腹透解剖和原理ppt课件

一 腹膜透析的解剖与生理 1 腹膜解剖的要点 腹膜是一层浆膜 总面积相当于体表面积 约1至2平方米80 是脏层腹膜 由肠系膜动脉和门静脉供血20 是壁层腹膜 由腹壁动静脉供血腹腔内淋巴回流主要通过横隔淋巴管 2 腹膜解剖要点 腹腔是由单层间皮细胞组成的腔隙 内有润滑液在间皮细胞下是胶状间质 包含结缔组织纤维 毛细血管和淋巴组织有效腹膜表面积是由充盈的腹膜毛细血管数和其面积 对透析极其重要 3 腹膜解剖的 六个阻力 腹膜毛细血管液体层血管内皮 内皮基底膜间质 间皮细胞腹膜液体层 最重要 4 腹膜的转运功能三孔模型 大孔 100 200A 数量少 转运大分子溶质 位于内皮细胞小孔 40 60A 数量多 转运小分子溶质和水 位于内皮细胞超小孔 4 6A 数量多 仅转运水分子 筛孔 又称水通道蛋白I水通道 5 腹膜三孔模型 6 腹膜解剖血管分布模型 腹膜毛细血管对腹膜转运的影响取决于是否接近间皮细胞因此 腹膜的血管数量 面积 在腹膜转运中比腹膜总表面积更加重要必须强调 有效腹膜表面积 的概念 7 分布模型 8 腹膜解剖血流量 腹膜的血流量大约是不是50 100ml min由于小分子溶质 如尿素 的最大清除率约为20ml min 因此腹膜清除率不受血流量的限制血管活性药或炎症可以提高腹膜清除率 相当于增加了 有效腹膜表面积 血管数量 面积 比血流量更重要 9 腹膜转运功能三个不同的过程 弥散超滤液体吸收 10 1 弥散什么是重要因素 与溶质的浓度梯度有关 由血浆到腹透液 总体转运系数有效腹膜表面积腹膜对不同溶质的弥散特性 11 2L的腹透液留腹时的溶质清除 弥散最大 所以在第一个小时中血浆和腹透液中的尿素和肌酐最快达到平衡 但此后随浓度梯度的减小 清除速率减慢大部分病人 4小时时 90 的尿素和 65 肌酐达到平衡透析液与血浆中某溶质的浓度比 D P值 反映在一定的留腹时间时某溶质达到平衡的程度 如D P尿素浓度 D P肌酐浓度比 12 腹膜平衡试验 13 弥散如何增加弥散 增大浓度梯度即 增加交换次数 APD 增大留腹液体量增加有效腹膜表面积即 增加留腹液体量增加超滤 提高非弥散清除率 14 2 超滤生理 超小孔只转运水 不转运溶质 所以与钠的筛选有关葡萄糖主要在超小孔实现其渗透作用 因为它可以自由地通过小孔Icodextrin 多聚糖 主要通过小孔实现渗透作用 所以它没有对钠的筛选作用 15 影响超滤的生理学因素 1 渗透梯度 葡萄糖 2 折反系数 葡萄糖 理想的为1 0 但葡萄糖的非常低 为0 023 超滤系数 LpA 有效腹膜面积 A 膜的水通透性 Lp 4 静水压 毛细血管对腹腔内 渗透梯度 16 3 腹腔液体吸收 直接通过淋巴吸收亦被组织吸收 然后通过淋巴和毛细血管清除以上过程都是 短时大流量 所以随着溶质和液体的清除而减少 17 净超滤 净超滤是实际超滤量减去液体吸收量临床上要影响净超滤 只有改变渗透梯度或渗透剂 18 溶质转运超滤和吸收的作用 通过超滤实现的溶质转运依赖于溶质筛选系数 S 血浆溶质浓度和超滤量S 5to 7 大多数小分子溶质 通过腹透液被吸收所致的容质转运 与筛选系数无关 因为是 短时大流量 因此 取决于腹透液中溶质的浓度和腹透液被吸收量 19 2L4 25 腹透液留腹时 I P量将发生什么变化 超滤在透析液留腹初始时最大 大约15ml 分钟随着葡萄糖从透析液弥散至血液以及葡萄糖被超滤液稀释 超滤迅速降低腹透液留腹3小时内 I P量增加 3小时后 超滤率降低至相当于持续液体吸收率1 2ml min I P不再增加 此后 I P量逐渐降低 8 10小时后则少于2L 导致液体净储留 20 怎样在腹透中增加液体清除 增加尿排量 如利尿剂 使腹透液渗透梯度达到最大使用高渗液体 如4 25 右旋葡萄糖 缩短腹透液留腹时间 如行APD 使用折反系数高的渗透剂 如多聚葡萄糖 降低腹透液的吸收减少淋巴流量 缩小I P压 低容量 21 PD病人的小分子溶质清除情况 清除率是指单位时间内有多少 毫升 血浆中的某种溶质被清除腹透时它是腹膜清除率和残肾清除率的总和腹膜清除率 溶质弥散量 溶质超滤量 液体吸收量 因此在腹透液留腹期间是变化的每日腹膜清除率 每日透析液引流量 当日溶质D P比值 22 PD病人的小分子溶质清除情况 PD时残肾清除率比HD时更重要 因为PD时残肾清除率占总清除率的比例更大 而且这种情况持续很长时间PD清除率根据病人的体积大小进行校正总体水量 V 校正尿素清除率1 73m体表面积 BSA 校正肌酐清除率V和BSA通常根据体重 身高 性别等因素用公式进行估计PD清除率通常每天测定 但用每周表示 23 CAPD时清除率计算案例 CAPD病人 男性 50岁 66公斤2 5X4每天 1 5L 超滤量 无尿V 36L Watson法 BSA 1 66m2 24 CAPD时清除率计算案例cont d 尿素氮70meq L 血清肌酐10mg 透析液中尿素63mEq L透析液中肌酐6 5mg Kt 11 5x63 70 10 36LKt V 10 35 36x7 2 01 weekCrCl 11 5Lx6 5 10 7 48LCrCl corr 7 48Lx1 73 1 66 7 8Lx7 素55L week 25 APD时清除率计算案例 APD病人 女性 48岁 63公斤2 4LX4夜间 2L白天留腹 6小时 超滤量 1L 天 无尿V 32L Watson法 BSA 1 60m2 26 APD时清除率计算案例cont d 尿素氮65meq L 血清肌酐9mg at4pm 24小时透析液尿素48mEq L 肌酐4 5mg Kt 15Lx48 65 11 1LKt V 11 1 32x7 2 43 weekCrCl 15Lx4 5 9 7 5LCrCl corr 7 5Lx1 73 1 60 8 1Lx7 57L week 27 如何提高PD中的腹膜清除率 最大限度延长PD时间 如保持湿腹 最大限度增加浓度梯度增加交换次数 如APD 增加透析液量 如2 5L和3L 最大限度增加有效腹膜表面积增大透析量 如2 5L和3L 血管活性物质 最大限度增加液体清除量最大限度增加超滤量尽量减少液体吸收 28 透析量从2L增加至2 5L的作用 尿素 肌酐和葡萄糖弥散时间更长有效腹膜表面积增大 则MTAC值提高腹内压 IPP 增高对清除率的净作用提高20 25 对超滤净的作用不一 依赖于对IPP的作用和对葡萄糖梯度的作用 29 腹膜平衡试验 PET 标准化建议 做PET前夜应进行标准CAPD治疗 腹透液存留8 12小时 将前夜腹透液引流后 病人在平卧位注入2L2 5 葡萄糖透析液在注入透析液的同时 病人需左右翻转 变换体位透析液留腹0 2和4小时时取透析液标本 测定透析液中Ur Cr Gl和Na浓度在透析液留腹2小时时 取血标本测定其Ur Cr 和Na浓度4小时后病人取直立位 将腹腔中的透析液全部引流出 并记录引流量 30 腹膜平衡试验说明 计算0 2 4小时的尿素 肌酐 钠的D P值和葡萄糖的D Do值根据4个小时的D P值将病人的腹膜转运特性分为高转运 高平均转运 低平均转运 和低转运总的来说 高转运的病人透析好 但葡萄糖吸收快 超滤少 从透析液中丢失的蛋白多 因此血浆白蛋白浓度低低转运的病人则相反 高平均转运和低平均转运的病人介于两者之间 31 PeritonealEquilibrationTest 32 腹膜平衡试验 高转运的病人适于用短时间留腹 行APD白天干腹或APD白天短时间存留或行CAPD夜间用交换装置低转运病人适于用长时间 高容量存留 行CAPD每次2 5 3L透析液留腹 夜间交换或不交换平均转运的病人可行CAPD或APD残肾功能丧失后 以上这些问题会更明显 33 透析中蛋白质的问题 蛋白质通过腹膜上大孔丢失 在高转运的病人丢失最严重 平均每天6至10g丢失的蛋白质中50 是白蛋白 与血清蛋白呈相反关系透析液存留时液体被吸收可以减少蛋白丢失量透析处方不会太多影响蛋白丢失 但腹膜炎可以增加蛋白丢失 34 腹膜透析中钠的问题 血液和透析液中钠离子浓度分别为150and132mEq L 所以透析初始弥散作用不大当超滤进行时 通过超小孔钠被筛选 透析液中钠浓度降低因此 开始时钠的清除主要靠超滤作用 以后存留期间逐渐依靠弥散作用1 5 葡萄糖透析液x4hrs清除钠 5mEq4 25 葡萄糖透析液x4hrs清除钠70mEq 35 腹透液的组成 36 透析液