颅脑疾病的镇静镇痛PPT课件.ppt

颅脑损伤患者的镇痛镇静,1,病史,男性，35岁，体重100kg，自由职业者；因“突发头昏伴左侧肢体乏力2小时”2015-11-13入住神经外科;查体：BP:138/84mmHg,嗜睡，GCS11分(E3V2M5)，不完全运动失语，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，疼痛刺激左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力级，右侧肢体肌力级，左侧巴氏征（+）;既往体健，有饮酒史.,2,出血量约30ml中线无明显偏移,d119:10,3,辅助检查,CTA检查血管畸形(大脑中动脉)出血量增加至约45ml,中线移位约0.5cm检查过程中出现持续癫痫大发作,d120:30,4,查体：BP:142/87mmHg,处于浅昏迷状态，GCS（E1TM3）评分4分，右侧瞳孔直径扩大至5.0mm，对光反射消失，四肢肌张力高，疼痛刺激右侧肢体屈曲，左侧巴氏征（+）；,急诊行右颞部开颅+脑内血肿清除+去骨瓣减压术,5,术后入ICU监护,机械通气镇痛镇静（芬太尼联合右美托嘧啶、丙泊酚、咪达唑仑）控制颅内压（颅内压监测）控制癫痫（丙戊酸钠）抑酸化痰预防感染（头孢曲松）营养脑细胞清除自由基,6,11.14d2,术后停止镇静剂（GCS4分6分）后复查CT,术后停止镇静剂后存在明显躁动且ICP由12mmHg上升至25mmHg,7,ICP56mmHg,8,患者需要镇痛镇静吗？,9,10,镇痛镇静药物可以降低颅内压、改善脑氧输送和脑代谢。,重症颅脑损伤的治疗的中心在于维持脑氧供需平衡。,11,镇静右美托嘧啶0.7ug/kg.h咪达唑仑0.2mg/kg.h丙泊酚4.0mg/kg.h,镇痛芬太尼2ug/kg.h,患者无明显躁动，但ICP波动于20-25mmHg,颅内压增高的治疗阈值建议为20mmHg,12,怎样进一步降低颅内压？,13,神经外科重症患者颅内压增高的控制策略,14,床头抬高30控制血压（85MAP100mmHg，8CVP12mmHg)机械通气（30PCO235mmHg，PO280mmHg)体温37.5渗透性治疗300mOsm/L渗透压320mOsm/L白蛋白40g/L镇痛镇静,神经外科重症患者颅内压增高的控制策略,15,应用深镇静可以降低顽固性颅内高压,16,如何调整镇痛镇静？,17,镇静右美托嘧啶0.7ug/kg.h咪达唑仑0.2mg/kg.h丙泊酚4.0mg/kg.h,镇痛芬太尼1ug/kg.h,18,ThalSC,Timaru-Kast,WildeF,etal.CritCareMed.2013,19,Ifnecessary,prolongedpropofolinfusionathighdosesforthetreatmentofstatusepilepticusshouldbeusedwithcaution,andinallcasescarefulmonitoringforrhabdomyolysisandacidosismustbeperformed,20,镇痛芬太尼1ug/kg.h,镇静右美托嘧啶0.7ug/kg.h咪达唑仑0.2mg/kg.h丙泊酚4.0mg/kg.h,0.05mg静推,瑞芬太尼6ug/kg.h,21,短效型阿片受体激动剂；快速起效；镇痛效果强于芬太尼；代谢不受肝、肾功能及年龄、体重、性别的影响；无体内积蓄现象。,瑞芬太尼,22,23,芬太尼,瑞芬太尼,芬太尼,瑞芬太尼,24,总结,镇痛镇静是颅脑损伤患者治疗的重要组成部分颅内压监测有助于实施精准镇痛镇静治疗难治性颅高压患者镇痛治疗可首选瑞芬太尼,25,2013美国ICU成人疼痛，躁动，谵妄临床治疗实用指南ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnit,主要推荐：1.首先镇痛2.浅镇静,26,疼痛评估,27,一例蛛网膜下腔出血的报告：,52岁的女性（Wt50kg），既往无任何心血管疾病，左大脑前动脉的动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血（FisherGrade4SAH），GCS4分。入院后检查：HR115bpm,ST,avL,V4-61mm，QTc延长，心肌酶轻度升高（troponin-0.19ng/mL），SBP从125mmHg快速下降到80mmHg。急性肺水肿，肢端发冷，紫绀，给予经口气管插管，呼吸机支持，FiO20.6。严重的左心功能不全（心脏射血分数18%），Swan-Ganz导管监测：CO1.9L/min,SvO244%。,（Abelvanderschuren,etal.J.Neurosurg110:64-66.2009）,28,18床，急性脑梗死后出现，严重的心肺损伤,52岁的女性（Wt50kg），既往无任何心血管疾病，左大脑前动脉的动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血（FisherGrade4SAH），GCS4分。入院后检查：HR115bpm,ST,avL,V4-61mm，QTc延长，心肌酶轻度升高（troponin-0.19ng/mL），SBP从125mmHg快速下降到80mmHg。急性肺水肿，肢端发冷，紫绀，给予经口气管插管，呼吸机支持，FiO20.6。严重的左心功能不全（心脏射血分数18%），Swan-Ganz导管监测：CO1.9L/min,SvO244%。,（Abelvanderschuren,etal.J.Neurosurg110:64-66.2009）,29,SAH所导致的心、肺功能损伤,ModestelevationincardiacenzymesthatdecaysafterictusEchocardiogramRWMA(节段性室壁运动异常)beyondasinglevascularterritory.EKGabnormalitiesCXRsuggestiveofpulmonaryedemaCoronaryangiogramwithnormalcoronaryarteries,30,交感兴奋：儿茶酚胺的大量释放的利弊,动物实验：去除支配心脏的交感神经、或经-阻滞剂预处理后，动物的心脏可免于SAH所导致的损伤。临床研究：SAH发病后尽快给予-阻滞剂治疗，有利于减轻应激性心肌损伤的并发症。动物实验：显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈2001000倍的增加；血浆的儿茶酚胺水平与颅脑创伤的死亡率有直接的相关性（WoolfPD,etal.Thepredictivevalueofcatecholaminesinassessingoutcomeintraumaticbraininjury.Jneurosurg1987;66:875-82.）颅脑创伤：可导致阵发性交感过度兴奋综合症,31,镇痛的作用,降低清醒或昏迷个体对疼痛的主观反应或生物学（客观）反应降低机体交感神经的兴奋程度，减轻其对各个器官的损害降低创伤后应激紊乱（posttraumaticstressdisorder，PTSD）发生率,32,昏迷患者需要镇痛、镇静吗？,回答：需要昏迷脑细胞死亡昏迷没有感觉昏迷不存在疼痛和伤害昏迷休息昏迷也可以导致损伤在继续,33,c.镇静药物的选择i.我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B）。,躁动与镇静的陈述及推荐意见（2013IPAD指南）,2019/12/11,34,理论依据：ICU患者镇静的主要考虑：1)为患者制定个体化镇静方案；2)考虑镇静药物的在特殊人群的作用，包括起效时间、作用时间和副作用；3)花费。,34,疼痛的治疗i.我们推荐在成人ICU拔出胸管之前预先使用止痛药或非药物干预（如：放松），以减轻患者疼痛（+1C）。ii.我们建议在其他的介入的或可能导致疼痛的操作，预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（+2C）。iii.我们推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗非神经病理性疼痛（+1C）。ICU内最常见的疼痛iv.所有可用的静脉用阿片类药物，在滴定至相似的疼痛强度终点时，是同等有效的（C）。v.我们建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的副作用（+2C）。vi.我们推荐对于神经病理性疼痛肠道内应用加巴喷丁，或卡马西平，来辅助静脉应用阿片类药物（+1A）。,IPAD关于疼痛与镇痛的陈述及推荐意见（2013）,2019/12/11,35,iii.我们推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗非神经病理性疼痛（+1C）。ICU内最常见的疼痛,35,镇静评分：RASS评分（RichmondAgitation-sedationScale）,36,推荐用量,舒芬太尼0.1-0.3ug/kg.h右美托嘧啶0.2-0.7ug/kg.h咪达唑仑0.1-0.2mg/kg.h丙泊酚4.0mg/kg.h,37,实际用量,舒芬太尼0.1-0.3ug/kg.h6ug右美托嘧0.2-0.7ug/kg.h12ug咪达唑仑0.1-0.2mg/kg.h6mg丙泊酚4.0mg/kg.h,60kgNS50ml10ml/H咪达唑仑30mg0.6mg/ml5mg舒芬太尼50ug1ug/ml6ug,38,实际用量,舒芬太尼0.1-0.3ug/kg.h6ug右美托嘧0.2-0.7ug/kg.h12ug咪达唑仑0.1-0.2mg/kg.h6mg丙泊酚4.0mg/kg.h240mg瑞芬太尼5ug/kg.h300ug,NS50ml咪达唑仑50mg1mg/ml舒芬太尼50ug1ug/ml瑞芬太尼2mg40ug/ml,39,芬太尼：通常手术剂量不超过10g/kg为强效镇痛药，适用于麻醉前、中、后的镇静与镇痛，是目前复合全麻中常用的药物。作用强度为吗啡的6080倍。舒芬太尼：镇痛比芬太尼更强，安全范围广舒芬太尼对-受体的亲合力比芬太尼强710倍。舒芬太尼的镇痛效果比芬太尼