病理生理肾功能衰竭PPT课件.ppt

肾功能衰竭,1,.,病例一,1.患者，男，40岁2.“发现双下肢浮肿两月伴尿量减少”入院3.实验室检查：24小时尿蛋白定量15g，血白蛋白16g/L，血胆固醇11mmol/L,血肌酐200umol/L，尿量500ml/d,2,3,掌握,急性肾衰的概念？不同原因引起的急性肾衰的特征？急性肾小管坏死的主要病因和急性肾衰的发病机制？急性肾小管坏死所致急性肾衰的主要机能代谢变化和临床表现？非少尿型急性肾衰的概念？慢性肾衰的发展过程、发病机制及机能代谢变化？,4,熟悉,肾功能衰竭概念、分类尿毒症的概念和了解尿毒症功能代谢变化、发病机制急性肾衰、慢性肾衰与尿毒症的防治原则,5,肾脏的解剖结构,6,7,肾单位（光镜下）,肾小管,球囊壁,毛细血管丛,囊腔,肾小球,8,肾脏基本结构：肾单位,每个肾脏由100万个肾单位组成,原尿和终尿：血液流经肾小球时，血浆被过滤到肾小球囊腔形成原尿；原尿流经肾小管和集合管时，经重吸收、分泌和排泄作用下形成终尿。原尿：150L/天（无大分子蛋白，其它成分与血浆基本相同）终尿：1.5L/天,肾单位,肾小球,肾小管,血管丛,血小囊,9,10,肾脏的正常功能,内分泌功能,排泄功能调节功能,灭活PTH和胃泌素,前列腺素,促红细胞生成素,肾素,11,肾功能不全定义,Renalinsufficiency定义：当各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍，从而出现一系列症状和体征，这种临床综合征称为肾功能不全肾功能衰竭renalfalure：是肾功能不全的晚期阶段,12,肾功能不全的基本发病环节,肾小球滤过功能障碍肾小球滤过率(GFR)降低肾血流量减少：BP80mmHg或肾血管收缩肾小球有效滤过压降低肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管血压-（囊内压+血浆胶体渗透压）肾小球滤过面积减少,13,肾功能不全的基本发病环节,肾小球滤过膜通透性的改变肾小球毛细血管内皮细胞基底膜肾小囊脏层上皮细胞（足细胞）通透性：与滤过膜的结构和电荷屏障有关,14,肾功能不全的基本发病环节,肾小管功能障碍近曲小管：重吸收、排泄功能髓袢：肾髓质高渗环境受破坏，原尿浓缩障碍远曲小管：导致钠钾代谢障碍和酸碱平衡紊乱,15,肾功能不全的基本发病环节,肾脏内分泌功能障碍肾素分泌增多肾素分泌受肾内入球小动脉处的牵张感受器、致密斑细胞、交感神经三方面调节血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II肾素转化酶促进血管收缩醛固酮分泌增加肾激肽释放酶-激肽系统功能障碍,16,肾功能不全的基本发病环节,前列腺素合成不足：PGE2、PGI21.作用于平滑肌，增加细胞内cAMP浓度，抑制结合钙转变为游离钙，从而抑制平滑肌收缩，使血管扩张；抑制交感神经末梢释放儿茶酚胺2.抑制抗利尿激素对集合管的作用，减少集合管对水的重吸收，促进水的排泄；通过cAMP抑制近曲小管对钠的重吸收，促进钠的排出促红细胞生成素合成减少1,25(OH)2-D3减少,17,1,25(OH)2-D3,促进小肠对钙磷的吸收在动员骨钙和使骨盐沉积方面起重要作用,紫外线25-羟化酶1-羟化酶7-脱氢胆固醇VitD325-(OH)VitD31,25-(OH)2VitD3皮肤）（肝微粒体）（肾线粒体）,18,急性肾功能衰竭（ARF）定义,是一组以短期内肾小球滤过率迅速下降为特点的临床综合征临床表现为血肌酐、尿素氮升高，水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症常伴有少尿（1.020500mOsm/L400.7mg/dL=-1.209,56,慢性肾功能衰竭的主要病因,发达国家:1.糖尿病肾病(USA:40%)2.高血压肾损害(USA:33%)3.慢性肾炎(USA:约10%)，4.慢性间质性肾炎5.囊性肾病变(如PKD)6.其它:缺血性肾病,发展中国家:1.慢性肾炎2.糖尿病肾病或高血压肾损害3.间质性肾炎4.多囊肾5.狼疮性肾炎6.其它.,57,CRF发展过程,肾储备功能降低期（代偿期）：当内生肌酐清除率（Ccr）30%，无临床症状，但是在感染和水钠钾负荷突然增加时会出现内环境紊乱肾功能不全期：Ccr在25%30%，可出现多尿、夜尿、轻度氮质血症和贫血肾功能衰竭期：Ccr在20%25%，临床表现明显尿毒症期：Ccr小于20%，多系统功能障碍Ccr=尿中肌酐浓度*每分钟尿量/血浆肌酐浓度,58,CRF的临床表现与肾功能的关系,肾功能衰竭的临床表现,无症状期,内生肌酐清除率占正常值的%,尿毒症,肾功能衰竭,肾功能不全,肾储备功能,25,50,75,100,59,发病机制,原发病的作用1.炎症反应：慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎等2.缺血：肾小动脉硬化症等3.免疫反应：膜性肾病、SLE等4.尿路梗阻5.大分子沉积：淀粉样变等,60,发病机制,继发性进行性肾小球硬化健存肾单位血流动力学的改变：健存肾单位假说：1960年，Bricker提出矫往失衡学说：1972年，Bricker提出三高学说系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多肾小管-间质损伤：1.慢性炎症；2.慢性缺氧；3.肾小管高代谢其他：蛋白尿、高血压、高脂血症、尿毒症毒素、营养不良和高血糖,61,尿毒症症状的发生机制-矫枉失衡,健存肾单位学说和矫枉失衡学说肾脏实质疾病肾单位数量下降健存肾单位代偿性增大健存肾单位减少增加工作量肾衰竭,62,钙磷代谢的矫枉失衡,慢性肾脏疾患肾单位GFRGFRVitD3血磷肾排磷肾排磷酸中毒肾排磷血磷、血钙血磷肾小管重吸收磷PTH血钙（健存肾单位）血磷、血钙溶骨肾性骨营养不良“矫正”“失衡”,63,肾功能进行性恶化的机制-肾小球高滤过学说,20世纪80年代由Brenner提出5/6肾切除后，残余肾脏存在单个肾单位三高现象三高学说高滤过肾小球滤过率增高高灌注血浆流量增高高压力毛细血管跨膜压增高肾小球高滤过是促使肾功能恶化的重要原因,64,肾功能进行性恶化的机制-肾小球内“三高”的后果,肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质增生肾小球肥大，继而硬化肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，血栓而硬化肾小球通透性增加，蛋白尿增加而损伤肾小管间质,65,肾小管损伤学说,肾缺血或肾中毒肾血管收缩肾小管损伤肾小球超滤肾血流肾小管阻塞肾小管液系数（kf）反漏间质驱赶肾小球滤液作用肾小球滤过率少尿,66,CRF功能代谢变化,（一）尿的变化尿量的变化：夜尿、多尿、少尿尿渗透压的变化：低渗尿、等渗尿尿液成分的变化：蛋白尿、血尿、管型尿（二）氮质血症:CRF时,由于GFR下降导致含氮的代谢终产物在体内蓄积,进而引起血中非蛋白氮含量增高,称为氮质血症血浆尿素氮血浆肌酐血浆尿酸氮,67,（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱水钠代谢障碍摄水不足或失水过多时，由于肾对尿浓缩功能障碍，易致血容量降低和脱水；当摄水过多，导致水肿和水中毒钾代谢障碍低钾血症；高钾血症镁代谢障碍高镁血症，表现为恶心、呕吐、血管扩张等等钙磷代谢障碍低钙高磷代谢性酸中毒,68,（四）肾性骨营养不良高血磷、低血钙与继发性甲旁亢维生素D3活化障碍酸中毒铝积聚（五）肾性高血压钠水储留肾素分泌增多肾性降压物质生成减少（六）出血倾向（七）肾性贫血,69,肾性骨营养不良的发生机制,慢性肾功能衰竭1,25-(OH)2VitD3GFR肠钙吸收排磷低钙血症高磷血症酸中毒骨质钙化障碍PTH分泌骨盐溶解骨质脱钙肾性骨营养不良,70,慢性肾功能衰竭引起高血压的机制,肾脏疾病GFR肾血液灌流量肾实质破坏钠水排出肾素分泌钠水潴留Ald血管紧张素II肾髓质细胞PGA2、PGE2生成血容量外周阻力心输出量高血压,71,尿毒症毒素,尿毒症毒素来源正常代谢产物在体内蓄积，如尿素、胍、多胺等外源性毒物未经机体解毒、排泄，如铝的储留正常生理活性物质浓度持续升高，如PTH等,72,尿毒症毒素,分类小分子毒素-如尿素、肌酐、胍类、胺类等中分子毒素-分子量5005000，多为细胞和细菌的裂解产物等大分子毒素-主要是血中浓度异常升高的某些激素，如PTH、生长激素等常见的尿毒症毒素：PTH、胍类化合物、尿素、多胺、中分子量物质,73,常见尿毒症毒素,甲状旁腺激素：引起肾性骨营养不良；皮肤瘙痒；刺激胃泌素释放，刺激胃酸分泌，促使溃疡生成；周围神经损害；软组织坏死；含氮物质在血内大量蓄积；高脂血症和贫血胍类化合物：甲基胍（毒性最强的小分子物质）尿素多胺中分子量物质,74,尿毒症的功能代谢变化,神经系统中枢神经系统-尿毒症脑病周围神经病变-足部麻木，腱反射减弱或消失消化系统：最早出现和最突出厌食、恶心、呕吐、消化道出血心血管系统充血性心力衰竭、心律失常、尿毒症性心包炎呼吸系统呼气含有氨味；肺水肿、纤维性胸膜炎,75,尿毒症的功能代谢变化,免疫系统感染，主要细胞免疫反应受到抑制皮肤变化瘙痒、干燥、脱屑、色素沉着。瘙痒可能与毒性物质刺激皮肤感觉神经末梢及继发性甲旁亢致皮肤钙沉积有关物质代谢紊乱糖代谢：葡萄糖耐量降低蛋白质代谢：负氮平衡的体征脂肪代谢紊乱：高脂血症,76,CRF防治的病理生理基础,治疗原发病消除加重肾损伤的因素饮食控制与营养疗法透析疗法：血液透析；腹膜透析肾移植,77,透析治疗指征,急性肺水肿；高钾血症；血钾在6.5mmol/L以上；血BUN21.4mmol/L以上或Scr442mol/L以上；高分解代谢状态：Scr每日升高176.8mol/L或血BUN每日超过8.9mmol/L，血钾每日上升1mmol/L；无明显高分解代谢，但无尿2天以上或少尿4天以上；酸中毒，二氧化碳结合力低于13mmol/L，PH7.25；少尿2天以上，伴下列一项者：体液潴留、尿毒症症状、高血钾,78,问题,急性肾衰竭少尿期最常见的死因1.水中毒2.高钾血症3.高镁血症4.代谢性酸中毒5.氮质血症答案：2,79,最常引起完全无尿的是：1.肾前性肾功能衰竭2.肾后性肾功能衰竭3.肾性肾功能衰竭4.大出血、休克答案：2,80,急性肾功能衰竭少尿是成人24h尿量：1.400ml2.450ml3.500ml4.550ml答案：1,81,急性肾功能衰竭病人少尿期或无尿期出现水中毒的主要原因是1.未严格限制水钠的摄入2.酸中毒3.抗利尿激素增加4.钠潴留答案：1,82,在急性肾衰患者少尿期或无尿期，需要紧急处理的电解质紊乱是1.低钠血症2.低钙血症3.低钾血症4.高钾血症答案：4,83,急性肾功能衰竭的预防措施1.及时纠正血容量的不足2.禁用易产生低血压和低氧的麻醉3.不宜用易致肾血管收缩的升压药4.以上均是答案：4,84,引起急性肾功能衰竭的物质中，下