重症病人肠内营养管理ppt课件.ppt

重症病人肠内营养管理 1 2 张淑香 硕士 硕士研究生导师 副主任护师山东省千佛山医院重症医学科护士长中华肠内肠外营养护理学组委员山东省重症护理学会副主任委员山东省重症医学质控中心专家山东省卫生应急专zsx6551 3 营养不良的原因 重症病人营养不良发生率100 重症病人的代谢特点 4 应激反应 合成激素 儿茶酚胺 糖皮质激素 胰高血糖素 甲状腺素 胰岛素 生长激素 血糖增高150 200 主要因胰岛素抵抗 糖原分解和糖异生增加所致脂肪分解为正常时的200 主要为了提供热量蛋白质合成减慢 减少 分解加速 机体丢失氮大约增加20 30 出现负氮平衡 分解激素 严重创伤大手术严重感染 危重病人代谢特点 分解代谢 合成代谢 5 合理的营养避免过度喂养overfeeding underfeeding 营养支持的原则 肠内营养 EN 首选生理性途径 肠外营养 PN 人为的治疗途径 常用营养方式 混合营养 PN EN 全营养 PPN PEN 6 旷置肠道对机体的影响 营养不良内毒素 细菌易位SIRSSEPSISMODS 消化吸收功能受限屏障功能削弱免疫功能不良 肠道是应激反应的中心 是MODS的发动机 motor只需24h的禁食 肠粘膜便开始萎缩 7 充足的血液供应 如何维护肠道功能 避免肠道长期旷置 及早进行EN 应用保护肠粘膜的营养物质 保护肠道固有菌群 避免滥用抗生素 8 9 推荐意见 重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养 B级 中华医学会重症分会 危重病人营养支持指南2006年5月 早期EN的概念 进入ICU24 48h内 并且血液动力学稳定 无EN禁忌症的情况下开始肠道喂养 EN的时机 10 EN的程序 实施营养支持怎么给 评估营养状态是否需要 确定营养需求要多少 11 NRS2002 临床营养支持标准化操作的有用工具 12 参数轻度不良中度不良重度不良 下降下降下降体重 10 2020 40 40中上臂肌围 8060 801200800 1200 800 评估营养状况 13 确定营养需要量 间接能量测定仪 代谢车人体成分测量仪Harris Benedict公式 避免过度喂养 按基础能量消耗计算 Harris Benedict公式 BEE 66 5 13 8W 5 0H 6 8A male 655 9 5W 1 8H 4 7A female W 体重 H 身高 A 年龄 确定营养需要量 14 根据患者身体情况 病变程度 营养状况 实际体重以及标准体重等因素综合计算 肥胖体重 0 5 实际体重 理想体重 理想体重 早期20 25kcal kg d 病情稳定后30 35kcal kg d 按实际情况计算 确定营养需要量 15 营养底物 热量来源 脂肪 糖和蛋白 脂肪 产热9 3Kcal g 糖 产热4Kcal g 蛋白质 产热4Kcal g 确定营养需要量 16 17 糖脂比例 3 2或1 1 非蛋白热卡 氮 100 250 1 蛋白质1 3g kg d 脂肪1 1 5g kg d 非蛋白热卡 糖和脂肪 双能源系统 葡萄糖 100g 250g d 18 人体必需营养素 巨营养素 碳水化和物 脂肪 蛋白质 微营养素3 4 维生素 电解质 微量元素 水 55 65 19 肠内营养制剂 20 EN制剂类型 要素膳 elementaldiet 游离氨基酸 Vivonex 维沃 短肽类 百普素 百普力 整蛋白制剂 能全力 安素等 非要素膳 non elementaldiet 含膳食纤维制剂 能全力 瑞先等 高能量制剂 高能能全力瑞高等 匀浆制剂 匀浆膳 特殊膳食 糖尿病饮食等 康全力 21 匀浆膳 2两馒头100 233卡蛋白7 8 1袋牛奶250ml162卡蛋白7 5 2个鸡蛋120 187卡蛋白15 2 花生油20 脂肪 200卡2 4两冬瓜或西葫芦炒一份含800卡 蛋白30 800 900ml 每日二份 热卡1600 蛋白60 一个鸡蛋 2两豆腐 1两瘦肉 1袋牛奶 山东省千佛山医院 22 短肽类制剂 代表产品为百普素和百普力百普素 125g 袋 无膳食纤维百普力 1 0卡 ml 500ml 瓶 500卡 瓶含水解蛋白20g 氮3g 含糖88g 热卡352脂肪8 5g 热卡80 糖脂比4 1 非蛋白热卡 氮 144 1渗透压440毫渗量 PH4 0每日1000 2000ml 加温开水及电解质等 23 整蛋白制剂 安素粉剂 400g 2000卡 瓶 无膳食纤维含水解蛋白64g 氮10g 含糖242g 热卡968 脂肪16g 热卡150 糖脂比6 1 非蛋白热卡 氮 144 1渗透压443毫渗量 PH4 0每平勺10g 50g加温水200ml溶解至250ml 1卡 ml 浓度20 每日1000 2000ml 根据病情加入电解质等 24 整蛋白纤维型制剂 能全力 1 0卡 ml 500ml 500卡 瓶含蛋白20g 氮3g 含糖62g 热卡248 脂肪20g 热卡196 非蛋白热卡 氮 133 1糖脂比1 2 1 7 5g膳食纤维渗透压250毫渗量 PH6 4 6 8每日需要1000 2000ml 温开水电解质等 口服 管飼 实施营养支持 25 26 EN管饲途径 鼻胃 肠 管 经皮胃造口置管 经皮胃空肠造口置管 EN输注途径的选择 误吸危险 无 鼻胃管 有 鼻空肠管或鼻十二指肠管 经皮内镜下空肠置管 PEJ 经皮内镜下胃造口 PEG 时间 6周 中华医学会重症分会 危重病人营养支持指南2006年5月 27 28 管饲方法 聚氨酯鼻胃管 带导丝 螺旋鼻胃肠管 被动和主动放置 液囊鼻空肠管 重力作用 29 30 复尔凯螺旋型鼻肠管 指征 返流 鼻胃管46 小肠内管饲6 呕吐N外科胃瘫重症病人胃肠动力紊乱 胃食管返流率78 重症胰腺炎 31 复尔凯螺旋型鼻肠管 具有记忆功能 管道最前端23cm圆环 2 5圈内径2 4mm 外径3mm全长约145cm 过幽门管道头部有4个侧孔不透X光 水激活 32 复尔凯螺旋型鼻肠管 快速移动 胃动力正常时 8 12小时内通过幽门 马叮林10mg口服安全固定 具有专利的螺旋形管道将其自身固定在空肠锚定效果 减少自发的移位 33 复尔凯螺旋型鼻肠管 缺乏胃动力药物辅助促进激发红霉素 3mg kg 0 25g稀释100ml 20min静滴15min后置管胃复安 10 20mg 置管前15minim12小时未达到位置 重复应用 34 螺旋型鼻肠管置入方法 床旁置管至胃 被动等待过幽门 应用药物促进主动置管至十二指肠 空肠X线透视下内窥镜引导下 35 肠内营养实施要求 36 分别 逐渐增加速度 浓度和量 速度不能过快 100 120ml h 浓度不能过高 渗透压 温度不能过低 37 EN四度三冲洗 床头高度大于30 喂养饭后 喂药前后 定时冲洗 37 配制安素营养液 第一天 50克 500ml 10 20 40ml h第二天 100克 1000ml 10 40 60ml h第三天 200克 1000ml 20 60 80ml h第四天 200克 1500ml 20 60 80ml h第五天 300克 1500ml 20 100ml h第六天 400克 2000ml 20 100ml h 38 营养液输入方式 推注 30ml min重力滴注 间断或持续 6 8h连续泵喂养小肠内喂养 始终采用泵喂养方式 39 管饲营养液的方式 空肠是以慢蠕动方式吸收营养液 因此经肠道注入营养液应持续进行 因内压不均 滴速难以控制 为了避免因容量和渗透压作用所致的急性肠扩张 倾倒 综合征和腹泻 应采取恒速泵或胃肠泵控制滴速 40 Flocarerange复尔凯肠内营养输注系统 41 营养液输入方式 重症胰腺炎患者先给予每天3次灌注中药生大黄液30 50ml 病人出现肛门排气 排稀烂便滴入5 葡萄糖水 以50ml h速度滴入 病人无腹胀 腹痛加重和腹泻情况时可输注营养液百普力 开始用量20 30ml h 如无不适 以后每24h加倍 可逐渐加量至100 120ml h 42 恶心 呕吐 腹泻 腹胀或便秘25 63 EN并发症防治 误吸或返流 43 腹泻 腹胀或便秘 食物喂饲有问题 渗透压过高 温度过低 输入速度过快 输入量过大 抗生素性腹泻 最常见并发症 发生率为25 ICU高达63 发生原因 胃肠功能障碍 亢进或蠕动减弱 患者不适应此种类型的EN制剂 44 处理原则 严格遵循EN液输入的原则 腹胀或便秘 胃肠动力药 纠正脱水 灌肠及适当应用缓泻剂 生理性腹泻 适当应用收敛药物 抗生素性腹泻 立即停用静脉抗生素 及时纠正菌群失调 更换EN制剂 严重者停用EN 必要时行胃肠减压 45 也是EN常见并发症 发生原因 营养液渗透压过高 胃潴留 营养液温度过低 影响胃肠蠕动 营养液输注速度过快 排空障碍 呕吐及返流 胃肠功能障碍 胃潴留或肠梗阻 体位和营养管位置不当 不适应此种类型的EN制剂 46 速度不能过快 起始 30 40ml h 浓度不能过高 量不能过大 温度不能过低 37 调整营养素剂型 应用胃肠动力药 改鼻胃管为鼻空肠管或胃造瘘管 半卧位 处理原则 严重者停用EN 必要时行胃肠减压 47 神志 循环和呼吸等重要脏器的变化 有否不适 呕吐 误吸 大便情况 尤其注意色泽和量的变化 腹部情况 有无腹胀 腹痛及肠鸣音亢强 记出入量 EN的监测 定期检查血生化 血 尿 便三大常规 尤其注意患者的肝肾功能 早期应每日查血糖 待血糖稳定后可以适当减少检查次数 48 管道阻塞的处理 10ml注射器 温开水冲 吸 挤 捏交替体外双手交替挤捏可乐 尿激酶 碳酸氢钠 糜蛋白酶酸性果汁或含维生素C的溶液进行冲洗注入液体后 等待 足够时间浸泡 约3分钟 吸出液体 重复数