室上速PPT课件.ppt

,阵发性室上性心动过速的护理查房,1,四,基础知识,五,健康教育,C,目录,ONTENTS,一,二,护理,病情介绍,2,一、基础知识,3,（一）、概念,阵发性室上性心动过速(PSVT):指连续出现三次以上的房性早搏或房室交界性早搏所组成的异常性心律。多见于无器质性心脏病的年轻人或有风湿性心脏病、冠心病、心肌病及甲亢病人。其特征是心动过速突发突止，轻者感心慌胸闷，重者因血流动力学障碍而出现头昏，甚至意识丧失。,4,（二）、病因及诱因,病人通常无器质性心脏病表现，不同性别与年龄均可发生。也可见于各种心脏病病人，如冠心病、高血压、风心病、甲状腺功能亢进、洋地黄中毒的病人。特别是心肌梗死的病人。发作常与情绪激动、恐惧、体力过度、饮茶饮酒有关。部分女性与妊娠或月经周期有关。,5,（三）、发病机制,最常见：传导折返约占阵发性室上速的以上，依据心动过速的机制可分为：（1）窦房结折返性心动过速（2）阵发性房性心动过速（3）房室结内折返性心动过速（4）房室折返性心动过速,6,（四）、临床表现,1、心率快，多在160220次/min,节律规则。2、心悸或胸内有强烈的心跳感。3、多尿，出汗，呼吸困难。4、持续时间长可导致严重循环障碍，引起心绞痛、头昏、晕厥，甚至心衰、休克。5、突然发作又突然停止，在发作停止时，由于恢复窦性心律间歇太长，偶有发生昏厥者。6、刺激迷走神经末梢，可使50%80%PSVT中断。7、心音绝对规则一致。脉搏细速，血压可下降。,7,（五）、心电图表现,1、心率次分2、波群形态与时限正常，若有室内差异性传导或原有束支传导阻滞,波群可宽大畸形。3、波为逆行性（avf导联倒置），常埋藏于波群内或位于其中末部分,P波与波群的关系恒定,T波常倒置。4、起始突然,通常由一个房性期前收缩触发其下传的间期延长,随之引起心动过速发作。,8,9,2019/12/12,治疗非药物治疗,射频消融术目前主要用于治疗特发性室速，束支折返性室速等，手术并发症少，并可以根治室速。对于并发心脏结构性病变，如扩张型心肌病，心动过速的起源点常是较弥漫性的病变，射频消融比较困难，对于心肌梗死后的室性心动过速，射频消融治疗有一定效果。食道调搏经食道心脏调搏是一种无创性的临床电生理诊断和治疗技术,它包括经食道心房调搏和经食道心室调搏。食道和心脏解剖关系密切，都位于纵隔内，心脏在前，食道在后，食道的前壁与左心房后壁紧贴在一起。利用这种解剖关系，应用食道调搏仪，经放置在食道的电板导管，间接刺激心房和心室，同时记录体表心电图，这样便可以对人体心脏各个部位的电生理参数进行测量，揭示心律失常的发生机理，诱发某些不易观察到的心律失常，为体表心电图某些图形的分析、诊断提供确切的依据，并可终止某些类型的快速心律失常。电击复律原理是使折返环内所有的细胞均被去极化后，产生了心电的同一性，折返环也就不复存在。大量实践证明，直流电复律是终止室性心动过速十分安全有效的治疗措施，在许多情况下应作为首选措施，方便且效率高。,10,2019/12/12,非药物治疗,植入埋藏式心脏复律除颤器能立即有效地终止室性心动过速的发作，而且是迄今为止降低心脏性猝死的最有效手段。刺激迷走神经法：如压迫颈动脉窦，压迫眼球或作瓦氏(Valsalva)等动作。所谓瓦氏动作即嘱患者深吸气后屏气并用力做呼气动作。还有米勒(Muller)氏动作，即嘱病人深呼气之后屏气，再努力作吸气动作。这些动作可达到刺激迷走神经、减慢心率之目的，简便易行，但缺点是疗效较低。针灸疗效：有人认为针刺内关、合谷、心俞等穴，常可奏效。外科手术对于一些顽固性室性心动过速可行外科手术治疗，如室壁瘤切除术，部分切除扩大的左心室等。,11,2019/12/12,治疗药物治疗,（1）异搏定：有人建议作为首选药物，每次5毫克加葡萄糖液10一20毫升，缓慢静脉注射，总量不超过20毫克。如果室上性心动过速频率在130一140次/分左右，这种情况常见于房室结内折返，若血压不低，则也可以试服异搏定40毫克2次/日或3次/日，监测心电图，随时调整用药剂量。这样，有时不用打针，只服药也能收到较满意的疗效。(2)西地兰：室上性心动过速合并心功能不全者效果满意。常用0.4毫克加葡萄糖液缓慢静注。但有预激综合征(WPW)者禁用。(3)三磷酸腺苷(ATP)：对窦房结和房室结有明显的抑制作用，对房室交接处折返的室上性心动过速有效。常用剂量为20毫克静脉注射，5秒内注完。有时与阿托品05毫克联合注射，以防止复律后的严重窦性静止、房室传导阻滞。由于ATP半衰期较短，仅30秒，故若无效时，可在35分钟后重复静脉注射。老年人、病窦综合征者禁用。(4)可达龙（盐酸胺碘酮片）：适用于危及生命的阵发性心动过速及室颤的预防，也可用于其他药物无效的室上速、阵发心房扑动、心房颤动、包括合并预计综合症者及持续心房颤动、心房扑动电转复后的维持治疗。升压药：室上性心动过速伴低血压者最为适宜。但在老年人、动脉硬化者慎用。常用阿拉明每次0.51.0毫克、新福林每次1毫克，加葡萄糖液20毫升缓慢静注，同时监测血压和心电图。目前此类药物已不常用。,12,5、主要治疗：,射频消融术（为最有效的治疗方法）,13,射频消融术：,是将电机导管经静脉或动脉血管送入心脏特定部位,释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死,达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性治疗技术。经导管向心脏内导入的射频电流损伤范围在13mm,不会造成机体损害。,14,射频消融术,适应症阵发性室上速快速性心律失常房扑、房颤特发性室速预激综合征阵发性房速,禁忌症慢性消耗性疾病（如恶性肿瘤等）有心脏功能衰竭、（如肝、肾功能衰竭者）穿刺部位有感染/或全身有感染（如发烧、急性感染）患者有出血性疾病孕妇,15,二、病情介绍,16,（一）、病例介绍,基本资料：患者袁春燕，女，42岁。入院日期：2015年8月28日手术日期：2015年8月31日出院日期：2015年9月3日主诉：“间断性胸闷、气短6年，加重半年”。,17,现病史：患者于入院前6年重体力时突然出现胸闷症状，自觉心律增快，伴有气短，无心前区疼痛不适，无头晕，头痛，无大汗淋漓，呼吸困难等，最长时间约1min,可自行缓解，患者未予重视，此次入院前6月，上述症状再次出现，症状较前加重，持续时间较前延长，每次持续1h左右。既往史：否认“肝炎、结核，高血压，糖尿病，心脏病“等慢性病史。否认手术，外伤及输血史。个人史：生于原籍，无疫区及传染病区长期居住史，无吸烟饮酒等不良嗜好。家族史：家中无类似疾病史，否认家族性及遗传性疾病史。,18,19,体格检查：T36.4，P64次/分，R16次/分，BP117/69mmHg,。辅助检查：1、查心脏彩超显示：左房轻度增大左房收缩及舒张功能正常彩色血流：二三尖瓣反流（中度），肺动脉瓣反流（轻度）。2、食道生理检查：心房分级递增刺激，(S1S+10bpm):刺激至200次/分，诱发心动过速，呈窄QRS形，频率为220次/分，RP间期70ms，自行终止；心房程序刺激（S1S2,全长-10ms）未做。3、影像检查报告单示：影响所见：两侧胸廓对成，肋间隙匀称，气管纵隔居中，所见肋骨和肢带骨未见异常；双肺纹理增重，成网状改变；肺门形态，大小位置未见异常；心影不大，纵隔未见移位及增宽。两隔光整，两肋膈角锐利。影响意见：两肋间质性改变。,19,患者于2015-8-31日14：55至16：20在导管室行射频消融术。,20,手术过程：,首先导管插入部位（腹股沟、手臂、肩膀或颈部）的皮肤消毒，局麻药进行局部麻醉；然后用穿刺针穿刺静脉/动脉血管，电生理检查导管通过血管插入心腔；心脏电生理检查所用的电极导管长而可弯的导管，能将电信号传入和传出心脏。电极导管记录心脏不同部位的电活动，并发放微弱的电刺激刺激心脏，以便诱发心律失常，明确心动过速诊断；然后医生通过导管找到心脏异常电活动的确切部位（此过程称为“标测”）再通过消融仪发送射频电流消融治疗，从而根治心动过速。,21,三、护理,22,护理评估：患者入院后反复向医护人员询问疾病及手术相关知识，预后情况。焦虑评分54分。护理诊断：焦虑与缺乏疾病手术的相关知识及对环境产生的陌生有关。护理措施:1、术前向患者及其家属讲解射频消融治疗目的,方法及注意事项,消除紧张情绪,放松心情。2、向患者列举同病房相同手术的成功案例。护理评价：护理评价：患者焦虑减轻,再次评估焦虑量表得分38，心情平稳,适宜手术.,23,2019/12/12,焦虑量表,24,入院健康教育：,1、介绍病室环境。2、介绍主管医生及责任护士。3、介绍相关疾病内容及检查。4、介绍医院规章制度。5、讲解相关安全知识。,25,护理评估：患者自诉活动后易疲劳、困倦，ADL评分85分。护理诊断：活动无耐力与心动过速导致心悸有关。护理措施：密切观察病情休息与体位,避免左侧卧位,做好心理护理活动：避免过度劳累。护理评价：再次评估ADL得分95分，症状较前减轻。,26,护理评估：患者反复向医护人员询问疾病及手术相关知识。护理诊断：知识缺乏与缺乏疾病及射频消融术相关知识有关。护理措施：1、多与患者沟通，讲解疾病及手术的相关知识，饮食及用药的相关知识。2、及时反馈患者对疾病饮食及用药的情况。护理评价：1、患者对疾病及活动有所了解。2、患者清楚用药及相关注意事项,27,术前宣教：,（1）介绍手术相关知识，麻醉方式，手术体位，简单讲解手术操作过程，术中配合及注意事项（2）、告知患者及家属做好双侧腹股沟及会阴部清洗，指导患者练习床上排大小便，并更换宽松睡衣裤。（3）、饮食指导：不需禁食，但不宜喝牛奶豆浆及油腻食物。（4）、术前在左上肢置静脉留置针建立静脉通道。（5）告知患者如何触摸足背动脉的方法。,28,患者于2015年8月31日16：20射频消融术结束回至病房，在拔出右侧股动脉鞘管压迫止血时，出现迷走神经张力增高，心率、血压突然下降，立即给予阿托品0.5mg、多巴胺20mg，出现恶心、呕吐及打哈欠症状，胃复安10mg肌注后，患者血压、心率逐渐恢复，并给予多巴胺持续静脉泵入后患者病情平稳。,29,术后健康教育：,1、嘱患者患肢制动，随时观察有无出血、血肿及双侧足背动脉的搏动情况。2、告知患者不需禁食，给予流质易消化的饮食，避免食用产气食物。3、告知患者坚持服药已达到治疗疾病的目的。,30,护理评估：患者自诉穿刺部位疼痛。护理诊断：疼痛与与长时间卧床导致骶尾部腰部以及手术创伤有关。护理措施：1、转移患者注意力,增加舒适度。2、术侧肢体护理：患者取平卧位，弹力绷带加压包扎。3、术侧肢体平伸制动6h后，可轴线翻身24小时方可下床活动，严密观察穿刺点有无出血，渗血，皮肤情况及术侧肢体有无肿胀，末梢循环，足背动脉等情况。护理评价：患者骶尾部及腰部疼痛缓解，精神状态良好。,31,护理评估：患者自诉穿刺部位疼痛，有肿胀感。护理诊断：有感染的危险与抵抗力下降及有创伤口有关护理措施：1、严格无菌操作。2、病室定时通风。3、减少陪员人数。护理评价：患者未发生感染症状。,32,护理评估：患者患肢制动24h，穿刺部位疼痛。ADL评分40分。护理诊断:生活自理能力下降与手术限制活动有关。护理措施：嘱家属陪同协助患者勤巡病房，满足患者需要。护理评价：次日评定ADL得分75分，患者的生活需要得到基本满足。,33,护理评估：患者术后血压急剧下降，心率下降，并伴恶心、呕吐等症状。护理诊断：恐惧与发生迷走神经反射有关。护理措施：吸氧气，并且保持呼吸通畅（头偏向一侧）、静脉注射阿托品、多巴胺20mg、给予补液扩充血流量。、心理护理。护理评价：患者血压、心率恢复平稳。,34,2019/12/12,迷走神经反射,定义：迷走神经为第10对脑神经。具有运动性、感觉性及植物性3种性质。迷走神经除支配心脏的活动以外，对主动脉弓的压力变化有较大的影响，当该区压力升高时，可反射性引起迷走神经兴奋，从而产生降压效应，即迷走神经反射。临床表现：血压迅速下降、心率进行性减慢、头晕、面色苍白、出汗、胸闷气短等。,35,2019/12/12,迷走神经反射原因,精神因素:由于患者对治疗过程不了解,精神紧张,焦虑和恐惧等导致交感神经兴奋性过度增加,血中儿茶酚胺过度分泌,引起血管收缩,心肌收缩力加强,刺激左室内及颈动脉的压力感受器,反射性增强迷走神经活动,从而引起血管抑制。(2)疼痛刺激:术后拔管时,由于局部麻醉浸润效果不佳,或拔出鞘管方法不当,或压迫时用力过大,加压包扎过紧等均可增加患者疼痛,使血管迷走神经兴奋性反射性增强。另外低痛阈患者对疼痛过度敏感,亦可引起迷走神经反射性增强。(3)血容量不足:术前食欲降低,禁食时间过长,术前及术后补液不足及术中出汗、失血过多,均可引起血容量不足。(4)空腔器官的扩张刺激:介入治疗后,早期鼓励患者多饮水,增加尿量,促进造影剂的排出,但因穿刺侧肢体制动1224h,部分患者不习惯床上大小便,易引起尿储留,致膀胱内括约肌排空加强。,36,