不去做 但却无法摆脱这种内心冲动 如要从高出跳下去 要把孩子扔到河里等 二 强迫行为 往往是作为减轻强迫观念引起的焦虑 患者不由自主地采取的顺应行为 1 强迫检查 常对做过的事情反复检查 2 强迫询问 患者常常不相信自己 为了消除疑虑或穷思竭虑给患者带来的焦虑 常反复要求他人不厌其烦地给予解释或保证 3 强迫性洗涤 清洗 患者为了消除对受到赃物 毒物或细菌污染的担心 常反复洗手 洗澡或洗衣服 4 强迫性仪式动作 这是一些重复出现的动作 他人看来是不合理的或荒谬可笑的 但却可减轻或防止强迫观念引起的紧张不安 5 强迫性迟缓 compulsiveslowness 可因仪式动作而行动缓 有的患者早晨起来后反复梳洗 反复穿 有的在看书时 目光场停留在第一行的第一个字 不能顺利阅读以下的内容 上述强迫症状往往使患者终日纠缠于一些毫无现实意义的观念和行为 妨碍了正常的工作和生活 使患者感到苦恼 回避行为是常见的继发症状 如怕脏而不去公厕 怕细菌而不去医院等 四 诊断和鉴别诊断诊断依据 症状标准 符合神经症诊断标准并以强迫症状为主 至少有下列1项 以强迫思想为主 包括强迫观念 回忆或表象 强迫性对立观念 穷思竭虑 害怕丧失自控能力等 以强迫行为 动作 为主 包括反复洗浴 核对 检查或询问等 上述的混合形式 病人称强迫症状起源于自己内心 不是被别人或外界影响强加的 强迫症状反复出现 病人认为没有意义 甚至痛苦 因此试图抵抗 但不能奏效 严重标准 社会功能受损 病程标准 至少已3个月鉴别 精神分裂症部分可有强迫症状 但患者对这些强迫症状缺乏痛苦的情感体验 也无主动克制这些症状的强烈欲望 强迫症状内容往往多为荒诞离奇 同时具有明显的精神病性症状 抑郁症好转时 强迫症状也随之好转 抑郁有 三低 的表现 脑器质性疾病可出现强迫症状 但此时的强迫症状往往表现较为单调 缺乏相应的情感体验 还可从病史和相应的神经系统阳性体征加以鉴别 五 治疗 1 药物治疗 氯丙咪嗪和5 HT重摄取抑制剂 对强迫症状和伴随的抑郁症状都有治疗作用 临床疗效约在70 以上 氟西汀 Fluoxetine 5 HT重摄取抑制剂 苯二氮卓类药物 强迫症往往伴有较重的焦虑 烦恼不安等症状 因此可合并用此药 如舒乐安定 罗拉等 第四节 恐怖症一 概述 恐怖症或恐惧症 Phobia 即是恐怖性神经症 phobianurosis 是以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主的神经症 病人明知没有必要恐惧 但仍不能防止恐惧发作 恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状 极力回避所害怕的客体或处境 或是带着畏惧去忍受 全国12个地区流调患病率约为0 59 发病年龄在20岁左右 以女性为多 二 病因 病因尚未阐明 部分病人由精神因素作为起病诱因 有学者认为恐怖症是起源于童年期的心理冲突 有人认为本病发病可能与遗传因素有关 同时发现恐怖症患者具有害羞 胆小 被动 依赖等人格特征 三 临床表现 以恐怖症状为核心 并伴有焦虑情绪 1 特定的恐惧症或单纯恐怖症 simplephobia 是最常见的一种类型 大多发生在儿童时期 常持续到成年期 主要表现为害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的某种特定事物或情境 如小动物 黑暗 高处 刀剪 雷电 鲜血 外伤 手术 尖锐物体等 2 场所恐惧症或广场恐怖 agoraphobia 害怕对象主要为某些特定环境 如广场 闭室 黑暗场所 拥挤的场所 交通工具等 其关键临床特征之一是过分担心处于上述情境时没有即刻能用的出口 由此患者会有下列表现 害怕离家外出 害怕独处 害怕离家以后处于无能为力或无助状况下 不能立即离开该场所 3 社交恐怖 socialphobia 害怕对象主要为社交场合和人际接触 常伴有自我评价低和害怕批评 如害怕处于众目睽睽的场合 大家注视自己 或害怕自己当众出丑 使自己处于难堪或窘困的地步 害怕见人脸红 被别人看见 或坚信自己脸红 已被别人看到 因而揣揣不安 称为 赤面恐怖症 erythrophobia 害怕与别人对视 或自认为眼睛的余光在窥视别人 因而恐怖不安者 称为 对人恐怖症 anthropophobia 四 起病形式 病程和预后 动物恐怖症常起病于童年 社交恐怖症多起病于童年后期或少年早期 广场恐怖症则多在20 40岁起病 各类恐怖症都有向慢性发展的趋势 儿童期动物恐怖症 大多可以不经治疗而缓解 病程越长 治疗效果越差 五 诊断和鉴别诊断 诊断标准 符合神经症的诊断标准 以恐惧为主 需符合以下4项 对某些客体或处境有强烈恐惧 恐惧程度与实际危险不相称 发作时有焦虑和自主神经症状 有反复或持续的回避行为 知道恐惧过分 不合理 或不必要 但无法控制 对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状 排除分裂症 疑病症等 根据恐怖症状的共同特征诊断 此外与本病常鉴别的主要为强迫症和焦虑症 恐怖症主要是有明确的恐怖对象 离开恐怖对象焦虑 恐怖情绪就消失 一般不伴有强迫观念和强迫性仪式动作 五 治疗 药物治疗 抗抑郁剂和抗焦虑药 社交恐怖者在进入公共场所或当众发言之前的一小时 可口服心得安20mg 心理治疗 恐怖症以心理治疗为主 让患者正确认识疾病性质 鼓励患者面对现实 发挥主观能动性 树立战胜疾病的信心 行为疗法是治疗本病的最重要的手段 常用的有系统脱敏疗法 暴露或冲击疗法 全身松弛疗法等 一 概述 是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症 病人因这些症状反复就医 各种医学检查阴性和医生的解释 均不能打消其顾虑 即使有时存在某种躯体障碍 也不能解释所述症状的性质 程度 或其痛苦与优势观念 经常伴有焦虑或抑郁情绪 尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件 困难或冲突密切有关 但病人常否认心理因素的存在 本障碍男女都有 为慢性波动性病程 第五节 躯体形式障碍 二 病因确切病因尚不明 心理动力学理论认为 该病病人往往出于探究自己内在心理 因此常坚持某种躯体性病因 并认为所表现的躯体症状和躯体痛苦是对愤怒 愿望等无意识满足的结果 躯体主诉是患者对需要照料 关心 同情或注意的愿望的无意识表达 躯体症状是一种非言语性语言来表达愤怒 疼痛常与需要照顾和情感有关 此理论认为该障碍主要由心理因素造成 心理社会因素 在错误的传统观念影响下 如对一些躯体疾病过分不恰当的宣传 如亲友死于某种严重的病程 以及医生不恰当的语言 检查不当和态度 对疑病观念的形成都可产生不良影响 特别是医源性 iatrogenic 影响 疑病症状可继发于多种精神和躯体疾病 躯体因素 处于青春期或更年期的人 较易出现植物神经症状 老年人生活孤独 机体各脏器机能的衰退 对这类生理现象过分敏感 关注甚至曲解都可促使疑病观念的产生 人格基础 具有敏感 多疑 孤僻 固执出现 对周围事物缺乏兴趣 面对自身健康状况过分关注等性格特点 为疑病症的发病提供了重要条件 心理 有人认为疑病症状起源于直觉和认知异常 病人常夸大正常的感觉 对思想情绪引起的躯体症状作出不当解释 导致疑病观念 三 临床表现1 躯体化障碍 主要表现多种多样 经常变化的躯体症状 症状可涉及身体的任何系统或器官 最重要的特点是应激引起的不快心情 以转化成躯体症状的方式出现 最常见的是胃肠道不适 异常的皮肤感觉 皮肤斑点 性及月经方面的主诉也很常见 常存在明显的抑郁和焦虑 常为慢性波动性病程 常伴有社会 人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍 女性远多于男性 多在成年早期发病 症状标准 符合躯体形式障碍的诊断标准 在下列躯体症状之中 至少有2组共6项 胃肠道症状 胃肠不适最常见 如 腹痛 恶心 腹胀或胀气 嘴里无味或舌苔过厚 呕吐或反胃 大便次数多 稀便 或水样便 呼吸循环系症状 如 气短 胸痛 泌尿生殖系统症状 如 排尿困难或尿频 性 生殖器或其周围不适感 异常的大量的阴道分泌物 皮肤症状或疼痛症状 如 疤痕 肢体或关节疼痛 麻木 皮肤斑点 异常皮肤感觉 如瘙痒 烧灼感 刺痛 酸痛等 体检和实验室检查不能发现躯体障碍的证据 能对症状的严重性 变异性 持续性或继发的社会功能损害做出合理解释 对上述症状的优势观念使病人痛苦 不断求诊或要求进行各种检查 但检查结果阴性和医生的合理解释 均不能打消其疑虑 如存在自主神经活动亢进的症状 但不占主导地位 病程标准 符合症状标准和严重标准至少已2年 2 未分化躯体形式障碍如果病程短于2年 临床表现符合躯体化障碍或者不典型 均应诊断本型 3 躯体形式自主神经紊乱是一种主要受自主神经支配的器官系统 如心血管 胃肠道 呼吸系统 发生躯体障碍所致的神经症样综合征 病人在自主神经兴奋症状基础上 又发生了非特异性的 但更有个体特征和主观性症状 经检查这些症状都不能证明有关器官和系统发生了躯体障碍 因此本障碍的特征在于明显的自主神经受累 非特异性的症状附加了主观的主诉 以及坚持将症状归咎于某一特定的器官或系统 诊断标准 符合躯体形式障碍的诊断标准 至少有下列2项器官系统 心血管 呼吸 食管和胃 胃肠道下部 泌尿生殖系统 的自主神经兴奋体征 心悸 出汗 口干 脸发红或潮红 至少有下列1项病人主诉的症状 胸痛或心前区不适 呼吸困难或过度换气 轻微用力即感过度疲劳 吞气呃逆 胸部或上腹部的烧灼感等 上腹部不适或胃内翻腾或搅拌感 大便次数增加 尿频或排尿困难 肿胀感 膨胀感或沉重感 没有证据表明病人所忧虑的器官系统存在结构或功能的紊乱 并非仅见于恐惧障碍或惊恐障碍发作时 4 疑病症 hypochondriasis 即疑病障碍 是一种以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主的神经症 病人因为这种症状反复就医 各种医学检查阴性和医生的耐心解释 均不能打消其疑虑 即使病人有时存在某种躯体障碍 也不能解释所诉症状的性质程度 或病人的痛苦与优势观念 常伴有焦虑或抑郁 对身体畸形 虽根据不足 的疑虑或优势观念也属此症 本障碍男女均有 无明显家庭特点 与躯体化障碍不同 常为慢性波动性病程 发病年龄男性多为40岁 女性多为50岁左右 临床表现 患者对自身健康或疾病过分关心 害怕自己患了某种严重疾病 或怀疑自己已经患了严重疾病 感到十分烦恼 其烦恼的严重程度与患者的实际健康状况很不相称 这类患者对自己身体的变化特别警觉 身体功能任何微小变动如心跳 腹胀等都会引起患者注意 而这些在正常人看来微不足道的变化 却使患者特别关注 不自觉地加以夸大或曲解 成为患了严重疾病的证据 在警觉水平提高的基础上 一般轻微的感觉也会引起患者明显不适或严重不安 感到难以忍受 从而使患者确信自己患了某种严重疾病 尽管各种检查结果并不支持患者的揣测 医生也耐心解释 再三保证患者没有严重疾病 患者往往对检查结果持怀疑态度 对医生的解释感到失望 仍坚持自己的疑病观念 本病多呈慢性迁延病程 给治疗带来困难 影响预后 一般急性或亚急性起病 无明显的人格缺陷者 预后较佳 诊断和鉴别诊断 症状标准 符合神经症的诊断标准 以疑病症状为主 至少有下列1项 对躯体疾病过分担心 其严重程度与实际情况明显不相称 对健康状况 如通常出现的生理现象和异常感觉作出疑病性解释 但不是妄想 牢固的疑病观念 缺乏根据 但不是妄想 反复就医或要求医学检查 但检查结果阴性和医生的合理解释 均不能打消其疑虑 严重标准 社会功能受损 病程标准 至少已3个月疑病症状可见于其它精神疾病 根据病史 精神检查的突出精神症状及相应的体格检查和神经系统检查的阳性体征 实验室的阳性结果 可以帮助与其它疾病的鉴别 治疗 在排除躯体疾病 诊断确定之后 应停止各种不必要的检查 如有其他精神疾病同时存在 宜首先对这类疾病进行治疗 如疑病症状尚未消失 再考虑采取进一步处理 原发性疑病症 以心理治疗为主 要求通过病史检查 逐步建立与患者相互信赖的关系 支持性心理治疗是治疗本病的基础 药物治疗主要是针对患者的抑郁 焦虑等情绪症状 选择抗抑郁或抗焦虑药治疗 哌迷清等用于治疗疑病观念有一定效果 第六节 神经衰弱一 概述 神经衰弱 neurasthenia 是指以脑和躯体功能衰弱为主的神经症 以精神易兴奋和脑力易疲劳为主要特征 表现为紧张 易激惹 烦恼等情感症状 及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状 这些症状不是继发于躯体或脑器质性疾病 也不是其他精神障碍的一部分 多缓慢起病 就诊时往往已有数月的病程 并可追溯导致长期精神紧张 疲劳的应激因素 偶有突然失眠或头痛起病 却无明显原因者 病程持续或时轻时重 12地区调查 13 03 占神经症58 7 居各类神经症的首位 发病年龄以16 40岁的青壮年为多 脑力劳动者占大多数 性别无显著差异 近世纪 神经衰弱的概念经历了一系列变迁 随着医生对神经衰弱认识的变化和各种特殊综合征和神经症亚型的分出 在美国和西欧已不作此诊断 CCMD 工作组的现场测试证明 在我国此诊断也明显减少 二 病因 神经衰弱被看作是有素质 躯体 心理社会和环境等诸多因素引起的一种神经症性障碍 1 大脑功能过度紧张 这是本病的最常见原因 由于工作 学习过度紧张 任务过重 困难较大 为了完成任务就加班加点 影响了休息和睡眠 长期下来造成持续的精神过度紧张和疲劳 易诱发神经衰弱 2 长期的情绪紧张和思想矛盾是另一常见的原因 如事业的挫折 家庭矛盾 婚姻的不顺利 亲人的死亡及人际关系的紧张等使患者感到压抑 怨恨 委屈等负性情绪 而易发生神经衰弱 3 个性素质 心理社会因素是否成为神经衰弱的致病因素 决定于这些因素性质 程度和作用持续时间 更重要的还取决于患者对这些因素的态度和情感体验 这些心理状态与患者的个性素质有着密切关系 性格特点 巴甫洛夫认为 人的高级神经运动类型属于弱型和中间型的人 易患神经衰弱 其特点为 自卑 敏感 胆怯 多疑 依赖性强 缺乏自信 自制力差等 三 临床表现 本病患者同时有多种精神和躯体症状 常见可归纳几类 1 衰弱症状 精神易疲劳是本病的常有的基本症状 患者常感到精力不足 萎靡不振 不能用脑 或脑力迟钝 肢体无力 困倦思睡 特别是工作稍久 即感注意不能集中 思考困难 工作效率显著减退 即使充分休息也不足以恢复其疲劳感 2 兴奋症状 即精神易兴奋 患者在读书报或收看电视时精神容易兴奋 不由自主的回忆和联想增多 患者对指向性思维感到吃力 而缺乏指向的思维却很活跃 控制不住 这种现象在入睡前尤其明显 使患者深感苦恼 有的患者还可对声光敏感 3情绪障碍 主要表现为容易烦恼和容易激惹 烦恼的内容往往涉及现实生活中的各种矛盾 感到困难重重 无法解决 另一方面则自制力减弱 遇事容易激动 或烦躁易怒 事后又感到后悔或易于伤感 落泪 约1 4的患者有焦虑情绪 对所患疾病产生疑虑 担心和紧张不安 4 睡眠障碍 最常见的是入睡困难 其次是诉述多梦 易惊醒 或感到睡眠很浅 似乎整夜都未曾入睡 睡醒后疲乏不解 仍然困倦 或感到白天思睡 上床睡觉又觉脑子兴奋 难以成眠 表现为睡眠节律的紊乱 有的患者虽已酣然入睡 鼾声大作 但醒后坚决否认已经睡了 缺乏真实的睡眠感 5 植物神经功能紊乱 或称其他心理生理障碍 在此基础上 有的患者可出现疑病观念 有的可出现紧张疼痛 头重胀 紧压感 腰背 四肢肌肉疼 四 起病形式 病程和预后 本病大多缓慢起病 病情可随情绪 睡眠和休息情况而波动 如病因未能祛除 则可形成恶性循环 症状加重 此时病程可延达数年 如能及时给予适当治疗 大多数病例可在半年至两年内缓解 病程超过两年的慢性病例 或合并人格障碍者 则预后欠佳 五 诊断和鉴别诊断 症状标准 符合神经症的诊断标准 以脑和躯体功能衰弱症状为主 特征是持续和令人苦恼的脑力和体力易疲劳 经