肺栓塞的发病机制诊断和处理

肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,定义及分类,肺栓塞的种类,血栓性肺栓塞空气栓塞脂肪栓塞羊水栓塞肿瘤,共性特殊性,肺栓塞共同病理过程,栓子,静脉,右心,肺动脉及其分支,进入左心的血量急剧下降,肺动脉压骤升,右心增大,右心衰,换气障碍,低氧血症CO2潴留,低血压休克,心脑缺氧多器官衰竭,凝血障碍DIC,激活凝血,激活炎症,全身炎症反应,机械栓塞,生化反应,脂不同肺栓塞致病机制的差异,血栓性肺栓塞空气栓塞脂肪栓塞羊水栓塞,羊水栓塞脂肪栓塞血栓性肺栓塞空气栓塞,机械栓塞,生化反应,肺栓塞共同临床表现,低氧血症高碳酸血症低血压或休克右心增大或衰竭心律失常甚至骤停呼吸困难胸痛咯血意识消失,突然性,全麻状态,非全麻状态,静脉系统的栓子进入体循环，引起组织器官的动脉栓塞、缺血缺氧、炎症渗出和功能障碍小于7-10um，如脂肪栓子可直接通过肺循环，进入左心左右心之间的缺损(5-10%卵圆孔未闭），脂肪栓塞和空气,反常栓塞Paradoxicalembolism,血栓基本不会导致反常栓塞短时间大量空气进入静脉，或卵圆孔未闭，可发生反常栓塞脂肪栓塞只要有临床症状，基本上都要发生反常栓塞,脂反常栓塞,血栓性肺栓塞：发病特别快，肺是正常的、基本不会导致反常栓塞脂肪栓塞：发病有一个过程，肺很快出现出血和水肿、基本都会导致反常栓塞空气栓塞：特殊的操作和损伤，可发生反常栓塞，气和血在心脏中的混动表现特殊的心音,脂不同栓塞不同病理特征,血栓性肺栓塞,来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，PTE为PE的最常见类型，通常所称PE即指PTE,血栓性肺栓塞发病率,美国发病率：心血管疾病第三位(冠心病和高血压)每年因静脉血栓住院65万，死亡原因第三位(肿瘤和心肌梗死)欧洲法国、英国、意大利每年发生肺栓塞610万人中国阜外医院连续900例尸检资料证实：肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11%,血栓性肺栓塞的原因,深静脉血栓形成(DVT)是其主要原因90%由下肢深静脉血栓发展而来盆腔静脉、深静脉置管,深静脉血栓危险因素,下肢深静脉血栓分型,周围型：指股浅静脉下段以下的深静脉血栓形成；中央型：指髂股静脉血栓形成；混合型：指全下肢深静脉血栓形,下肢深静脉血栓易患因素,手术外伤史髋、骨盆、腹部肿瘤、下肢制动史外伤、手术、长时间坐飞机老年人肥胖口服避孕药,下肢DVT的症状,下肢肿胀疼痛浅静脉曲张,80%的下肢DVT无症状！,下肢DVT的诊断,症状超声血管造影CTMRI,下肢DVT的处理,抗凝取栓下腔静脉滤器,下腔静脉滤器适应征,抗凝治疗禁忌而PE已证实；尽管治疗充分但抗凝失败（例如复发的PE）；在高危的病人中预防使用。IVC滤网预防PE而不是预防DVT，因此当滤网置入时，应使用肝素抗凝，以防止进一步血栓形成。中华心血管医学网,本院高危病人预防使用适应征,腘静脉以下不用股静脉视情况而定髂静脉以上必须用,卧床患者，特别老年下肢骨折患者，术前常规超声检查下肢DVT,DVT一般预防措施,卧床时抬高患肢多做下肢被动运动多做深呼吸及咳嗽动作尽早手术(72小时内)术后尽早下床活动,低危(40岁以下做小手术）穿循环压缩弹力袜(GEC)中危(40岁以下做大手术,40岁以上做任何手术)GEC+间歇充气压缩装置(IPC)或GEC+LMWH(依诺肝素20mg，qd)高危(60岁以上做任何手术,有DVT史）GEC+IPC+LMWH依诺肝素20mg,术前12hr,术后12hr开始给药,q12h,特殊预防措施,DVT引起肺栓塞的时机,长时间卧床或坐位起立走动麻醉或手术的翻身或体位变多手术前的抬下肢消毒或驱血手术中的敲打患者的搬运,呼吸困难胸痛心动过速低血压低氧血症DVT体征,清醒患者临床表现征象,ECGSI,QIII,TIII完全或不完全右束支传导阻滞电机械分离,心电图临床征象,SI,QIII,TIII,RBBB,心电图基本正常，而血压测不到,全全麻状态下表现,PetCO2突然下降PaCO2显著升高SPO2BP,多排螺旋CT(MDCT)敏感性、特异性90%以上，取代肺动脉造影心脏超声检查(右心功能不全)右心增大右室壁局部运动减弱右心腔内可见大块边界清晰的回声影肺动脉高压,诊断特异检查,TEE在血栓性肺栓塞的诊断价值,TEE对于确诊肺栓塞灵敏度:70%特异性:81%ImpactofTEEinnoncardiacsurgery.InternationalAnesthesiologyClinics,2008,46:121-136.可能在肺动脉的主要分支和右肺动脉看到栓子UsefulnessofTransesophagealechocardiographytodiagnoseperioperativepulmonaryembolism.JournalofClinicalAnesthesia,2005,17:146-154,SinghA,FlemingN.Rightheartembolismandacuterightatrialdilationduringtotalkneearthroplasty.AnesthAnalg,2007,105(5):1224-7.,Figure1.Mid-esophagealbicavalviewshowingalargehorseshoeshapedembolusintherightatrium,Figure2.Mid-esophagealbicavalviewshowingtheinter-atrialseptumanditssignificantbulgingaftertourniquetrelease,TEE与肺栓塞,放射性通气灌注显像,常用锝99标记的人体白蛋白微粒静脉注射，放射性核素的分布与肺血流成正比。PE典型的改变为呈肺段分布的灌注缺损。,肺通气灌注扫描结果评估：（1）肺通气扫描正常，而灌注扫描是典型肺段分布的灌注缺损，高度怀疑PE。（2）无通气也无灌注，可能为肺实变，不能诊断PE（3）肺通气扫描异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病。（4）肺通气与灌注扫描均正常,肺栓塞相关早期病死率的危险分层与处理,注：a当存在休克或低血压时无须检测右心室功能不全/心肌损伤指标，已可归类为高危,诊断诊断流程图,否,低血压、休克PetCO2,PaCO2,诊断诊断流程图,疑似非高危肺栓塞(无休克或低血压),D-二聚体,阴性无需治疗,阳性MDCT,非PTE无需治疗,PTE治疗,无低血压、休克PetCO2,PaCO2,溶栓治疗,指证:高危PE（伴休克）方案重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)50100mg,2hr内静滴尿激酶2万U/Kg，2hr内静滴,抗凝治疗,指证高危患者预防进一步血栓形成非高危患者方案低分子肝素依诺肝素1.0mg/kg,q12h,5d以上华法林使INR维持在2.5左右(2.0-3.0)，时程3M,介入治疗,指证PTE高危患者溶栓失败或有禁忌症，严重低氧血症或低血压方案肺动脉血栓清除术经皮导管消栓/碎栓术下腔静脉滤器植入,休克或低血压PTE，若无绝对禁忌溶栓溶栓有禁忌或溶栓并未改善血流动力学状态肺A血栓清除术经皮导管消栓/碎栓术非高危患者(血压正常)抗凝治疗部分中危PTE，如无出血风险，在充分衡量风险/收益比后，可选择溶栓,治疗策略,脂肪栓塞综合征,脂肪栓塞综合征(FatEmbolismSyndrome,FES)发生在严重外伤、骨折(特别是长骨骨折)后以急性呼吸障碍为特征的并伴有脑部和/或全身症状的临床综合征创伤因素：骨折、骨手术、烧伤等非创伤因素：急性胰腺炎、输注脂肪乳剂、长期使用类固醇激素；骨内液体输入；脂肪吸引等发病突然，进展迅速，病情极为严重，若诊断治疗不及时，死亡率和病残率高,主要症状肺部症状：以呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征，伴有PaO2和PaCO2无头部外伤的神经症状：意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷皮肤粘膜出血点次要症状1)心率120次/min；2)体温39；3)血小板计数150109/L；4)尿或痰中找到脂肪滴；5)视网膜栓塞；6)难以解释的红细胞压积降低长骨骨折病人具有1项主征和3项副征，或2项主征和2项副征者即可诊断FES诊断的另一个因素是外伤后至少间隔6-12h才出现临床症状,-脂肪栓塞诊断标准,X线检查阳性发现者占全部FES患者的1/3。起初胸部线正常，在13天内逐渐表现为肺间质及肺泡不透光典型改变为两肺大块斑片状阴影，称之为“暴风雪样”改变，尤其在肺的上中部多见。但无胸膜渗出胸部线变化要持续3周,脂肪栓塞综合征-影像学检查,脂肪栓塞的心脏超声表现,WangAZ,ZhouM,JiangW,ZhangWX.Thedifferencesbetweenvenousairembolismandfatembolisminroutineintraoperativemonitoringmethods,transesophagealechocardiography,andfatalvolumeinpigs.JTrauma,2008,65(2):416-23.,颅脑CT扫描或磁共振颅脑CT扫描可显示有进行性脑水肿磁共振可提示颅脑损伤的部位最近的研究表明，颅脑MRI能明确诊断和判断预后脂肪栓塞易发生反常栓塞,脂肪栓塞综合征-影像学检查,早期固定骨折避免一次性行双侧骨髓内固定术前容量补充(低血容量会促使骨髓静脉窦开放)全膝或全髋手术在假体置入前，充分冲洗和吸引髓腔,脂肪栓塞综合征-预防,治疗的主要方法为生命支持，对症治疗，预防感染，提高血液乳化脂肪的能力呼吸支持循环支持，维持有效循环血容量激素保持血小板膜的稳定性，减轻或消除游离脂肪酸对呼吸膜的毒性作用，从而降低毛细血管通透性，减轻肺间质水肿，稳定肺泡表面活性物质的作用白蛋白能与游离脂肪酸结合，使其毒性降低,脂肪栓塞综合征-治疗,空气栓塞发生机制,气源,破裂的血管,血管内外压力差,空气栓塞常见发生手术,外科手术部位高于心脏水平，空气进入静脉或静脉窦坐位颅内手术心脏直视手术压力下，空气或其他气体进入静脉腹腔镜手术宫腔镜手术全髋置换术等骨髓内固定术使用加压静脉输入装置,空气栓塞-临床表现,PetCO2（大量空气栓子）突然下降大于2mmHg呼气末N2张力（PetN2）正常纯O2通气时为零空气栓塞时，PetN2升高早于PetCO2下降CVP升高低血压低氧血症心律失常,空气栓塞特异性检查,超声经食道超声心动图（TEE）监测心内气体栓子的最敏感方法2mm栓子即能清楚显示（0.25ml气体）大块回声影监测反常栓塞（右左分流）心前区听诊磨轮样杂音（millwheelmurmur）类似咬碎脆玉米片（crunchingofcornflakes）发出的声音洗衣机洗衣服时发出的声音心内有4ml以上的空气时才能听,空气栓塞-预防,尽可能避免采用手术部位高于心脏水平的体位对空气栓塞高危患者，避免使用N2O术野灌满生理盐水，或重新摆放体位使静脉压升高加压输注之前，排除静脉管道和液体袋中的气体减少骨髓腔内的空气和压力置入假体前髓腔内吹入CO2股骨远端钻孔减压置入骨水泥时在髓腔内插入一通气管等,空气栓塞-处理,立即告之外科医生可能发生空气栓塞暂停手术检查可能的空气或气体进入静脉窦入路停止任何加压操作停止N2O吸入，纯氧通气进一步明确诊断血压CVP心前区听诊PetCO2超声心动图（如可能）,空气栓塞-处理,如确诊为空气栓塞头低左侧卧位或半左侧卧位快速补液血管活性药维持血压经中心静脉导管抽吸心内气体如心跳停止CPR,心超鉴别诊断心腔内栓子,脂肪栓子,空气栓子,血栓,JTrauma,2008;65:416-423（2.35）,羊水栓塞-病因和临床表现,病因开放的子宫胎盘静脉和子宫颈静脉与羊水直接接触，使羊水进入母体静脉和肺循环临床表现呼吸抑制氧饱和度降低，紫绀呼吸困难，胸痛，咳嗽，或咳血,羊水栓塞-临床表现,低血压肺高压伴右心衰竭心跳骤停异常反射，谵妄，昏迷X线胸片显示广泛肺水肿早期出现DIC,羊水栓塞-预防和处理,预防产程中避免使用不适当的子宫刺激药物处理告知产科医生，呼叫帮助产科医生应监护胎儿立刻娩出胎儿和胎盘确保通气和供氧清醒患者面罩供氧FiO2100%如患者意识消失，呼吸衰竭或心血管衰竭，给予气管插管机械通气，早期使用100%FiO2,羊水栓塞-处理,循环支持扩充循环容量，确保足够的静脉通路，最好有2根大管径的静脉通路正性肌力药物维持血压麻黄素5-20mg.iv.去氧肾上腺素50-200g.iv.肾上腺素10-100g.iv.留置动脉测压管和肺动脉导管用