抗恶性肿瘤药物的临床应用pptppt课件.ppt

基础药理重点实验室药理学教研室TheKeyLaboratoryofBasicPharmacologyDepartmentofPharmacologyZunyiMedicalCollogeDengJiang AssociateProf 抗恶性肿瘤药的临床应用 什么是癌症 癌症是一组复杂的疾病 可累及全身各种不同的细胞和组织 癌细胞的生物学特点 细胞不受控制的繁殖和生长 癌细胞能扩散并侵袭身体其它部位 即转移 中国肿瘤发病率和死亡率总体情况 总体肿瘤发病率和死亡率较高 肿瘤发病率 每10万人中有286人患癌 一生中有22 的概率患癌症 肿瘤死亡率 每10万人有181人患癌死亡 一生中有13 的概率患癌死亡 每分钟就有6人被确诊为癌症 平均每5位癌症患者有3人死亡 老龄化 环境污染 生活节奏 饮食结构的变化 诊断水平提高 肿瘤发病率升高的原因 信号传导失常 自分泌生长因子增加 基质金属酶分泌增加 癌基因激活抑癌基因失活 血管生成因子分泌增加 生长因子 生长因子受体增加 肿瘤形成的分子生物学基础 肿瘤细胞生物学 细胞复制过程 正常细胞 Dividing 恶性转化 2个细胞 双倍化 4个细胞 16个细胞 10 x106个细胞 20次的倍化 肿瘤尚不可测量 10 x109个细胞 30次的倍化 肿瘤包块出现 10 x1012个细胞 40次的倍化 肿瘤重达2lb 41 48次的倍化 死亡 双倍化 8个细胞 双倍化 双倍化 肿瘤细胞生物学 致癌因子 细胞突变 血管形成 迁移及浸润 毛细血管 静脉 淋巴管形成 粘附 微血管床捕获 栓塞与循环 向血管外组织间隙浸润 对微环境的反应 肿瘤细胞增生血管形成 转移 转移至其他组织和器官 转移 多种细胞的移行 淋巴细胞 血小板 恶性肿瘤病因的研究 随着基础研究的全面展开 一直在不断的深化 1 细胞病 长期以来的认识 细胞生长失控 高度增殖 低度分化 不死化 浸润 转移 破坏正常组织 功能障碍 营养耗竭 器官衰竭恶液质 死亡 先天遗传 不全排除 有遗传性的个体易感性 细胞行为异常的原因 失控增殖 低分化 后天获得 外界环境诸因素 理化 生物等 体细胞基因突变 细胞增殖周期紊乱 2 细胞周期病 细胞周期 细胞周期的概念 细胞周期中的细胞 细胞周期分期 一个细胞周期分 G1 S G2 M四个期 DNAsynthesis SynthesisofcomponentsforMitosis Mitosis SynthesisofcomponentsforDNAsynthesis Cellsinthisphasearenotdividingbutcanre enterthecellcycle Thecellcycle 分裂增殖的细胞 增殖细胞群生长比率 处于G0期的细胞 无分裂增殖能力的细胞 大部分药物作用对象 复发根源 无害 按指数进行分裂增殖的细胞群 growthfraction GF 处于按指数进行分裂增殖的细胞 占肿瘤全部细胞群中的比率 GF值越大 对药物的反应越敏感 一般早期肿瘤GF值大 非增殖细胞群 肿瘤的诊断 五级诊断1 临床诊断 病史 症状和体检 2 特异性理化检查 如生化 肿标 影像学等 3 手术诊断 包括腔镜 4 细胞学诊断 脱落细胞学 穿刺活检等 5 病理诊断 肿瘤的诊断手段 肿瘤标志物 1 甲胎蛋白 肝癌或生殖腺胚胎癌 妊娠 肝病活动期 消化道癌症 各种诊断中专一性仅次于病理检查的诊断方法癌胚抗原 吸烟 妊娠 大肠癌 肺癌 胰腺癌 胃癌 乳腺癌和一些其他肿瘤 不少良性疾病也有15 53 的病人增高 只有辅助价值 CA15 3 主要是乳腺癌的标志 卵巢癌 肺腺癌等以及良性乳腺疾病 也可超过正常 CA125 卵巢癌的主要标记 妇科良性疾病 盆腔炎性病变和子宫内膜异位症 慢性胰腺炎 慢性肝炎 肝硬化及消化道恶性肿瘤 也可出现CA125浓度增高 CA19 9 胃肠道恶性肿瘤增高 胰腺癌尤为明显 特异性更高 但慢性胰腺炎 胆石症 肝硬化 病毒性肝炎者 也可见增高 肿瘤的诊断手段 肿瘤标志物 2 胃癌抗原 CA724 主要见于胃肠道 卵巢肿瘤 对胃癌 卵巢粘液性囊腺癌和非小细胞肺癌敏感度较高 对胆道系统肿瘤 结直肠癌 胰腺癌等亦有一定的敏感性 也是一个非特异性肿瘤标志物 细胞角蛋白19的可溶片段 CYFRA21 1 是一种新的检测肺癌的肿瘤标记物 尤其对非小细胞肺癌的诊断具有重要价值 特异性达87 对鳞癌的敏感性高达76 5 前列腺特异抗原 诊断前列腺癌特异性高 敏感性强的肿瘤标志物 神经元特异性烯醇酶 NSE 小细胞肺癌和神经母细胞瘤增高 人绒毛促性腺激素 HCG 妊娠 睾丸肿瘤和恶性滋养细胞肿瘤 大部分非精原细胞性睾丸肿瘤及10 的精原细胞瘤患者可呈现HCG阳性 肿瘤的诊断手段 检查项目 1 超声 淋巴结为主 2 CT 增强CT 一般需达到5mm薄层3 核磁共振4 骨扫描5 PET CT PET CT能早期诊断肿瘤等疾病 由于肿瘤细胞代谢活跃 摄取显像剂能力为正常细胞的2 10倍 形成图像上明显的 光点 因此在肿瘤早期尚未产生解剖结构变化前 即能发现隐匿的微小病灶 大于5mm 疗效 安全性 肿瘤病人的治疗策略 局部治疗的主要途径 肿瘤治疗的常用手段 螺旋断层放射治疗系统 TOMO 是将一台6兆伏 MV 的医用直线加速器的主要部件安装在64排螺旋CT的滑环机架上 集IMRT 调强放射治疗 和IGRT 图像引导放射治疗 于一体 以螺旋CT旋转扫描方式 结合高科技计算机断层影像导航调校 通过360度旋转 51个弧度照射 从而实现40cm 160cm范围内的任何剂量分布要求 杀死这一范围内的各种分布 各种位置和各种形状的癌细胞 射波刀 Cyberknife 射波刀 Cyberknife 又称 立体定位射波手术平台 无须使用金属头架或体架 它采用计算机立体定位导航和自动跟踪靶区技术 治疗中实时追踪靶区 肿瘤 然后从100多个节点对肿瘤实施聚焦照射 射波刀由直线加速器 机器人机械臂 治疗床 靶区定位追踪系统 targetlocalizationsystem 呼吸追踪系统 治疗计划系统 计算机网络集成与控制系统组成 全身抗肿瘤的主要治疗途径 肿瘤内科治疗的发展史某种程度上而言 肿瘤内科治疗的历史与新药发现的历史相关 年氮介 烷化剂 治疗淋巴瘤 年 抗叶酸药 治疗白血病 年长春新碱 植物类 年环磷酰胺及氟尿嘧啶 年顺铂 年代紫杉醇及去长春花碱在近年更推出了对以上药物的改良 提高了药物的疗效及减少了副作用 细胞周期非特异性药物 细胞周期特异性药物 铂类配合物 抗代谢药 烷化剂 抗肿瘤抗生素 长春碱类 杀灭处于增殖周期各时相的细胞 包括G0期细胞 S期 M期 仅对增殖周期的某些时相敏感 紫杉醇 G2 M期 按肿瘤细胞群作用的药物分类 按肿瘤药物分类 常用抗肿瘤药的作用与应用特点 一 干扰核酸代谢的药物二 直接影响和破坏DNA结构和功能的药物三 抑制蛋白质形成的药物四 影响微管蛋白质装配的药物五 其他 如肿瘤的生物治疗等 一 干扰核酸代谢的药物 干扰核酸代谢的药物 S期抗叶酸类 甲氨喋呤抗嘌呤类 6 MP抗嘧啶类 5 FU核苷酸还原酶抑制剂 羟基脲DNA多聚酶抑制剂 阿糖胞苷 甲氨蝶呤 methotrexate MTX 药理作用 又名氨甲蝶呤 amethopterin 化学结构与叶酸相似 抑制二氢叶酸还原酶 使二氢叶酸不能还原为四氢叶酸 细胞周期主要作用于S期 亦可抑制RNA和蛋白质的合成 延缓G1 S期 将细胞阻滞于G1期 因而作用有自限性 不易通过血脑屏障 血药浓度与骨髓毒性密切相关 可据其监测毒性 临床应用 急性白血病 0 1mg kg 日 口服 肌注或静注给药绒癌 恶性葡萄胎 10 30mg 日 5日 口服或肌注骨肉瘤 软组织肉瘤 肺癌 乳腺癌 卵巢癌头颈部肿瘤 大剂量 3 15g m2 静注 q6h 3日 加用四氢叶酸钙 救援疗法 其他 鞘内注射 不良反应 消化道症状骨髓抑制肝 肾功能损害生殖功能减退 少数 色素沉着 脱发 皮疹及剥脱性皮炎 偶见 局限性肺炎 骨质疏松性骨折 偶见 是腺嘌呤6位上的 NH2被 SH所取代的衍生物 抗嘌呤药 在体内在次黄嘌呤鸟苷酸转移酶作用下转变为硫代肌苷酸 阻止肌苷酸转变为腺苷酸和鸟苷酸 干扰嘌呤代谢 阻碍DNA合成 对S期有效 对儿童急淋白血病疗效好 因起效慢 多作维持用药 大剂量用于治疗绒毛膜上皮癌有一定疗效 不良反应多见胃肠道反应和骨髓抑制 少数病人可出现黄疸和肝功能障碍 偶见高尿酸血症 6 巯嘌呤 6 mercaptopurine 6 MP 药理作用 S期特异性抗嘧啶药 在细胞内转化为5 氟尿嘧啶脱氧核苷酸 5F dUMP 抑制脱氧胸苷酸合成酶的作用 阻止脱氧尿苷酸 dUMP 甲基化生成脱氧胸苷酸 dTMP 从而影响DNA合成 造成细胞死亡 5 FU在体内转化为5 氟尿嘧啶核苷后 也能掺入RNA中 干扰蛋白质合成 对其它各期细胞也有抑制用 5 氟尿嘧啶 5 FU 临床应用及不良反应 对多种肿瘤有效 特别是对消化道癌症和乳腺癌疗效较好 对卵巢癌 宫颈癌 绒毛膜上皮癌 膀胱癌等也有效 不良反应主要为胃肠道反应 重者血性下泻而死 骨髓抑制 脱发 共济失调等 因刺激性可致静脉炎或动脉内膜炎 偶见肝 肾功能损害 羟基脲 hydroxycarbamide hydroxyurea HU 抑制核苷酸还原酶 阻止胞苷酸转变为脱氧胞苷酸 从而抑制DNA的合成 它能选择性地作用于S期细胞 对慢性粒细胞白血病有确效 也可用于其急变 对转移性黑色素瘤也有暂时缓解作用 常作为同步化疗药物以提高肿瘤对化疗或放疗的敏感性 不良反应主要为骨髓抑制 也可有胃肠道反应 可致畸胎 孕妇忌用 肾功能不良者慎用 阿糖胞苷 cytarabine AraC 抑制DNA多聚酶 阻止DNA合成 或掺入DNA中 干扰复制 还可掺入RNA中 干扰其功能作用于S期 还可延缓G1期细胞进入S期 主要在肝中被胞苷酸脱氨酶催化为无活性的阿糖尿苷 迅速由尿排出 治疗成人急性粒细胞或单核细胞白血病 对实体瘤单独应用疗效不满意 不良反应 骨髓抑制 胃肠道反应 烷化剂 氮芥 环磷酰胺 噻替哌 白消安 铂类化合物 顺铂抗生素类 丝裂霉素 博来霉素 喜树碱类 喜树碱 二 直接影响和破坏DNA结构和功能的药物 药理作用 在体外无活性 在体内经肝细胞色素P450氧化 裂环生成中间产物醛磷酰胺 aldophosphamide 它在肿瘤细胞内 分解出有强效的磷酰胺氮芥 phosphamidemustard 才与DNA发生烷化 形成交叉联结 抑制肿瘤细胞的生长繁殖 属于周期非特异性药物 还有免疫抑制作用 环磷酰胺 cyclophosphamide endoxan cytoxan CTX 药动学 口服吸收良好 1h后血中药物达峰浓度 17 31 的药物以原形由粪排出 30 以活性型由尿排出 对肾和膀胱有刺激性 静脉注射6 8mg kg后 血浆t1 2约为6 5h 在肝及肝癌组织中分布较多 临床应用 对恶性淋巴瘤疗效显著 对多发性骨髓瘤 急性淋巴细胞白血病 肺癌 卵巢癌 乳腺癌 多发性骨髓瘤和神经母细胞瘤等均有一定疗效 不良反应 胃肠道反应 脱发骨髓抑制出血性膀胱炎偶可影响肝功能 导致黄疸 还致凝血酶原减少 久用可致闭经或精子减少 顺铂 顺氯氨铂 cisplatin DDP 与DNA双链上的碱基形成交叉联结 抑制DNA功能 为周期非特异性药物 对睾丸肿瘤与BLM及长春碱联合化疗 可以根治 对卵巢癌 肺癌 鼻咽癌 淋巴瘤 膀胱癌等也有效 主要不良反应有肾毒性 恶心 呕吐的发生率较高 还能致听力减退及神经症状 丝裂霉素C mitomycinC MMC 化学结构中有乙撑亚胺及氨甲酰酯基团 具有烷化作用 能与DNA的双链交叉联结 可抑制DNA复制 也能使部分DNA断裂 属周期非特异性药物 可用于胃 肺 乳癌 慢性粒细胞白血病 恶性淋巴瘤等 不良反应 骨髓抑制 消化道反应 博来霉素 平阳霉素 bleomycin BLM 能与铜或铁离子络合 使氧分子转成氧自由基 从而使DNA单链断裂 阻止DNA复制 干扰细胞分裂繁殖 属周期非特异性药物 作用于G2及M期 并延缓S G2边界期及G2期时间 主要用于鳞状上皮癌 头 颈 口腔 食管 阴茎 外阴 宫颈等 与顺铂及长春碱合用治疗睾丸癌 可达根治效果 也用于淋巴瘤的联合治疗 喜树碱类 喜树碱 camptothecine 和羟喜树碱 hydroxycamptothecine 是从珙桐科乔木喜树的根皮 果实提取的生物碱 两药能干扰DNA拓扑异构酶 topoisomerase 破坏DNA结构 并抑制DNA的合成 为周期特异性药物 主要作用于S期 并延缓G2期向M期转变 喜树碱用于治疗胃癌 肠癌 绒毛膜上皮癌和急 慢性粒细胞白血病等 羟喜树碱用于原发性肝癌 头颈部癌和白血病等 不良反应主要有胃肠道反应 骨髓抑制和血尿 少数有脱发 羟喜树碱不良反应较轻 干扰氨基酸供应的药物 L 门冬酰胺酶 干扰核蛋白体功能的药物 三尖杉酯碱 影响转录的药物 阿霉素等 三 抑制蛋白质合成的药物 L 门冬酰胺酶 L asparaginase ASP L 门冬酰胺是重要氨基酸 某些肿瘤细胞不能自行合成 需从细胞外摄取 L 门冬酰胺酶可将血清门冬酰胺水解而使肿瘤细胞缺乏门冬酰胺供应 生长受抑 正常细胞能合成门冬酰胺 受影响较少 主要用于急性淋巴细胞白血病 常见的不良反应有胃肠道反应及精神症状 也可引起血浆蛋白低下及出血 偶见过敏反应 应作皮试 从三尖杉属植物的枝 叶和树皮中提取而得 其作用机制是抑制蛋白质合成的起步阶段 并使核蛋白体分解 释出新生肽链 但对mRNA或tRNA与核蛋白体的结合并无阻抑作用 对急性粒细胞白血病疗效较好 对急性单核细胞白血病也有效 只作缓慢静脉滴注用 不良反应有白细胞减少及胃肠道反应 也有心率加快 心肌缺血等 三尖杉酯碱 harringtonine 2019 12 20 安医大 能嵌入DNA碱基对之间 阻止转录过程 抑制RNA合成 也阻止DNA复制 属周期非特异性药物 临床抗瘤谱广 疗效高 可用于多种肿瘤的联合化疗 如非何杰金淋巴瘤 乳癌 卵巢癌 小细胞肺癌 胃癌 肝癌 膀胱癌及肉瘤类 不良反应有骨髓抑制及口腔炎 尤应注意其心脏毒性 早期可出现各种心律失常 积累量大时可致心肌损害或心力衰竭 应将总量限制在550mg m2以下 阿霉素 多柔比星 doxorubicin adriamycin ADM 周期非特异性药物 插入DNA中相邻的鸟嘌呤 胞嘧啶G C碱基对之间 妨碍RNA聚合酶沿前DNA分子前进阻碍RNA多聚酶 转录酶 的功能阻止RNA特别是mRNA和蛋白质的合成 G1前期正是合成新的mRNA的时期 故最敏感 放线菌素D dactinomycin DACT 长春碱类鬼臼毒素类 四 影响微管蛋白质装配和纺锤丝形成的药物 2019 12 20 安医大 长春花 长春碱类 主要有长春碱 vinblastin VLB 及长春新碱 vincristin VCR 它们为夹竹桃科长春花 Vincaroseal 植物所含的生物碱 可使细胞有丝分裂停止于中期 对有丝分裂的抑制作用 VLB较VCR强 但后者的作用不可逆 作用机制在于药物与纺锤丝微管蛋白结合 使其变性 从而影响微管装配和纺锤丝的形成 是作用于M期的药物 VLB主要用于急性白血病 何杰金病及绒毛膜上皮癌 VCR对小儿急性淋巴细胞白血病疗效较好 起效较快 常与强的松合用作诱导缓解药 对淋巴瘤类也有效 并常与其他类型抗癌药合用于多种癌瘤的治疗 VLB可引起骨髓抑制 白细胞及血小板减少 也有脱发 恶心等 偶有外周神经症状 静脉注射因刺激导致血栓性静脉炎 VCR对骨髓抑制不明显 主要引起神经症状 表现为指 趾麻木 腱反射迟钝或消失 外周神经炎等 鬼臼毒素类 鬼臼毒素 podophyllotoxin 是植物西藏鬼臼 PodophyllusemodiiWall 的有效成分 经改造半合成又得依托泊甙 鬼臼乙叉甙 足草乙甙 etoposid vepesid VP 16 鬼臼毒素能与微管蛋白相结合而破坏纺锤丝的形成 但VP 16则不同 它能干扰DNA拓朴异构酶 阻止DNA复制 VP 16单用虽也有效 但临床上常与顺铂联合用于治疗肺癌及睾丸肿瘤 有良好效果 同类药鬼臼噻吩甙 VM 26 治疗脑瘤有效 不良反应有骨髓抑制及胃肠道反应 嘌呤合成 嘧啶合成 核糖核苷酸 脱氧核糖核苷酸 DNA RNAtRNA mRNA rRNA 蛋白质 酶 微管 6 MT 抑制嘌呤合成 抑制核苷酸转化 MTX 抑制嘌呤合成 抑制dTMP合成 Ara C 抑制DNA多聚酶 抑制RNA功能 门冬酰胺酶 门冬酰胺脱氨基 抑制蛋白质合成 5 FU 抑制dTMP合成 博来霉素 破坏DNA 阻止修复 烷化剂 丝裂霉素 顺铂 与DNA交叉联结 长春碱 抑制微管的功能 放线菌素 D 插入DNA 抑制RNA合成 阿霉素 依托泊苷 抑制DNA拓朴酶II 抑制RNA合成 在行化疗药物治疗之前我们要认清以下问题 明确此次化疗的目的和预计治疗后可能达到的结果 诊断明确 摸清肿瘤播及范围 病人当前需解决的主要矛盾 全身及局部治疗的关系 要有肿瘤综合治疗的观念 是否需要综合治疗及治疗的总体安排 化疗治疗的适应证 对化疗敏感的全身性恶性肿瘤 要把化疗治疗作为首选对象 无手术和放疗指征的播散性晚期肿瘤或术后 放疗后复发转移者 胸 腹腔和心包积液 釆用腔内给药或双路化疗的方法 对化疗疗效较差的肿瘤 可釆用特殊给药途径或特殊给药方法以获得较好疗效 肿瘤引起的上腔静脉压迫 颅内压增高病人 呼吸困难的病人 先作化疗 减轻症状后再进一步釆用其他治疗 有化疗 生物治疗指征的综合治疗的病人 手术前后需辅助化疗 客观评价 年龄 平素健康状况肿瘤病理性质和分化选择药物对该肿瘤既往重要病史 心 肝 程度 原发肿瘤部位 敏感性 需要的有效肾功能状况 目前一般肿瘤波及的范围 肿瘤的剂量 给药途径 状况 既往抗肿瘤病史等对周围组织和功能影响用法 疗程 及病人可能承受的能力 注意的事项 密切观察病人血细胞 肝肾功能和心电图变化 定期查血常规 1 2次 w 直至化疗疗程结束血细胞恢复正常为止年龄65岁以上或一般状况差者应酌情减量用药 有骨髓转移者应密切注意观察 既往放 化疗后骨髓抑制严重者用药应注意 全骨盆放疗病人应注意血细胞 并根据情况掌握用药 严重贫血的病人应先纠正贫血 必须在有经验的专科医师指导下应用 停药指征 白细胞低于3 109 L 或血小板低于80 109 L时 应停药观察 肝肾功能或心功能操作者 感染发热 体温在38度以上 出现并发症 如胃肠穿孔或出血 肺大硌血 用药二周期 肿瘤病变恶化 可停用此方案 改换其它方案 化疗药物仍存在着对肿瘤选择性差 免疫抑制及不良反应多而严重 可产生耐药性等缺点 在分子生物学 细胞动力学 免疫学的理论指导下以及采用联合用药的方法 恶性肿瘤化学治疗的疗效取得了显著的提高 并明显减少了不良反应及耐药性的发生 五 肿瘤生物治疗 抗肿瘤血管生成药物 肿瘤细胞的诱导分化治疗