kehui低钠血症PPT课件.ppt

低钠血症的诊断与治疗,1,.,正常人体内钠的分布(BWt=70kg),2,低钠血症:定义,血清钠浓度136mmol/L,3,低钠血症：分类,低钠血症,根据发病急缓,急性低钠血症：8小时内发生,慢性低钠血症,根据低钠程度,重度低钠血症：血清钠10g/dL(100g/L)副蛋白血症多发骨髓瘤大量应用静脉丙球,20,低钠血症:血钠的测定方法(Clin.Chem.31:482-5,1985),21,假性低钠血症:校正方法,血浆水%=99.1(1.03x脂肪浓度g/L)(0.73x蛋白浓度g/L),22,低钠血症:鉴别诊断,低钠血症,渗透压,易位性例如:甘露醇,高血糖,假性例如:实验室误差,高脂血症,高蛋白血症,低渗性,高渗性,等渗性,低渗性,23,低钠血症:病因,SerumNa+,Na+E+K+E,Totalbodywater,总体水,钠,24,总体水增加:病因,水摄入增加须摄入20L/d以克服肾脏清除自由水的能力肾脏清除水的能力降低,25,低钠血症:鉴别诊断,容量状态的评价对于确定初始治疗非常重要限液vs.输液病史腹泻,呕吐,口渴,多尿护理记录每日体重,出入量体格检查体位性低血压,颈静脉,外周水肿,腹水,26,低钠血症:鉴别诊断,容量状态的评价细胞外液容量增加外周水肿或腹水(提示总体钠增多)细胞外液容量减少循环功能障碍(如体位性低血压或心动过速)无水肿细胞外液容量正常,27,低渗性低钠血症:鉴别诊断,细胞外液容量增加充血性心力衰竭,肝硬化细胞外液容量正常SIADH,神经性多饮细胞外液容量减少肾性(利尿剂,醛固酮缺乏)非肾性(恶心,呕吐,第三间隙容量增加,烧伤,耗盐),28,低钠血症:尿钠的鉴别作用,细胞外液容量减少的低钠血症,尿钠,肾脏丢失钠,肾外丢失钠,应用利尿剂耗盐性肾炎(肾脏囊性疾病,止痛剂肾病,梗阻性肾病,慢性肾盂肾炎),胃肠道丢失(腹泻,呕吐)第三间隙(胰腺炎,烧伤,横纹肌溶解,肠梗阻),20mEq/L,20mEq/L,100mOsm/L,20mEq/L,20mEq/L,利尿,肾上腺功能不全,利尿,SIADH,神经性多饮,肾功能衰竭,心衰,肝硬化,36,低渗性低钠血症,37,低钠血症：治疗,去除病因纠正低钠血症对症处理治疗合并症,38,低钠血症：治疗,缺钠量(mmol)=(正常血钠145病人所测血钠)0.6病人体重。补钠量(g)=(目标量145病人所测血钠)0.6（女0.5）病人体重(kg)17.11g氯化钠=17mmolNa，据此可以算出应补充生理盐水或高浓度盐水的毫升数。男性总体水按体重的60%；女性按体重的50%计算。应当注意的是此类病人不可输给葡萄糖液，否则会加重低钠血症。下面按急性低钠血症、慢性低钠血症、总体钠丢失过多的低钠血症和稀释性低钠血症分别叙述。,39,急性低钠血症的治疗,是指在48h内发生的低钠血症。多见于接受低张液体治疗的住院病人中，也有报道在大量清水(不含溶质)洗胃治疗农药中毒的病人。对这些病人应迅速治疗，否则会引发脑水肿，甚至死亡。治疗目标为每小时使血Na升高2mmol/L。可静脉滴注35%氯化钠溶液，滴速为12ml/(kgh)或每小时不超过100-150ml。同时注射襻利尿药以加速游离水的排泄，使血Na更快得到恢复。如果出现严重的中枢神经症状(如抽搐或昏迷等)，可加快滴速到46ml/(kgh)，甚至采用29.2%氯化钠溶液50ml滴注，但应严密监测血清电解质变化。,40,急性低钠血症的治疗,应该提及的是有人认为快速纠正低钠血症可引起脑桥髓鞘溶解(pontinemyelinolysis)，但此种情况是极少见的，但在快速纠正低钠血症过程中应该警惕。其特征为：四肢痉挛性瘫痪、假性大脑半球瘫痪、吞咽功能不全和变哑。尸解时脑桥有脱髓鞘病变，其发病机制尚不明了，但与血低张性时间、低钠血症纠正速率和血浆Na变化有关,41,42,43,慢性低钠血症的治疗,应根据症状的有无而采取不同方法。慢性无症状的低钠血症首先应寻找引起低钠血症病因，然后针对病因进行治疗。病因去除后有些病人低钠血症也随之解除。对病因暂时不能去除的病人，可采用限制水的摄入和抑制ADH释放，或增加溶质摄入或排泄。抑制ADH释放的药物现代临床上选用者为地美环素(demeclocycline)，首剂为1200mg，以后300900mg/d。此药可抑制肾小管对ADH反应，使自由水排出增多，故服药期间可不限水。但此药对神经和肾有毒，且可发生光敏感，小孩服用可使牙齿和骨骼异常。有肝功能受损者禁用。另一种药为ADHV2受体拮抗药。此药正在试用中。增加溶质摄入可用口服尿素，服3060g/d。尿素可引起渗透性利尿，增加自由水排泄。副作用为口感不好难吃。,44,慢性低钠血症的治疗,慢性有症状的低钠血症的治疗措施为补充钠和襻利尿药增加自由水的排泄。应当注意的是：血Na纠正速率不要超过1mmol/(Lh)；肾水丢失速率为250ml/h。,45,失钠性低钠血症治疗,常见于胃肠道和肾脏丢失钠。此种情况同时有水丢失，但钠丢失多于水丢失，故引起失钠性低渗状态而导致血容量不足和末梢循环衰竭。这种情况因水和钠都丢失，因此，不会导致脑细胞内外渗透压不平衡，故无神经受损和颅高压症状。治疗主要是补钠。轻度者只口服盐水或氯化钠片即可，同时饮水，使血容量得到恢复。严重者则静脉补充生理盐水或高浓度盐水,46,注意事项,病因治疗：去除病因可使缺钠、缺水得到更快的纠正；上述公式所计算出的缺钠只是粗略估算。在第1个24h内，先补给计算出来缺钠量的1/31/2较为安全，然后根据治疗效果，并监测血压、皮肤弹性、神志、血尿渗透压和血钠浓度作出判断，将剩余的缺钠量补给；上述公式中不包括可能存在的等渗液丢失。例如，腹泻患者可以丢失5L等渗液，后因饮水及生理上保留3L水而引发低钠血症。用公式估算的Na量只有3L游离水，则仍缺2L等渗的Na和水；血浆钠浓度不能反映总体钠的丢失；如同时有缺钾，须同时补给。K进入细胞内，使细胞内钠流向细胞外液，有利于细胞外Na的升高和血浆渗透压提高；为避免过多Cl-输入，可在部分等渗液中加入1/6M乳酸钠或碳酸氢钠(重碳酸钠)溶液，有利于同时存在的代谢性酸中毒的纠正；如果患者已发生循环衰竭，提示缺钠严重。此时除补给盐水外，应及时补给胶体溶液以扩容，如输给血浆等。切记不可单独用升压药或血管扩张剂，对改善末梢循环有害而无效。只有在补钠和输血浆扩容，血压仍不上升时方可采用。,47,稀释性低钠血症治疗,首选高渗盐水能迅速提高细胞外液渗透压，使细胞内液水分移向细胞外液，在补充细胞外液容量的同时提高了细胞内液渗透压。在循环功能稳定的患者，切忌补液速度和血钠浓度升高速度过快以免水分转移太快导致脑细胞损伤。轻、中度缺钠或缺钠早期，血钠水平可