淋巴瘤教学(第八版)ppt课件.ppt

淋巴瘤 Lymphoma 病案 患者男性 11岁 于2002年4月发现左耳后无痛性包块 呈进行性增大 当地医院诊断 淋巴结炎 予以抗炎治疗后无缩小 8月就诊前15天出现反复高热 面颈肿胀 查体 左颈部 锁骨上可触及多个蚕豆大小淋巴结 质硬 活动度差 无明显压痛 光滑 睑结膜充血 左面颈 上肢 上胸部肿胀 浅表静脉扩张 充盈 问题 患者可能的疾病有哪些 淋巴瘤的发病机制和病理改变 该病的临床特点 如何明确诊断和处理 淋巴瘤 纲要 定义病因及发病机制病理分型临床表现诊断和鉴别诊断治疗预后 中央电视台著名播音员罗京 因淋巴瘤医治无效 于2009年6月5日7时05分 不幸与世长辞 李钰曾在 情深深雨蒙蒙 里扮演 方瑜 的青年演员 于2009年3月14日22时因淋巴瘤于北京协和医院病逝 终年33岁 台湾歌手阿桑因淋巴瘤医治无效 于2013年11月在台湾新店慈济医院去世 享年34岁 定义 起源于淋巴结或淋巴组织的免疫系统恶性肿瘤 组织学 淋巴细胞和 或淋巴组织的肿瘤性增生 最具特征的临床表现为无痛性进行性淋巴结肿大 常有发热 盗汗 消瘦等全身症状 晚期有恶病质 淋巴结和淋巴组织遍布全身且与单核 巨噬细胞系统 血液系统相互沟通 所以淋巴瘤可发生于身体任何部位 最容易累及的部位 淋巴结 扁桃体 脾脏 骨髓 组织病理学分类 霍奇金淋巴瘤 Hodgkinlymphoma HL 非霍奇金淋巴瘤 nonHodgkinlymphoma NHL 发病率 我国男性1 39 10万 女性0 84 10万NHL占90 美国男性3 6 10万 女性2 6 10万NHL占75 死亡率 我国1 5 10万 占恶性肿瘤11 13位美国2 5 10万 占恶性肿瘤7位 病因和发病机制 1 病毒感染 EB病毒 Burkitt淋巴瘤人类T淋巴细胞病毒I型 HTLV I 成人T细胞白血病 淋巴瘤人类T淋巴细胞病毒II型 HTLV II T细胞皮肤淋巴瘤 蕈样肉芽肿病 2 细菌感染 幽门螺杆菌 胃MALT淋巴瘤3 免疫因素遗传性免疫缺陷患者 肾移植后长期应用免疫抑制剂患者 干燥综合征患者中淋巴瘤的发病率显著高于正常人群 4 职业与环境因素 5 遗传因素淋巴瘤常见类型染色体易位及融合基因染色体易位累及基因功能Burkitt淋巴瘤t 8 14 q24 q32 MYC IgH基因转录因子t 2 8 p12 q24 MYC IgL 基因转录因子t 8 22 q24 q11 MYC IgL 基因滤泡型淋巴瘤t 14 18 q32 q21 Bcl 2 IgH凋亡抑制套细胞淋巴瘤t 11 14 q13 q32 CCND1 IgHG1 S弥漫大B淋巴瘤t 3 14 Blc 6凋亡抑制T细胞淋巴瘤t 8 14 q24 q11 MYC TCR 转录因子注 染色体易位导致癌基因异常表达 抑癌基因失活 调控紊乱 细胞增殖失控 分化受阻 凋亡抑制 病理分型 按病理和临床特点可将恶性淋巴瘤分为两大类 霍奇金淋巴瘤 HL 10 非霍奇金淋巴瘤 NHL 90 二者虽均发生于淋巴组织 但它们之间在流行病学 病理特点和临床表现方面有明显的不同点 病理特点 淋巴结正常结构破坏镜影 Reed sternberg R S 细胞多样化的反应性细胞成分 淋巴细胞 网状细胞 浆细胞 嗜酸粒等 毛细血管增生纤维化 霍奇金氏病 HL HL病理分型 Rye国际会议分类法 1965年 非霍奇金淋巴瘤 NHL 病理特点 鱼肉样 淋巴结正常结构破坏 瘤组织细胞成份单一 排列紧密 非霍奇金淋巴瘤 NHL 病理特点 分型 1 1966年Rappaport结节型 弥漫型 2 1982年美国NCIWorkingFormulation IWF 低 中 高度恶性和杂类 3 1985年成都工作会议分类低 中 高度恶性 杂类 4 1994年淋巴组织肿瘤欧美修改分类 REAL 5 2001年WHO造血与淋巴组织肿瘤分型B细胞淋巴瘤85 T NK细胞淋巴瘤15 6 2008年WHO关于淋系肿瘤的分类 NHL国际工作分类 IWF 1982 分类病人 中位生存期 年 低度恶性A 小淋巴细胞型3 65 8B 滤泡型 小裂细胞为主型22 57 2C 滤泡性 大小细胞混合7 75 1中度恶性D 滤泡型 大细胞为主型3 83 0E 弥漫型 小裂细胞型6 93 4F 弥漫型 大小细胞混合型6 72 7G 弥漫型 大细胞19 71 5高度恶性H 大细胞 免疫母细胞7 91 3I 淋巴母细胞4 22 0J 小无裂细胞 Burkitt 5 00 7杂类毛细胞型 皮肤T细胞型 组织细胞型 髓外浆细胞瘤 其他 非霍奇金淋巴瘤 NHL 病理特点 分型 1 1966年Rappaport结节型 弥漫型 2 1982年美国NCIWorkingFormulation IWF 低 中 高度恶性和杂类 3 1985年成都工作会议分类低 中 高度恶性 杂类 4 1994年淋巴组织肿瘤欧美修改分类 REAL 5 2001年WHO造血与淋巴组织肿瘤分型B细胞淋巴瘤85 T NK细胞淋巴瘤15 6 2008年WHO关于淋系肿瘤的分类 一 边缘区淋巴瘤 marginalzonelymphoma MZL MALT6 二 滤泡性淋巴瘤 follicularlymphoma FL 22 三 套细胞淋巴瘤 mantlecelllymphoma MCL 6 四 弥漫性大B细胞淋巴瘤 diffuselargeBcelllymphoma DLBCL 31 五 Burkitt淋巴瘤 Burkittlymphoma 六 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤 agio immunoblasticTcelllymphoma AITCL 七 间变性大细胞淋巴瘤 anaplasticlargecelllymphoma ALCL 八 周围性T细胞淋巴瘤 peripheralT celllymphoma PTCL 6 九 蕈样肉芽肿 mycosisfungoides Sezarysyndrome MF SS WHO 2001 中较常见的淋巴瘤亚型 非霍奇金淋巴瘤 NHL 病理特点 鱼肉样 瘤组织成份单一 排列紧密分型 1 1966年Rappaport结节型 弥漫型 2 1982年美国NCIWorkingFormulation IWF 低 中 高度恶性和杂类 3 1985年成都工作会议分类低 中 高度恶性 杂类 4 1994年淋巴组织肿瘤欧美修改分类 REAL 5 2001年WHO造血与淋巴组织肿瘤分型B细胞淋巴瘤85 T NK细胞淋巴瘤15 6 2008年WHO关于淋系肿瘤的分类 WHO 2008 关于淋系肿瘤的分类 WHO淋巴组织肿瘤分类 2008 B淋巴母细胞白血病 淋巴瘤B淋巴母细胞白血病 淋巴瘤 NOSB淋巴母细胞白血病 淋巴瘤 具有重现性细胞遗传学异常B淋巴母细胞白血病 淋巴瘤 具有t 9 22 q34 q11 2 BCR ABL1B淋巴母细胞白血病 淋巴瘤 具有t v 11q23 MLL重排B淋巴母细胞白血病 淋巴瘤 具有t 12 21 p13 q22 TEL AML1 ETV6 RUNX1 B淋巴母细胞白血病 淋巴瘤 具有超二倍体B淋巴母细胞白血病 淋巴瘤 具有亚二倍体 亚二倍体ALL B淋巴母细胞白血病 淋巴瘤 具有t 5 14 q31 q32 IL3 IGHB淋巴母细胞白血病 淋巴瘤 具有t 1 19 q23 p13 3 E2A PBX1 TCF3 PBX1 T淋巴母细胞白血病 淋巴瘤 慢性淋巴细胞白血病 小淋巴细胞淋巴瘤前B细胞白血病脾边缘区淋巴瘤毛细胞白血病脾淋巴瘤 白血病 未分类 脾弥漫红髓的小B细胞淋巴瘤毛细胞白血病 变异型淋巴浆细胞淋巴瘤华氏巨球蛋白血症重链病Alpha重链病Gamma重链病Mu重链病浆细胞瘤骨的孤立性浆细胞瘤髓外浆细胞瘤粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤 MALT淋巴瘤 结内边缘区淋巴瘤儿童结内边缘区淋巴瘤滤泡性淋巴瘤儿童滤泡性淋巴瘤原发于皮肤的滤泡中心淋巴瘤 套细胞淋巴瘤弥漫大B细胞淋巴瘤 DLBCL NOS富含T 组织细胞的大B细胞淋巴瘤原发于中枢神经系统的DLBCL原发于皮肤的DLBCL 腿型老年性EB病毒阳性的DLBCL与慢性炎症相关的DLBCL淋巴样肉芽肿病原发于纵隔 胸腺 的大B细胞淋巴瘤血管内大B细胞淋巴瘤ALK阳性的大B细胞淋巴瘤浆母细胞性淋巴瘤HHV8相关的大B细胞淋巴瘤多中心Castleman病原发性渗出性淋巴瘤伯基特淋巴瘤B细胞淋巴瘤 不能分类型 具有介于弥漫大B细胞淋巴瘤与伯基特淋巴瘤之间的特征B细胞淋巴瘤 不能分类型 具有介于弥漫大B细胞淋巴瘤与典型霍奇金病之间的特征 前T细胞白血病大颗粒T淋巴细胞白血病NK细胞性慢性淋巴细胞增殖性疾病侵袭性NK细胞白血病儿童系统性EB病毒阳性的T细胞淋巴增殖性疾病类水痘样淋巴瘤成人T细胞白血病 淋巴瘤结外NK T细胞淋巴瘤 鼻型肠道病相关性T细胞淋巴瘤肝脾T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样真菌病S zary综合征原发于皮肤的CD30阳性的T细胞增殖性疾病淋巴瘤样丘疹病原发于皮肤的间变性大细胞淋巴瘤原发于皮肤的 T细胞淋巴瘤原发于皮肤的CD8阳性侵袭性嗜表皮的细胞毒性T细胞淋巴瘤原发于皮肤的CD4阳性小 中间T细胞淋巴瘤外周T细胞淋巴瘤 NOS血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤间变性大细胞性淋巴瘤 ALK阳性间变性大细胞性淋巴瘤 ALK阴性 霍奇金淋巴瘤结节淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤典型霍奇金淋巴瘤结节硬化型典型霍奇金淋巴瘤富含淋巴细胞的典型霍奇金淋巴瘤混合细胞性典型霍奇金淋巴瘤淋巴细胞消减型典型霍奇金淋巴瘤移植后淋巴细胞增殖性疾病 PTLD 早期损伤浆细胞增生感染性单核细胞增多样PTLD多形性PTLD单一形态的PTLD B 及T NK 细胞型 典型霍奇金淋巴瘤型PTLD 前体细胞 侵袭性B细胞 成熟T NK细胞 HL和PTLD 惰性B细胞 1 边缘区淋巴瘤 边缘带系指淋巴滤泡及滤泡外套之间的地带 此部位发生的淋巴瘤系B细胞来源 CD5 表达bcl 2 属于 惰性淋巴瘤 表现为全身性淋巴结肿大 2 滤泡性淋巴瘤 FL 发生于生发中心 B细胞来源 CD19 CD20 CD5 bcl 2 伴t 14 18 及BCL 2重排 也为 惰性淋巴瘤 1 2级不易治愈 3级有侵袭性 强烈化疗效果好 3 套细胞淋巴瘤 MCL 系一种小淋巴细胞组成的B细胞肿瘤 常有t 11 14 临床上 本型发展迅速 中位存活期2 3年 属于侵袭性淋巴瘤 多数患者在确诊时已达晚期 结外病变常累及骨髓及胃肠道 免疫学常表达CD19 CD5 bcl 2等 强烈化疗可改变预后 标准化疗有效但不能治愈 4 弥漫大B细胞淋巴瘤 DLBCL 组织学特征为大B淋巴细胞弥漫浸润 是最常见的侵袭性NHL 免疫学表达CD19 CD20 CD22 CD79 目前的标准治疗方案是R CHOP 年龄在60岁以上者75 可获得完全缓解 5年无病生存率在50 左右 5 皮肤T细胞淋巴瘤 常见者为蕈样肉芽肿病 临床表现为全身红皮病及瘙痒 临床分为红斑期 斑块期及肿瘤期 临床经过缓慢 属惰性淋巴瘤类型 增生的细胞为成熟T细胞 免疫学呈CD2 CD3 CD4 CD5 CD7 CD8 疗效较差 6 成人T细胞淋巴瘤 白血病 周围性T细胞淋巴瘤的一个特殊类型 已知与HTLV I病毒感染有关 具有地区流行性 日本南部及加勒比地区多见 我国少见 可通过哺乳 输血及血制品传染 惰性进展者可观察无需治疗 进展者需要联合化疗 预后恶劣 5年生存率仅10 临床表现 1 HL多见于青年多以颈部或锁骨上无痛性淋巴结肿大起病 60 80 向邻近淋巴结发展可有压迫症状 纵隔淋巴结肿大 腹膜后淋巴结肿大 硬膜外肿块肝脾肿大少 10 可侵犯各系统或器官 肺 骨髓 胸 腰椎等 全身症状 持续或周期性发热 盗汗 消瘦 皮肤搔痒多见 30 50 并发带状疱诊5 16 2 NHL随年龄增长而发病增多大多以无痛性颈部和锁骨上淋巴结肿大为首发表现 但少于HL 结外起病较多 咽淋巴环 胃肠道 骨髓 中枢神经系统 肺门 纵隔 肺 心包及心脏 骨骼 皮肤 肾脏 肝 脾受累多 易侵犯系统或器官 易发生远处扩散全身症状少 晚期发生 24 HD与NHL临床表现的不同点HDNHL1 发病年龄 年青人多50岁以上多2 起病部位 颈 锁骨上淋巴结结外病变3 全身症状 多见少 多为晚期4 播散方式 单中心起源离心 多中心沿淋巴管向邻近跳越 实验室检查 1 血象 HL 贫血 WBC轻度增高 中性粒 嗜酸粒增高 晚期淋巴细胞减少 全血细胞减少 NHL 淋巴细胞增多 晚期可并发急性淋巴细胞白血病 2 骨髓HL 找到R S细胞有诊断价值 该细胞多较大 形态不规则 核呈 镜影 可多核或单核 核仁大 胞浆嗜双色 NHL 并发白血病或溶血性贫血可有相应改变 3 免疫学T细胞功能低下 体液免疫异常 单克隆 多克隆Ig 4 其它血沉快 LDH 进展 AKP Ca 累及骨骼 5 遗传学 染色体 基因重排6 病理学检查淋巴结活检 印片免疫表型 CD分化抗原 细胞来源 成熟度 深部病变1 X线胸片 骨骼片2 B超 CT MRI和PET3 骨髓活检 涂片4 胃镜和肠镜检查5 淋巴管造影 核素显像6 剖腹检查 PET CT 诊断和鉴别诊断 对慢性 进行性 无痛性淋巴结肿大要考虑本病的可能性 诊断靠影像学和病理学检查 确诊靠组织病理学 诊断 1 临床表现NHL多有无痛性淋巴结肿大 病变也常首发于结外 几乎可以侵犯全身任何组织和器官 分别表现为相应的肿块 压迫 浸润或出血等症状 2 实验室检查可有一系或全血细胞减少 骨髓侵犯时骨髓涂片可见淋巴瘤细胞 中枢侵犯时可有脑脊液异常 3 病理组织学是淋巴瘤的主要诊断依据 可见恶性增生的淋巴细胞形态呈异形性 4 细胞遗传学或FISH方法检测染色体异常PCR测定基因重排突变等 鉴别诊断1 长期不明原因发热 风湿 结核 败血症 结缔组织病2 浅表淋巴结肿大 炎症 结核 白血病 鼻咽癌 转移癌3 深部纵隔 结外病变肺癌 胃癌 肠癌4 非淋巴瘤的淋巴增值性疾病 临床分期和分组 AnnArbor临床分期法1966 期 累及单个淋巴结区或结外淋巴组织 期 累及横膈同侧两个或多个淋巴结区域或局部结外淋巴组织 期 累及横膈两侧的淋巴结区域或伴有局灶性的结外淋巴组织 期 弥漫累及一个或多个淋巴结外器官或部位 临床分期和分组 AnnArbor临床分期法1966 期 累及单个淋巴结区或结外淋巴组织 期 累及横膈同侧两个或多个淋巴结区域或局部结外淋巴组织 期 累及横膈两侧的淋巴结区域或伴有局灶性的结外淋巴组织 期 弥漫累及一个或多个淋巴结外器官或部位 临床分期和分组 AnnArbor临床分期法1966 期 累及单个淋巴结区或结外淋巴组织 期 累及横膈同侧两个或多个淋巴结区域或局部结外淋巴组织 期 累及横膈两侧的淋巴结区域或伴有局灶性的结外淋巴组织 期 弥漫累及一个或多个淋巴结外器官或部位 临床分期和分组 AnnArbor临床分期法1966 期 累及单个淋巴结区或结外淋巴组织 期 累及横膈同侧两个或多个淋巴结区域或局部结外淋巴组织 期 累及横膈两侧的淋巴结区域或伴有局灶性的结外淋巴组织 期 弥漫累及一个或多个淋巴结外器官或部位 如骨髓 肺 胸膜 肝脏 骨骼 皮肤 临床分期和分组 AnnArbor临床分期法1966 期 累及单个淋巴结区或结外淋巴组织 期 累及横膈同侧两个或多个淋巴结区域或局部结外淋巴组织 期 累及横膈两侧的淋巴结区域或伴有局灶性的结外淋巴组织 期 弥漫累及一个或多个淋巴结外器官或部位分组 A组 无全身症状B组 反复发热 38 以上 3天 体重减轻 6个月内下降10 以上 盗汗 治疗 1 霍奇金病治疗方法的选择 2 非霍奇金淋巴瘤治疗方案 1 惰性淋巴瘤 发展较慢 化 放疗有效 但不易缓解 2 侵袭性淋巴瘤 不论分期均应以化疗为主 对化疗残留肿块 局部巨大肿块或中枢神经系统累及可行局部放疗作为化疗的补充 标准方案 CHOP方案 环磷酰胺 多柔比星 长春新碱 泼尼松 R CHOP方案R 利妥昔单抗 R可提高B细胞淋巴瘤的疗效 m BACOB方案 MACOP B ESHAP方案 2 侵袭性淋巴瘤 3 生物免疫治疗 干扰素 抗增殖及生长调节作用复发 难治的低