职业病调查问卷一.doc

关于X市X县煤矿矿工职业病信息的调查问卷您好！我们是X学院矿业与安全工程学院的学生。为了让更多的人关心煤矿工人的健康，给煤矿工人一个真正健康的身体，我们开展了此次“中国梦送知识，关注职业健康”的三下乡实践活动。希望您能给予支持！此问卷只用作实践活动调查，所填信息完全保密。谢谢！请在符合你自身实际的每题各项的字母上打勾。1、 您的性别：A、男 B、女2、 您是否是您家中的经济支柱？A、是 B配偶有主要收入 C、不是3、您的年龄是：A、1617岁 B、1835岁 C、3650岁 D、51岁以上4、您的学历是？A、小学 B、初中 C、高中 D、大专或大专以上5、您平均一个工作日大约需要工作多少小时？ A、8 B、10 C、12 D、126、您在现单位工作的工龄是？A、不到1年 B、15年 C、510年 D、10年以上7、您对矿工职业病的了解A、相当了解 B、知道一些 C听说过 D不清楚8、您了解煤炭系统的尘肺病吗？A、相当了解 B、知道一些 C听说过 D不清楚9、您了解以下哪些现代职业病（可多选）？A、尘肺 B、职业性放射疾病（例如：外照射慢性放射病、放射性甲状腺疾病等）C、职业中毒 D、职业性皮肤病 E、职业性眼病 F、职业性耳鼻喉口腔疾病 G、物理因素所致职业病（例如：中暑、高原病等）H、生物因素所致职业病（例如：炭疽、森林脑炎等） I、职业性肿瘤和其他职业病10、您觉得自己已经有或者将会患哪种现代职业病？A、无，很健康B、尘肺 C、职业性放射疾病 D、职业中毒 E、职业性皮肤病 F、职业性眼病 G、职业性耳鼻喉口腔疾病 H、物理或生物因素所致职业病 I、职业性肿瘤和其他职业病11、在岗期间定期接受职业健康检查吗?A、 无 B有12、您认为以下哪种情况您的影响最大？A粉尘 B噪音 C高温 D污染 E、其他_13、您了解尘肺病的临床表现吗？A、相当了解 B、知道一些 C听说过 D不清楚14、单位内是否具有诸如下列设施？请勾出。A、无 B有 吸尘罩、除尘器、隔声罩、通风设施 15、工人是否有个体防护用品？A、无 B有 防尘口罩 防尘面罩 防毒口罩 防毒面具 耳塞 耳罩16、您是属于以下什么工作？A采矿 B开山采石 C挖掘隧道时 D从事凿岩 E爆破作业 F轧石 G粉碎 H其他17、您正式进入单位工作前或在跟单位签劳动合同时，单位是否告知你在工作过程中可能产生职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等问题？A、有 B、没有 18、所在单位有给你买工伤保险或其他医疗保险吗？A、从来没有买过 B、以前有，现在没有 C、以前没有，现在有19、单位是否设置了公告栏，公布有关职业病防治的规章制度、操作规程、职业病危害事故应急救援措施和工作场所职业病危害因素检测结果？A、有 B、没有 C、不清楚 20、单位有没有采取恰当的措施防治职业病呢（例如在粉尘工作环境中有防尘洒水设施等）？A、有 B、没有 C、不清楚 21、单位是否会对您进行职业病防护培训？A、没有 B、有，很少 C、有，经常22、单位是否给您建立了职业病健康监护档案？【档案包括劳动者的职业史、职业病危害接触史、职业健康检查结果和职业病诊断等有关个人健康资料】A、建立了 B、没建立 C、正准备建立23、政府相关部门有对所在单位的劳动防护情况做过检查吗？若有，单位对政府部门的检查是否采取过一些劳动防护措施？A、政府部门从来没有做过检查 B、有，但单位不会增加任何防护措施C、有，且单位会增加相应的防护措施 D、不清楚24、您所在的单位是否有建立工会等职工代表组织？A、没有建立 B、有建立 C、不清楚25、您觉得工会在职业病防治方面应起什么样的作用？A、协助政府提高职业病防治能力建设 B、监督用人单位落实职业病防治主体责任C、完善职业卫生监督检查体系，积极参与职业危害事件的调查处理D、加强对劳动者职业卫生教育，积极开展职业病防治宣传26、假如您或您的朋友亲戚不幸得了职业病，你们会选择向哪个政府部门求助？A、劳动部门 B、卫生部门 C、安监部门27、您了解与职业病的相关的法律法规（例如职业病防治法、工伤保险条例）吗？A、不了解，没听过 B、曾经听说过，但没深入了解过 C、有查阅过 D、曾经为自己或他人维权时认真查阅分析过28、您认为我国职业病防治存在问题有？A、法律体制不完善、漏洞太多，职业病认定难，赔偿标准低B、政府的执法、检查力度薄弱C、用人单位违法情况严重D、关于职业病防治的法律普及和培训不足，很多工人由于