急诊科等级评审实施细则.doc

急诊科等级评审实施细则（急诊管理与持续改进）评审标准评审要点481 合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。4811 急诊科布局、设备设施符 合急诊科建设与管理指 南（试行）的要求。【】1急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）和医院感 染管理办法的相关要求。2主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。【】符合“”，并 急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急 诊服务效率。【】符合“”，并 医院认真贯彻与执行急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求并不断改 进。4812 急诊科应当配备足够数 量，受过专门训练，掌握 急诊医学的基本理论、基 础知识和基本操作技能， 具备独立工作能力的医 护人员。【】1急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的 75%，医师梯队结构合理。2急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。3急诊科固定的急诊护理人员不少于在岗护理人员的 75%，护理人员梯队结构 合理。4急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和 5 年以上急诊临床护理工 作经验的护理人员担任。5急诊监护室由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。6急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。7主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。【】符合“”，并1急诊医师以主治以上职称为主体（在岗70%）。2急诊护理人员以护师以上职称为主体（在岗70%）。3急诊手术室由专职护理人员、或由病房手术室统一管理。【】符合“”，并 医院对急诊人力资源配置有规划、有落实措施，急诊人力资源配置满足实际工 作需要。4813 急诊医务人员经过专业 培训，能够胜任急诊工 作，考核达到“急诊医师、 护理人员技术和技能要 求”。【】1急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急 诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。2急诊监护室固定医师与护理人员均经专业培训，技能考核合格。3有年度的培训计划并组织落实。【】符合“”，并1急诊科、重症监护室医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过 2年，有记录。2对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。3无毕业三年以下医护人员独立执业。【】符合“”，并 主管部门对急诊科及监护室医护人员培训有规划、有措施、有监管，不断提高 急诊人员诊疗水平。4814 急诊抢救工作由主治医 师以上（含主治医师）主 持与负责，急诊服务及 时、安全、便捷、有效， 提高急诊分诊能力。【】1有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。2有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。3急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。4连贯不间断的急诊服务，至少做到：（1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供 “24 小时7 天”连贯不间断的急诊服务。（2）药学、医学影像（普通放射、超声等）、临床检验、输血 等部门能提供“24 小时7 天”连贯不间断的急诊服务。5医疗器械部门及保障部门能提供“24 小时7 天”连贯不间断的抢救设备、后勤保障支持服务。【】符合“”，并 妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科和口腔专业等医师承担本专业急诊工作。【】符合“”，并 主管部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落 实。482 落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。4821 落实首诊负责制，与挂钩 合作的基层医疗机构建 立急诊、急救转接服务制 度。【】1有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。2急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急 诊救治的全过程。3有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护理人员个人的技能评 价。4有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。5转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。【】符合“”，并 有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展 质量评价。【】符合“”，并1有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、 急诊与卫生行政部门的信息对接。2急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。4822 医院管理部门对急诊实 施管理与协调。【】1重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。2有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。3有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。4相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【】符合“”，并1有重大突发事件医疗抢救记录。2有重大突发事件医疗抢救演练。【】符合“”，并 主管部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的 反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。483 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。4831 加强急诊检诊、分诊，及 时救治急危重症患者，有 效分流非急危重症患者【】 有急诊检诊、分诊制度并落实。【】符合“”，并1检诊、分诊人员经过培训，熟悉急诊检诊、分诊业务。2检诊、分诊准确率不断提高，急危重症患者得到及时抢救。3非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。【】符合“”，并 主管部门对检诊分诊工作有监管评价，对存在问题有持续改进措施并得到落 实。4832 有急诊留观患者管理制 度与流程，控制留观时间 原则上不超过 72 小时。【】1有急诊留观患者的管理制度与流程。2有对急诊留观时间原则上不超过 72 小时的要求。【】符合“”，并对急诊留观时间超过 72 小时的患者有管理协调机制，及时妥善处置。【】符合“”，并 主管职能部门对急诊留观制度有监管评价，对存在问题有持续改进措施并得到 落实，无超过 72 小时留观病人。4833 有急诊患者优先住院的 制度与机制，保证急诊处 置后需住院治疗的患者 能够及时收入相应的病 房。【】1有急诊抢救患者优先住院的制度与机制。2定期与不定期对急危重症患者的流向情况进行分析，有相关制度。3有措施保证急诊抢救患者经处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的 病房。4职能部门管理人员知晓相关要求。【】符合“”，并1主管部门履行协调与监管责任，有收住科室无床位时的应急管理办法，有 改进措施。2急诊住院病人滞留急诊观察比例下降。【】符合“”，并 急诊需住院病人均能及时通过绿色通道入住相关科室，无急诊住院病人滞留急 诊留观。484 实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性 呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连 贯医疗服务。4841 实施急诊分区救治、有与 医院功能任务相适应的 急诊服务流程与规范，各 科室职责明确。【】1有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊医技检查住院手术/介入）与规范。2明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。3实施急诊分区救治，有患者分诊体系，能够按照患者的主诉和生命体征进 行分诊，分区救治。【】符合“”，并 主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【】符合“”，并 对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费。4842 对急性创伤、急性心肌梗 死、急性心力衰竭、急性【】1医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑 损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且脑卒中、急性颅脑损伤、 急性呼吸衰竭等重点病 种的急诊服务流程与服 务时限有明文规定，能落 实到位。在技术、设施方面提供支持。2急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、 药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及 时、有效的救治。3有培训与教育，措施落实到位。4主管部门管理人员知晓履职要求。5急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。【】符合“”，并1用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【】符合“”，并 重点病种患者，尤其是合并有多科疾病的患者得到连贯、及时、有效救治，无 推诿现象。4843 有保证相关人员及时参 加急诊抢救和会诊的相 关制度。其他科室接到急 诊科会诊申请后，应当在 规定时间内进行急诊会 诊。（）【】1医院有急诊抢救和会诊的相关制度。2有明确的会诊时限规定。3相关科室与人员均能知晓与遵循。【】符合“”，并 主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【】符合“”，并 有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整， 持续改进会诊质量。485 开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。4851 仪器设备及药品配置符 合急诊科建设与管理指 南（试行）的基本标准。【】1仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本标准。2保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。【】符合“”，并1急救设备有专人保养维护。2急救药品有专人管理。3主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【】符合“”，并急救设备完好率 100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。4852 医护人员能够熟练、正确 使用各种抢救设备，掌握 各种抢救技能，包括高级 心肺复苏技能。【】1有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。2经培训后，医护人员能够熟练、正确使用急诊科内的各种抢救设备。3医护人员具备高级心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能。4急诊医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握高级心肺复苏、 气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、和创伤急 救等技能。5急诊护理人员除具备常用的护理技能外，还应具有配合医师完成上述操作的能力。【】符合“”，并：1有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度并组织实施， 对于培训不合格人员实行离岗培训。2主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【】符合“”，并 急诊人员的技能水平不断提高，急诊人员设备操作与技能考核 100%合格。486 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范 与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。4861 由科主任、护士长与具备 资质的质量控制人员组 成质量与安全工作小组， 并有开展工作的记录。【】1由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记 录。2有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质 量。3急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。【】符合“”，并 对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完 善的程序。【】符合“”，并 能运用管理工具开展质量管理工作，有完整的质量管理资料，体现持续改进。4862 医院对急诊有明确的质 量与安全指标，医院与科 室能定期评价，有能够显 示持续改进效果的记录。【】1医院对急诊有明确的质量与安全指标。2科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。3有相关工作统计指标：（1）接受急诊诊疗总例数与死亡例数。（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数。（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。（4）急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、 开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道” 停留时间。（5）急诊高危患者收住院比例（%）。（6）对急诊创伤患者实施“