肾小管—间质性肾炎.ppt

第二节肾小管间质性肾炎病变特点：主要累及肾小管和间质的肾脏疾病。,类型：,原发性：肾小球和血管无明显改变。继发性：肾小球病变、累及肾脏的血管性疾病、多囊肾和糖尿病等。,急性：肾间质水肿、嗜中性粒细胞浸润、局灶性肾小管坏死。慢性：慢性炎细胞浸润、间质纤维化、肾小管萎缩。,一、肾盂肾炎（pyelonephritis）病变特点：感染引起肾盂、肾间质和肾小管的炎性疾病病因特点：急性：多由一种细菌感染引起慢性：多种细菌膀胱输尿管返流尿路感染,临床特点：发热、腰痛、脓尿、血尿、膀胱刺激症状（尿频、尿急、尿痛）晚期可出现肾功能不全和高血压，甚至尿毒症。,病因和发病机制:感染途径：1.血源性（下行性）感染：败血症或感染性心内膜炎时，细菌随血肾栓塞肾小球或肾小管周围毛细血管引起化脓性炎。多为金葡菌引起。,2.上行性感染：主要感染途径，下尿路感染（尿道炎、膀胱炎）时，细菌沿输尿管或周围淋巴管上行肾盂、肾盏和肾间质、肾小管引起病变。病原菌：60-80%为大肠杆菌、其次为变形杆菌、产气杆菌、肠杆菌、葡萄球菌等。病变可单侧也可双侧。,感染过程：1.细菌从尿道进入膀胱：主要原因是尿道粘膜损伤。插导尿管、膀胱镜检和逆行肾盂造影等使细菌从尿道进入膀胱。女性尿道短，缺乏前列腺分泌液的抗菌作用及激素水平变化等易发病。,2.细菌膀胱炎：正常情况下，通过膀胱的排泄和分泌的有机酸和IgA的抗菌作用可将进入膀胱的病原菌清除。尿路梗阻时，膀胱不能排空，细菌得以残留并繁殖引起膀胱炎。原因：前列腺肥大、肿瘤或结石等。,3.细菌从膀胱进入输尿管、肾盂：主要原因是膀胱输尿管返流。正常情况下，输尿管斜行穿过膀胱壁，形成单向的活瓣结构，可防止膀胱充盈或内压增高时尿液返流到输尿管。,引起膀胱输尿管返流原因：儿童：先天性输尿管开口异常输尿管插入膀胱的部分缺失或变短。成人：脊髓损伤出现膀胱驰缓。,4.肾内返流：含菌的尿液通过肾乳头和乳头孔进入肾实质。发病：外因：（尿道粘膜损伤、尿路梗阻、膀胱输尿管返流）内因：机体抵抗力（慢性消耗性疾病，长期用激素、免疫抑制剂）,（一）急性肾盂肾炎（acutepyelonephritis）病变特点：常由细菌上行感染肾盂和肾间质的急性化脓性炎。好发年龄：小儿、妊娠妇女和老人,病变：1.肉眼：肾体积增大充血、表面见多数散在大小不等脓肿，周围充血带。切面肾盂粘膜充血、出血和水肿，表面脓性渗出物髓质见黄白色条纹，且伸向皮质融合成小脓肿。病变可弥漫分布，也可局限于某一区域。,2.光镜：肾盂及肾间质急性化脓性炎或脓肿形成和肾小管坏死。上行感染：首先累及肾盂，肾盂粘膜充血、水肿、大量中性粒细胞浸润炎症扩散至肾小管及间质，形成大小不等脓肿及肾小管坏死，肾小球一般很少受累。,血源感染：首先累及肾小球或肾小管周围间质，形成多发性散在脓肿，以后蔓延至肾小管、肾盂。后期：慢性炎细胞，间质纤维化，肾小管萎缩，肾盂肾盏变形。,并发症：1.急性坏死性乳头炎（肾乳头坏死，papillarynecrosis）常见于糖尿病或伴有严重尿路阻塞的病人。病变特征：肾锥体乳头侧2/3区域贫血性梗死。,2.肾盂积脓（pyonephrosis）高位尿路阻塞时，脓性渗出物不能排出积脓3.肾周围脓肿（perinephricabscess）：肾内脓肿穿破肾包膜,临床病理联系：1.发热，白细胞增多2.腰痛3.脓尿、菌尿、蛋白尿、血尿、管型尿4.尿路刺激症状,结局：抗菌素治疗痊愈复发慢性病情重败血症肾乳头坏死急性肾衰,（二）慢性肾盂肾炎（chronicpyelonephritis）慢性肾小管间质性炎症类型：慢性阻塞性肾盂肾炎：尿路梗阻返流性肾病或伴有返流的慢性肾盂肾炎：膀胱输尿管返流、肾内返流,病变特点：慢性肾小管炎、间质纤维化、瘢痕形成。部分肾小管扩张，内有胶样管型，似甲状腺滤泡。早期肾小球囊周围纤维化，晚期肾小球硬化肾脏变小，出现不规则瘢痕，不对称-土豆肾。,临床病理联系：多尿、夜尿：肾小管改变明显尿浓缩功能下降而致高血压：肾组织纤维化和小血管硬化肾缺血肾素分泌增加而致氮质血症、尿毒症：晚期肾组织严重破坏而致。,结局：及时治疗病情可控制病情严重尿毒症、高血压性心衰死亡出现局灶性节段性肾小球硬化、伴严重蛋白尿，预后差。,二、药物和中毒引起的肾小管间质性炎由药物和中毒引起肾间质的免疫反应，称急性过敏性间质性肾炎。也可对肾小管造成慢性损伤，最终导致肾功能衰竭。,（一）急性药物性间质性肾炎：主要药物：抗生素、利尿药、非类固醇类抗炎药等。发病机制：主要由免疫引起，药物作为半抗原与肾小管上皮细胞胞浆或细胞外成分结合，产生抗原性。通过IgE形成和细胞介导的迟发性过敏性反应引起上皮细胞和基底膜的免疫损伤。,病理改变：严重的间质水肿，淋巴、巨噬细胞浸润，可伴大量嗜酸性粒细胞和嗜中性粒细胞浸润，并可出现浆细胞和嗜碱性粒细胞。,临床特点：用药2-40天后发烧，一过性嗜酸性粒细胞增高。25%-50%病人出现皮疹并可出现血尿，轻度蛋白尿和白细胞尿。,（二）镇痛药性肾炎发病机制：长期大量服用至少两种镇痛药。由于药物毒性作用，并药物对前列腺素血管扩张作用的抑制引起的缺血性损伤，首先引起肾乳头坏死，然后出现肾皮质的肾小管和间质的炎症。,病理改变：镜下：肾乳头灶性或整个的坏死，皮质肾小管萎缩，间质纤维化及淋巴细胞、巨噬细胞浸润。肉眼：双肾体积轻度缩小，皮质变薄，肾乳头程度不同的坏死并有钙化。临床特点：出现肉眼血尿和肾绞痛。,第三节肾和膀胱常见肿瘤一、肾细胞癌（renalcellcarcinoma）组织来源：肾小管上皮细胞，又称肾腺癌。是最常见的肾脏恶性肿瘤，占肾肿瘤的85%。多发生于40岁以上，绝大多数呈散发性，少数为家族性。,病因和发病机制：化学致癌剂，烟草、肥胖（尤女性）、高血压、接触石棉、石油产物和重金属等为危险因素。,与遗传有关：1.VonHippel-Lindau（VHL）综合征:为常染色体显性遗传性疾病，其病变为小脑和视网膜的血管母细胞瘤。50%-70%VHL病人发生肾囊肿和双侧多灶性肾癌。,2.遗传性（家族性）透明细胞癌：VHL及相关基因发生改变。3.遗传性乳头状癌：为常染色体显性遗传性疾病，双侧的乳头状肾癌。,分类和病理变化：1.透明细胞癌（Clearcellcarcinoma）最常见，占肾细胞癌的70%-80%镜下：癌细胞圆形或多边形，胞浆透明或颗粒状，呈片、梁或管状排列，无乳头状结构。,约98%病人出现染色体3p14-3p26的缺失或不对称易位，而VHL基因正位于这一区域。,2.乳头状癌（papillarycarcinoma）占肾细胞癌10%-15%癌细胞立方或矮柱状，呈乳头状排列。乳头中轴间质内可见泡沫细胞和砂粒体。可为家族性或散发。与家族性有关的是7号染色体的MET基因的突变，另一相关基因为PRCC（papillaryrenalcellcarcinoma），位于1号染色体，其改变与散发有关。,3.嫌色细胞癌（chromophoberenalcarcinoma）约占肾细胞癌5%，镜下见明显的细胞膜，胞浆淡嗜碱，核周常有空晕。细胞呈实性片灶状排列，血管周围常有大细胞围绕。遗传学检查常显示多个染色体缺失和严重的亚二倍体，此型可能起源于集合小管上皮细胞，预后较前两型好。,肉眼：多位于肾上下两极（尤其是上极），大小不等，一般黄色，常有出血、钙化、故呈多彩状，可囊性变。,临床特点：主要症状无痛性间歇性血尿，腰痛、肾区肿块三个典型症状副肿瘤综合征：肿瘤可产生异位激素和激素样物（如红细胞增多症、高钙血症、Cushing综合征和高血压等）,肾细胞癌有广泛转移的特点，约10%首先出现转移灶，最常转移到肺和骨。预后较差，5年生存率为45%，无转移者可达70%。,二、肾母细胞瘤（nephroblastoma）又称Wilms瘤肿瘤起源于后肾胚基组织，为儿童肾脏最常见的原发性恶性肿瘤。患儿多为7岁以下儿童，偶见成人。,具有儿童肿瘤的特点：发生与先天性畸形有一定的关系，肿瘤的组织学结构与起源组织胚胎期结构有相似之处，临床疗效较好。无转移长期生存率达90%以上。,与肾母细胞瘤发生密切相关的先天畸型：WAGR（Wilmstumor，aniridia，genitalanomalies，mentalretardation）综合征：表现为Wilms瘤（37%）、无虹膜、生殖器异常和智力迟钝，染色体11p13缺失。,2.Denys-Drash综合征：表现性腺不发育、肾脏病变并导致肾功衰竭。大部分病人发生Wilms瘤，遗传学表现WT-1基因突变。,3.Beckwith-wiedemann综合征：表现为器官肥大、肾髓质囊肿和肾上腺细胞肥大。病人易发生Wilms瘤。常出现染色体11p15.5缺失。,病理改变：光镜：特征是具有胚胎发育不同阶段幼稚的肾小球和肾小管样结构瘤细胞包括间叶组织细胞、上皮样细胞和肾胚基幼稚细胞。间叶细胞为梭形纤维性或粘液性，细胞小，可出现横纹肌、软骨、骨或脂肪等分化。,上皮样细胞：体积小、圆形、立方形，可形成小管或小球样结构。肾胚基细胞：小圆形、卵圆形原始细胞，胞浆很少肉眼：一般单个，体积常较大，圆，形界清，质较软，常见出血、坏死和囊性变，故呈多彩状。,三、膀胱移行细胞癌（transitionalcellcarcinomaoftheurinarybladder）为泌尿系统最常见的恶性肿瘤，好发年龄为50-70岁，男：女2-3:1。,病因和发病机制：癌的发生与苯胺染料等化学物质、吸烟、病毒感染和膀胱粘膜的慢性炎症等慢性刺激有关。遗传学和分子改变具有异质性：30-60%肿瘤出现9号染色体的单体或9p和9q的缺失及17p、13q、11P和14q缺失。,非侵袭性癌仅出现9号染色体缺失（p16基因CDKI），许多侵袭性肿瘤还有p53基因的17p的缺失或p53的突变，提示p53基因的改变与移行细胞癌的进展有关。,病理改变：好发部位：膀胱侧壁和膀胱三角区近输尿管开口处。肉眼：可单发或多发，大小不等，分化高者常呈乳头状，有蒂；分化低者常扁平状，基底宽，无蒂。并向深层浸润，可有坏死、出血。镜下：移行细胞癌最常见，鳞癌和腺癌较少见。,移行细胞癌根据分化程度分为