003 一例特殊发热的病例汇报 钱福双 唐钢医院.ppt

一例特殊发热的病例汇报,唐钢医院呼吸科钱福双,病史,男性，44岁，唐钢气动公司司机，滦县滦州镇人。主因发热2周于2012-5-31入院。患者2周前出现发热，测体温最高39，伴咽部不适、周身乏力、腹胀、多汗，于当地诊所静点“抗感染、退热药物3天”（具体药物及用法不详），体温降至正常，1周前再次出现发热，口服“尼美舒利、头孢克肟”等药物治疗，效果差，仍每天都有发热。既往体健，无烟酒嗜好，否认性病史及冶游史，发病前一周未到过外地。,入院时体格检查,T36.7、P84次/分、R18次/分、BP120/85mmHg发育正常，营养中等，皮肤黏膜和巩膜无黄染，周身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及啰音。心音有力，心率P84次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及。,辅助检查,血常规、血涂片、尿常规、大便常规、血沉、免疫球蛋白、抗链球菌溶血素O、类风湿因子、电解质、肾功能、血脂、凝血四项正常，血糖6.2mmol/L，谷丙转氨酶65u/L，谷氨酰转肽酶74u/L，谷草转氨酶正常，超敏C反应蛋白0.54mg/dl，肥达氏、外斐氏反应及肺炎支原体均阴性。心电图：窦性心律不齐。超声：脾大，肝胆、胰腺、双肾、输尿管、膀胱、前列腺未见异常，心脏超声正常。胸片未见异常。,初步诊断,发热原因待查：上呼吸道感染？,诊治经过,入院第一天头孢美唑钠、痰热清抗感染、清热解毒治疗。晚间发热，T38.5，予尼美舒利0.1口服后降至正常。入院第二天患者出现寒战、高热，T最高为40，乏力明显，予来比林0.9静注退热，停头孢美唑钠、痰热清，予阿奇霉素、硫酸依替米星继续抗感染治疗，体温逐渐降至正常。寒战时抽血送检血培养。查胸部CT及肝胆CT未见异常。查颈部超声有多发低回声结节，提示淋巴结肿大，双侧腋窝及腹股沟未探及肿大淋巴结。肿瘤系列、乙肝五项、丙梅艾抗体回报均阴性。,诊治经过,入院第三天T最高39，予尼美舒利0.1口服降至正常。入院第四天患者自诉家中同院居住的房客饲养大量的羊，近期有多头羊死亡、母羊流产，患者发热前与病死羊直接接触，考虑布鲁氏菌病的可能，也能解释脾脏及淋巴结肿大，予多西环素0.12/日口服，停阿奇霉素，予左氧氟沙星静点继续抗感染治疗，送检尿培养。当天患者体温最高为37.8，口服尼美舒利0.1后降至正常.,诊治经过,入院第五天于唐山市疾控中心送检血样，查布氏菌抗体，患者无发热，咽部不适、周身乏力、腹胀、多汗明显减轻。治疗同前。入院第六天患者无发热、咽部不适、周身乏力、腹胀、多汗等不适，治疗同前。复查血糖,正常，谷丙转氨酶53u/ml，谷草转氨酶及谷氨酰转肽酶正常。,诊治经过,入院第七天患者无发热，治疗同前。唐山市疾控中心检验结果回报，布氏菌抗体检测：虎红平板凝集试验阳性，血清试管凝集试验1:200。确诊为布鲁氏菌病，加服复方新诺明片2片3/日入院第八天患者无发热，血培养120小时未见细菌生长，予出院，嘱其出院后继续口服多西环素及复方新诺明，连服4-6周，监测肝肾功能。,总结,布鲁氏菌病是一种人畜共患病，人类普遍易感，进入2000年后，我国患病人数逐年曾多，波及28个省市区。布鲁氏菌寄生宿主广泛，临床上以羊牛猪三种意义最大，羊种致病力最强，犬类可以被隐性感染，缺乏临床症状，但也可成为传染源。其传染途径较多，除经皮肤、黏膜感染外，还可经消化道、生殖道、呼吸道传染，患者通常通过接触受感染动物的分泌物，或进食受污染的肉类或奶品而受感染，其临床特点为长期发热、多汗、关节痛、肝脾肿大，轻者或病初与流行性感冒相似，而依严重程度可能造成心血管系统、运动神经系统、生殖系统、脑神经系统等病变。,实验室检查及治疗患者血象通常白细胞正常或轻度减少，淋巴细胞相对或绝对增多，血沉在各期均加快，血液、骨髓、乳汁、子宫分泌物均可做细菌培养，可以培养到布鲁氏菌，急性期阳性率高，慢性期低，还可以做血清凝集试验、补体结合试验、酶联免疫吸附试验。治疗上急性期要以抗菌治疗为主，常用的抗生素有链霉素、四环素族药物、磺胺类，通常采用：链霉素加四环素族药物或氯霉素，第二种为TMP（三甲氧苄氨嘧啶）加磺胺类药或加四环素族药，为了减少复发，上述药物疗程均需36周，且可交替使用上述方案23个疗程，中毒症状重、睾丸肿痛者可用皮质激，慢性期可以用菌苗疗法。,经