咯血PPT课件.pptx

咯血,.,1,咯血系指喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出。其病因繁多，可因支气管、肺部、心血管或全身性疾病(按解剖部位分)引起。按病因可分为：感染性疾病、肿瘤、支气管-肺和肺血管结构异常、血液病、免疫性疾病、肺损伤和物理因素等。,.,2,询问病史时应详细了解,1.咯血发生的急缓、咯血量、性状、有无咳痰、是初次还是多次、咯血前有无喉痒等。2.伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、胸闷、出汗、恐惧、呼吸困难、心悸等，以及与月经的关系等。,.,3,体格检查,观察咯血的量、性质和颜色；病人的一般状态，特别是血压、脉搏、呼吸和心率；神志、皮肤颜色、有无贫血、出血点、皮下结节和杵壮指(趾)、淋巴结大小；肺内呼吸音变化，有无罗音、心脏杂音、心律，肝脾大小，有无下肢水肿等。,.,4,实验室检查及其他特殊检查,1.三大常规：血红蛋白、红细胞计数、红细胞积压及其动态变化、白细胞计数及分类、血小板计数、尿检中有无红、白细胞，便有无潜血等。2.凝血功能：出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原等。3.痰液检查：痰找抗酸杆菌、肿瘤细胞、寄生虫卵、真菌等，痰细菌培养。4.X线检查：胸部后前位及侧位摄影、必要时进行高分辨率计算机体层X线摄影(HRCT)检查。,.,5,实验室检查及其他特殊检查,5.纤维支气管镜检查：找到出血部位和明确病变性质或局部止血治疗。6.支气管动脉造影：如怀疑支气管动脉出血(如支气管扩张等)，为了明确出血部位和进行治疗，可考虑此项检查。7.肺动脉造影：怀疑肺动脉出血如肺栓塞、肺动静脉瘘可考虑此项检查。8.其他：超声心动图、骨髓检查、免疫系统检查等。,.,6,诊断及鉴别诊断,1.应注意与呕血相鉴别,.,7,2.咯血量的确定,小量咯血：24小时咯血500ml(或一次咯血100ml)即为大咯血。一次性咯血量达15002000ml可发生失血性休克。有时咯血量的多少与病变严重程度并不完全一致，肺功能严重障碍或发生血块阻塞窒息时，即使少量咯血也可致命。,.,8,3.初步确定出血部位,可以根据病史、体检、X线胸部检查结果初步判断咯血来源部位。,.,9,4.进一步做出病因诊断,综合病史、体检、实验室检查和特殊检查结果，明确咯血的病因。,.,10,支气管扩张症,幼年时患麻疹、百日咳、支气管肺炎等，此后有长期咳嗽、咳痰史，痰量较多，每天可达数百毫升；间断呈脓性痰，痰液静置后有分层现象(上层为泡沫、中层为浆液脓性、下层为坏死组织)。约10%的病人平时无病状，咯血为其唯一症状(干性支气管扩张)。病人肺部可有局限性持续固定的湿罗音，可有杵状指(趾)，X线平片两下肺纹理重、有卷发样或蜂窝样改变。HRCT和支气管造影有助于明确诊断。,.,11,肺结核,除咯血外，可有结核中毒症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲减退，痰中带血，肺尖可闻及湿罗音。X线胸片检查常能发现结核病灶部位，痰涂片找抗酸杆菌有助于明确诊断，必要且具备条件时可进行结核菌培养。,.,12,支气管肺癌,多见与45岁以上，男性多于女性，多为长期大量吸烟者。多表现为刺激性咳嗽，痰中带血，量不多但常反复出现，常伴胸痛，可有局限性哮鸣音，有杵状指(趾)。X线胸片、CT及纤维支气管镜检查、痰细胞学检查有助于明确诊断。,.,13,慢性支气管炎,多有长期吸烟史和多年慢性咳嗽、咳痰史，常在冬季发作或加剧。一般为小量咯血,咯血常与感染加重有关，经抗感染治疗后随咳喘等症状好转而自行止血。体检可闻及弥漫性干罗音或散在湿罗音。,.,14,支气管内膜结核,多发生在青壮年，长期咳嗽、咳痰，小量咯血，伴低热、盗汗、消瘦，X线胸片可无异常，痰找抗酸杆菌及纤维支气管镜检查有助于明确诊断。,.,15,肺炎,肺炎球菌肺炎患者咯血典型者表现为铁锈色痰，伴高热、病变累及胸膜时可有胸膜性胸痛，局部叩诊呈浊音或肺实变体征，听诊可闻及湿罗音。血常规检查白细胞升高，X线胸片可见炎性病灶。抗菌药物治疗多有效。此外，克雷伯杆菌肺炎典型患者的痰为砖红色胶冻样。,.,16,肺梗死,除咯血外，常有胸痛、突发性呼吸困难,咯血常出现于胸痛和呼吸困难之后。常有下肢深静脉血栓，心电图、超声心动图、动脉血气分析、D-二聚体、胸部增强CT等检查有助于诊断。,.,17,肺脓肿,高热，大量脓臭痰，白细胞升高，慢性病人有杵状指(趾)，X线胸片示病变好发于上叶后段或下叶背段和基底段，有液平面，周围有炎性浸润。,.,18,支气管肺囊肿,继发感染时出现咳嗽、咳痰、咯血，胸部X线及CT表现为圆形或卵圆形透亮区，其壁较薄，界限清楚，密度均匀。,.,19,尘肺,顽固性咳嗽、咳痰、咯血，胸部X线示两肺中下野散在结节影，诊断主要靠职业史。,.,20,风湿性心脏病、二尖瓣狭窄,充血性咯血或少量咯血：由于左房压力增高，导致肺充血或肺水肿。临床表现为呼吸困难伴粉红色泡沫痰。大量咯血：主要因支气管粘膜下曲张的静脉破裂所致。心脏病史，心脏增大，心尖部有舒张期隆隆样杂音。,.,21,月经性咯血,常于月经前23天咯血，月经期过后停止，并反复发生。,.,22,肺出血-肾炎综合征,常见于中年男性，反复咯血伴呼吸困难，继之出现蛋白尿、血尿，X线胸片示双肺小结节影或斑片状阴影，以中下肺居多。血清抗基底膜抗体阳性或肾活检可明确诊断。,.,23,（14）免疫系统疾病引起肺损伤,咯血伴长期发热、关节损害、皮肤黏膜损害、多脏器受累、肺部阴影及抗菌药治疗无效时，需考虑免疫系统疾病可能。,.,24,5.伴随症状的意义,咯血伴发热：多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血钩端螺旋体病、流行性出血热、血管炎、支气管癌。咯血伴胸痛：可见于大叶性肺炎、肺栓塞、肺结核、支气管癌。咯血伴大量脓痰：可见于肺脓肿、支气管扩张、支气管癌合并感染。,.,25,咯血伴呛咳：可见于支气管癌、肺炎。咯血伴皮肤黏膜出血：可见于钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病、自身免疫病。咯血伴黄疸：可见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺栓塞等。,.,26,治疗,治疗原则：治疗原发病、止血、防止并发症、维持患者生命体征。,.,27,1.镇静、休息2.加强护理，密切观察3.大咯血患者应开放静脉，备血，必要时补充血容量。4.止血药的应用垂体后叶素酚妥拉明普鲁卡因：有扩张血管和镇静作用。止血药：6-氨基己酸、酚磺乙胺(止血敏）、维生素K、纤维蛋白原、云南白药。糖皮质激素,.,28,5.气管镜止血：经药物治疗无效者可考虑通过硬质气管镜清除积血并止血。冷盐水灌洗：4冷盐水500ml加用肾上腺素5mg，分次注入出血肺段，停留1分钟后吸出。气囊导管止血：气囊堵塞出血支气管，压迫止血，防止窒息。24小时后放松气囊，观察几小时无出血可拔管。激光冷冻止血。6.支气管动脉栓塞术7