肺癌的分类分型及治疗.doc

肺癌的诊断及多学科治疗肺癌是严重危害人民生命和健康的常见病，目前国内外肺癌的发病率和死亡率还在不断上升。肺癌在城市占男性恶性肿瘤死亡的38.08%,女性的16，均居首位。肺癌的临床表现复杂，一般可归纳为原发肿块、胸内蔓延、远处播散及肺癌的肺外表现等症状。 中心型和周围型肺癌的首发症状和X线征可不同，其诊断应主要争取组织病理学或细胞学证实，这涉及到最有效治疗的选择。从治疗角度出发，目前世界上均倾向于将两类生物学行为不同的肺癌分为小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞性肺癌（NSCLC）。但影像学及临床表现亦十分重要。 肺癌的治疗效果多年来一直没有显著提高，总的治愈率仅为10左右，其原因一方面由于其生物学特性十分复杂、恶性程度高且多药耐药。另一方面关键还在80以上的肺癌在确诊时已属晚期，而早期诊断是提高治愈率的有效途径。国内外有关研究人员对肺癌的早期诊断、多学科治疗及预后等进行了深入研究，取得了不菲的成绩。下面就将最近的部分成果汇报如下：肺癌的早期诊断：定期查体：胸透、胸片仍是目前肺癌早期诊断的最有效的方法。现在尚无准确、敏感的肿瘤标志物。基础医学的研究成果让肿瘤的早期诊断出现了新的转机，利用检测外周血及痰中癌基因、抑癌基因及微卫星不稳定性的改变来达到真正意义上的早期诊断。ras基因家族、erb-B族癌基因；p53抑癌基因；第3、6、9条染色体上的微卫星位点。英国的Ahrendt应用支气管肺泡灌洗液（BAL）检测K-ras基因、突变的p53基因以及15个敏感的微卫星位点，结果明显提高了肺癌的早期诊断率。 美国的Sozzi等则报道了血浆中检测微卫星不稳定性，结果43的临床期及45的肿瘤最大直径小于2cm的患者血浆微卫星不稳定性阳性，从而极大地提高了NSCLC早期诊断的检出率。总之，目前的检测方法操作繁琐、技术含量高、费用昂贵，难以普及。肺癌的多学科治疗原则：肿瘤多学科治疗的定义是：根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（病理）和发展趋向，合理地、有计划地综合应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和病人的生活质量。肺癌的综合治疗优于单一治疗已为学术界公认。(一).小细胞肺癌的综合治疗化疗和放疗目前仍是治疗小细胞肺癌的最主要方法，放化疗近期疗效都较好，有效率在80以上。60左右治疗后可达完全缓解，但远期结果较差，Seifter和Ihde 分析了过去二十年文献报告中5年生存率，局限期为7(58/862)，广泛期为1%(14/1144)。最近的几组报告有了一定的提高，但差异很大。近年来一个重大的发展是加入外科治疗。 小细胞肺癌（SCLC）的治疗特点：占肺癌1025，平均自然生存期仅36个月。SCLC的临床生物学特点：1.恶性度高治疗要及时强有力，2.临床分期极为重要常规检查骨髓穿刺or活检，orECT，3.倍增时间短（TD）75.9天，90%已有外侵远道转移，4.对化疗高敏感：CR3040，RR6090，以全身化疗为主，剂量足强，高剂量化疗干细胞移植。5.是一种典型的全身性疾病是以多学科治疗的典型，但2550的SCLC化疗有效后，仍有局部复发。6.SCLC亚型和预后有关：纯SCLC化疗敏感SCLC大细胞or鳞癌化疗不敏感SCLC腺癌化疗不敏感7.存在异质性对复发者更重要：纯SCLC其中35治疗有效后复发，变为NSCLC或混合型，有耐药性。8.SCLC以化疗为主多学科治疗，化疗：剂量足强及时。化疗SCLC目前化疗特点1.23个药物联合化疗，2.化疗药物同时应用，优于序贯应用，3.剂量足，4.强化剂量优于标准剂量，5.周期性交替方案优于单一方案（可使耐药性减低）6.短间歇，序贯性强。化疗适应征：各期SCLC1.期可先手术再化疗，2.、a期化疗手术化疗及放疗，3.手术或放疗后必须加用化疗，包括期4. b、期原则上化疗为主，5.治疗后复发或转移再化疗。有效化疗药物烷化剂，阿霉素类，鬼臼类等新药：紫杉醇，喜树碱类，键择，异长春花碱。有效的联合方案CAO，IAO，IVP，IAC，ICE，CE，TP，TEP，NIP，VP16（p.o)，CMCVP16。外周血干细胞支持下高剂量化疗。放疗1.胸部放疗先化后放。时序安排序贯，交替和同步2.脑预防性照射（PCI）SCLC伴脑M占2537，存活2年以上SCLC脑M达80,Bunn报道583例SCLC无PCI，脑M占22；355例SCLC有PCI，脑M占8，但两组生存率相仿。目前倾向：原发灶CR完成多学科治疗后给予PCI。手术治疗6070年代认为是不适合手术治疗的肿瘤。70年代后多学科治疗总5年生存率2452期五年生存率53.4%期五年生存率31.4%期五年生存率28.4%手术治疗切除了原发灶残存的耐药细胞及存在的NSCLC成分，是根治的必要途径。生物治疗（BRM）无病期可行BRM，干扰素生存率以干扰素组优于对照组干扰素还可以对化放疗起增敏作用，发现CR者以干扰素组为多。剂量100万u300万u/次，T.I.w or B.I.w 肌注一般在肿瘤早期，小肿瘤，CR后使用干扰素，可延长无病生存期。多学科治疗以TNM分期制定化疗方案辅以手术、放疗，化疗次数4个周期为佳。手化IFN手化（国际）；化手化（国内）a化手放化b化放化化姑息性放疗对症、支持治疗结束无复发给予IFN半年一年。加拿大Shepherd 等报告了63例SCLC术后加化疗、原发部位及纵隔照射、预防性颅照射，5年生存率达到31。我国北京孙燕教授、上海廖美琳教授在SCLC的综合治疗方面也取得了相当的成功。另外，较好的支持治疗如静脉高营养、CSF、隔离环境和造血干细胞移植，目前已可给予高剂量的化疗和放疗。明显提高了化疗敏感患者的有效率。 中国医学科学院肿瘤医院在造血干细胞移植大剂量化疗治疗SCLC的过程中总结如下：（1）、病人选择：一般状况良好，卡氏评分在80以上；年龄3cm侵犯主支气管，但距隆突距离2cm侵犯脏层胸膜肺不张或阻塞性肺炎扩展至肺门区未达全肺T31 胸壁（包括肺上沟瘤） 2 膈肌 3 纵隔胸膜 4 壁层心包 5 侵犯主支气管并距隆突50。放射性核素治疗：153Sm-EDTMP(钐153)、89SrC12（锶89）。骨溶解抑制剂：双磷酸盐类药物是一种强有力的抑制破骨细胞活性的制剂,能延迟溶骨性转移进展,减少病理性骨折的发生，减轻骨转移致的疼痛和降血钙。常用药物有骨磷（Bonefes），双氯甲烷二磷酸钠，简称氯甲双磷酸盐。阿可达（Aredia）帕米磷酸二钠，博宁(Bonin) 帕米磷酸二钠。肝转移肝脏也是肺癌常见的转移部位，肺癌肝脏转移率：SCLC为74，NSCLC为36。肝转移与肺癌的细胞类型有关，小细胞癌、腺癌、鳞癌、大细胞癌的肝脏转移分别40、12.5、8、6。自然病程67个月，多数患者在诊断肝脏转移后1年内死亡。（1）、诊断方法：、影像学；、血生化：肝功多正常，AKP、LDH及转氨酶可升高。（2）、治