两定机构考核管理办法.doc

威宁县基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店考核办法根据毕节市定点机构协议及其相关配套文件，结合我县近年来对定点医疗机构、定点零售药店（以下统称两定单位）管理的实际情况，修改制定本办法。一、考核目的为切实保障本县职工的基本医疗需求，加强对两定单位的管理，规范医疗服务行为，合理使用医疗保险基金，有效地控制医疗费用，促进两定单位健康、稳定地发展。二、考核内容与方法年度考核分日常检查和年终考核两部分，总分为100分。其中日常检查占60分，年终考核占40分。（检查考核具体内容和分值见附表）1、医疗待遇稽查大队根据两定单位日常检查内容评分表，负责对两定单位的日常检查。日常检查以专项检查与普查相结合，每年对两定单位的检查不得少于4次，抽查门诊处方不少于总量的10%，抽查出院病历的不少于总量的5%.每项检查扣分分值不超过本项扣分上限。2、医疗待遇稽查大队根据两定单位年终考核内容评分表，负责组织两定医疗机构和两定零售药店进行年终考核，并根据日常检查和年终考核情况确定年度考核总评分。三、考核评分标准1、年度总评分在90分及以上的，年终最后一次结算时完全结算所有费用，并对其中管理规范，服务信誉好，合理控制医疗费用的先进两定单位予以表彰。2、年度总评分在90分以下80分及以上的，每低1分在年终最后一次结算时扣减500元费用。3、总评分在80分以下70分及以上的，除年终结算时扣1万元外，对该两定单位暂停两定资格，限期整改，并予以通报批评。4、总评分低于70分的，除除年终结算时扣2万元外，并根据有关管理办法取消该单位两定资格。5、连续两年90分以上的两定单位，第三年医疗保险管理服务中无违规行为的，年终考核免检，并继续保留先进一年。6、两定单位在日常工作中严格管理，主动查处严重违规行为的，经核实在年度总评分中酌情予以奖励加分。7、在平时或年终检查考核中查实两定单位有以下严重违规行为的，扣除年度考核总评分的30分，并取消医疗保险两定资格。（1）弄虚作假，伪造涂改门诊、住院病历，骗取医疗保险基金的；（2）以药易药，以药易物的；（3）使用假冒伪劣药品的；（4）采用不正当手段弄虚作假划卡结付的；（5）为未取得两定资格的医疗机构或药店提供划卡服务的；（6）私自将科室、诊室、药店柜台承包并提供划卡结付的；（7）被卫生、药监部门注销或吊销医疗机构执业许可证或药品经营许可证。 （8）其他严重违法违规行为的。 8、定点医院发生下列行为之一被查实的，按有关规定进行处罚，并由人力资源和社会保障部门予以警告，限期整改，年终考核时扣除15分。 (1)不执行政府集中采购中标药品及医用耗材价格的； (2)处方超量现象严重或为参保人员突击医疗消费的； (3)医保药品库管理混乱且进、销、存数量不符的； (4)定点医疗机构名义进行经营性广告宣传的； (5)药房或药库内发现假冒、伪劣、过期、失效药品的； (6)未认真查验医疗保险就医凭证，发生冒名就诊、住院的； (7)私自将医保专用线路接驳未经允许的计算机等相关设备的； (8)通过不正当药品促销手段，获取医保药品回扣被查实的； (9)将科(诊)室出租、并为承租科(诊)室或分支机构提供IC划卡服务的； (10)分解住院、转嫁住院、挂名住院的； (11)将自费或部分自费的检查、治疗、材料费用列入医保范围结付的；（12）将非医保基金支付的病种列入医保报销范围的；（14）药房及药库内有药准（消）字号以外的商品的；（15）当年被卫生、物价、药监等相关行政部门处罚超过两次的（16） 医保药品备药率（医保药品占药品比例）低于50%的。 9、定点药店存在日用化妆品等非药品类商品的，视情节予以扣除5至15分。 10、两定机构存在以下违规行为酌情予以扣1至5分。 （1）着装不规范； （2）药品未分区分类或分区分类凌乱； （3）处方药无处方； （4）未按照相关要求缴纳相关保险； （5）药品未明