神经病学课件：病史采集及神经系统检查

病史采集及神经系统检查姓名：曹操主诉：反复头痛5年查体：有被害妄想，颅神经检查正常，四肢肌张力正常，肌力5级，感觉对称，腱反射（＋＋），双侧病理征（＋）。姓名：无情主诉：双下肢不能活动16年查体：双下肢肌肉萎缩，肌张力增高，双下肢不能抬离床面，平脐以下感觉减退，双下肢膝反射活跃，双下肢病理征（＋）姓名：白子画主诉：四肢乏力1个月查体：皮肤苍白，颅神经正常，四肢肌张力下降，四肢肌力4级，四肢手袜套样感觉减退，腱反射（－），病理征（－）

?诊断?治疗?

病史及辅助检查定性?定位?体格检查学习重点神经科病史采集方法神经科体格检查方法异常体征的临床意义问诊

医师通过对病人或相关人员的系统询问获取病史资料凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦采集病史采集病史(Historytaking)：全面系统地掌握患者的症状患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉症状的发生、发展和演变病史采集的内容主诉现病史既往史个人史家族史本次就诊最主要的原因及其持续的时间疾病的发生、发展、演变，伴随症状，诊治经过10部位加重缓解因素头痛时间疼痛性质伴随症状先兆头痛头痛的问诊一侧：偏头痛、丛集性头痛、三叉神经痛两侧：紧张型头痛，丛集性头痛鼻旁：鼻窦炎枕部：紧张型头痛、脑膜炎面部：疱疹后痛、三叉神经痛咽、外耳道：舌咽神经痛丛集性头痛：常在夜间入睡后发作三叉神经痛：多在日间发生原发性三叉神经痛和舌咽神经痛：发作时疼痛持续往往数秒至数十秒紧张型头痛：常经年累月,其间有波动性搏动性痛:偏头痛紧缩感、钳夹样、压迫样:紧张型头痛雷击头痛:珠网膜下腔出血触电样痛:颅面神经痛钝痛→跳痛：偏头痛刀割样：三叉神经痛、SAH发热：脑膜炎视力障碍：偏头痛、颅内病变恶心、呕吐：偏头痛、外伤后头痛、占位畏光：偏头痛、脑膜炎、SAH肌痛：紧张型头痛、颞动脉炎鼻溢、流泪：丛集性头痛脑膜刺激征：脑膜炎缓解因素：偏头痛：黑暗、睡眠、呕吐、妊娠腰穿后头痛：平卧颅内占位：起立加重因素：颅内占位：迅速改变头位、咳嗽偏头痛：生气、兴奋、月经、酒紧张型头痛：生气、兴奋

鼻窦炎：俯身、下蹲、喷嚏神经系统体格检查意识障碍皮层功能颅神经反射感觉系统运动系统脑膜刺激征自主神经棉签手电筒叩诊锤感觉检查器眼底镜音叉神经系统体格检查意识障碍皮层功能颅神经反射感觉系统运动系统脑膜刺激征自主神经意识是个体对周围环境及自身状态的识别与察觉能力水平觉醒度内容大脑皮层功能活动（定向力、感知觉、思维、情感、意志活动等心理过程）解剖依赖于以下二者的完整性脑干网状结构上行激动系统大脑皮质结构（双侧）意识障碍人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍意识障碍是由高级神经中枢活动受损所引起脑缺血、缺氧、能量供给不足脑的原发性疾病，全身性疾病Disordersof

Consciousness

意识障碍是中枢神经系统对内、外环境刺激所具有的应答反应能力降低或消失

水平嗜睡昏睡昏迷内容意识模糊谵妄状态

Disordersof

Consciousness

意识水平下降

嗜睡（somnolent）:可唤醒昏睡（sopor）：重刺激可唤醒昏迷（coma）：意识丧失

是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡。患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。定向力基本完整，能配合检查接近于人事不省的意识状态。处于熟睡状态，不易唤醒。大声呼唤或施以强烈刺激可以唤醒，但觉醒反应不完全，很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。强烈刺激：压迫眶上神经、摇动患者身体是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失按程度分三个阶段浅昏迷（轻度昏迷）中昏迷深昏迷Disordersof

Consciousness昏迷程度分级

浅昏迷中昏迷深昏迷

昏迷程度鉴别

疼痛刺激反应无意识自发动作腱反射瞳孔对光反射生命体征浅昏迷无自主运动对声、光刺激无反应对疼痛刺激可出现痛苦表情，肢体退缩反应生理反射存在角膜反射、瞳孔对光反射眼球运动、吞咽反射存在中昏迷对周围事物及各种刺激均无反应对剧烈刺激可出现防御反应角膜反射减弱瞳孔对光反射迟钝眼球无运动深昏迷全身肌肉松弛对各种刺激全无反应深、浅反射均消失生命体征不稳定意识障碍分级一病人呈持续过度延长的睡眠状态，呼唤或刺激其肢体才能唤醒，能够回答问题和配合检查，刺激停止后又进入睡眠状态。这种意识状态是属于A：嗜睡B：浅昏迷C：昏睡D：意识模糊E：以上均不是Disordersof

Consciousness

水平嗜睡昏睡昏迷内容意识模糊谵妄状态意识模糊（confusion）

意识范围缩小为时短暂定向力发生障碍醒后定向力、注意力、思维内容均无变化但情感反应强烈，如哭泣、躁动等常见于车祸引起的脑振荡或强烈的精神创伤后。谵妄状态（deliriumstate）

丰富的错觉和幻觉

定向力丧失

躁动不安

语言杂乱

见于醉酒、中毒Disordersof

Consciousness

特殊类型的意识障碍

去皮层综合征（decorticatedsyndrome）

无动性缄默症（akineticmutism）植物状态睁眼昏迷Disordersof

Consciousness

特殊类型的意识障碍

去皮层综合征（decorticatedsyndrome）

无动性缄默症（akineticmutism）植物状态

Disordersof

Consciousness

鉴别诊断-非意识障碍！

意志缺乏症（abulia）

闭锁综合征（locked-insyndrome）

木僵

脑死亡（braindeath）

Disordersof

Consciousness

脑死亡

-

过深昏迷

-

自主呼吸停止

-重要脑干反射障碍持续至少12小时

-

脑电图一直线、听觉诱发电位引不出

-

深、浅反射消失

-

除外药物中毒、低温和内分泌障碍等神经系统体格检查意识障碍皮层功能颅神经反射感觉系统运动系统脑膜刺激征自主神经皮层功能认知非认知皮层功能认知非认知记忆记忆障碍遗忘选择性遗忘

顺行性遗忘：AD、海马病变逆行性遗忘：脑震荡、缺氧、癫痫记忆减退记忆错误记忆恍惚错构：脑部功能减退虚构：酒精中毒、感染记忆增强皮层功能认知非认知记忆计算力定向力失语Aphasia

失语症Aphasia

后天获得性的对各种语言符号的表达及认识能力的受损或丧失。鉴别：构音障碍dysarthria

患者具有语言形成和接受的能力，但由于肌肉疾病、肌肉张力或协调障碍而出现发声困难、发音不清、声音、音调和语速异常等Aphasia

Broca失语(运动性失语）

Wernicke失语（感觉性失语）命名性失语完全性失语（混合性失语）Broca失语（运动性失语）

AphasiaWernicke失语（感觉性失语）Aphasia命名性失语（颞中回后部和颞枕交界）AphasiaAphasia

完全性失语（混合性失语）

所有语言功能均有明显障碍皮层功能认知非认知记忆计算力定向力失语失用Apraxia

失用症Apraxia

在没有运动功能障碍、感觉障碍和意识障碍的情况下，不能准确执行患者所了解的随意性动作，一般是精细的、有目的的和已经形成习惯的动作。

Apraxia失用症的定位（缘上回）和纤维联系皮层功能认知非认知记忆计算力定向力失语失用失认Agnosia

失认症Agnosia

不能通过某一种感觉辨认以往熟识的物体，但能通过其他感觉通道进行认识。

失认症

Gerstmann综合征：双侧手指失认、肢体左右失认、失写和失算。

Agnosia皮层功能认知非认知记忆计算力定向力失语失用失认精神症状神经系统体格检查意识障碍皮层功能颅神经反射感觉系统运动系统脑膜刺激征自主神经中枢神经系统周围神经系统

一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八听九舌咽十迷一副舌下全颅神经检查◆嗅神经Ⅰ◆视神经Ⅱ视力视野眼底外观、眼球运动瞳孔对光反射、调节辐辏反射

◆动眼Ⅲ、滑车Ⅳ、外展Ⅵ主管眼球运动对光反射调节辐辏反射动眼、滑车、展神经作用：眼球运动方法：

米字法

瞳孔对光反射调节反射异常情况：眼睑下垂眼球运动受限眼震瞳孔异常

三叉神经作用：混合神经，主要管理面部感觉方法：面部感觉咀嚼肌肌力

角膜反射感觉运动反射◆三叉神经Ⅴ感觉运动面神经作用：混合神经，主要管理面部运动方法：面部运动：上视、皱眉、示齿、鼓腮、吹气舌前2/3味觉吸吮反射异常情况：面瘫（中枢性、周围性）特殊内脏运动:起源于面神经核支配面肌运动一般内脏运动(副交感纤维):

上涎核→颌下神经节→颌下腺、舌下腺上涎核→岩浅大神经→翼腭神经节→泪腺特殊内脏感觉(味觉纤维)

起源:膝状神经节(面神经管)

周围支→鼓索→舌神经→(终止)舌前2/3味蕾中枢支→脑桥→(终止)孤束核面神经作用：混合神经，主要管理面部运动方法：面部运动：上视、皱眉、示齿、鼓腮、吹气舌前2/3味觉吸吮反射异常情况：面瘫（中枢性、周围性）鉴别诊断前庭耳蜗神经作用：听力平衡方法

音叉实验听力◆位听神经Ⅷ平衡前庭神经→有无眩晕、呕吐、失衡、眼震等冷热水试验旋转试验舌咽、迷走、副神经作用：管理咽喉肌运动迷走神经：副交感神经副神经：胸锁乳突肌、斜方肌方法：悬雍垂位置、咽反射耸肩、转头迷走神经反射运动感觉咽反射感觉运动反射◆舌咽Ⅸ◆迷走神经Ⅹ◆副神经Ⅺ舌下神经作用：舌肌运动方法：伸舌舌下神经Ⅻ中枢性（左）周围性（右）神经系统体格检查意识障碍皮层功能颅神经反射感觉系统运动系统脑膜刺激征自主神经神经系统运动系统肌营养肌营养：

肌肉容积状况检查方法：观察肌肉外形触诊肌肉松紧程度测量肌肉周径肌营养肌营养异常：肌肉萎缩假性肥大肌肉萎缩肌张力（muscletone）肌张力：肌肉在静止松弛状态下的紧张度检查方法：触摸肌肉硬度被动运动被检查者肢体，感觉活动阻力肌张力异常肌张力降低肌张力增高折刀样肌张力增高铅管样肌张力增高齿轮样肌张力增高肌力(musclestrength)肌力：主动运动时肌肉产生的收缩力检查方法：被检者主动运动，施以阻力轻瘫实验肌力检查0级：肌肉无收缩1级：肌肉有轻微收缩，但关节不能活动2级：有关节活动，但不能对抗重力3级：肢体可抬离床面，但不能抵抗阻力4级：能对抗阻力，但较正常差5级：正常共济运动(coordinationmovement)共济失调：协调运动障碍导致动作不准确、不流畅，不能顺利完成病因：小脑病变深感觉障碍额叶障碍◆共济运动coordination指鼻试验跟膝胫试验快复轮替试验Rombergtest指鼻实验(finger-to-nosetest)姿势和步态痉挛性偏瘫步态痉挛性截瘫步态共济失调步态慌张步态跨阈步态摇摆步态癔病步态偏瘫步态慌张步态共济失调步态跨阈步态摇摆步态不自主运动(involuntarymovement)震颤抽搐舞蹈样动作手足徐动扭转痉挛震颤抽搐舞蹈样动作扭转痉挛神经系统体格检查意识障碍皮层功能颅神经反射感觉系统运动系统脑膜刺激征自主神经感觉系统检查1.浅感觉2.深感觉3.复合感觉运动觉位置觉音叉振动觉◆浅感觉痛觉触觉温度觉◆深感觉定位觉两点辨别觉图形觉实体觉◆复合感觉感觉系统检查浅感觉、深感觉、复合感觉神经系统体格检查意识障碍皮层功能颅神经反射感觉系统运动系统脑膜刺激征自主神经反射系统检查浅反射、深(腱)反射、病理反射反射检查－深反射深反射

1.肱二头肌反射

2.肱三头肌反射

3.桡反射

4.膝反射

5.踝反射◆深(腱)反射手法◆深(腱)反射分级(-)消失(+)减弱(++)存在(+++)增强(活跃)(++++)?亢进(伴非持续阵挛?)(+++++)?明显亢进(伴持续阵挛?)腱反射意义腱反射活跃或亢进：锥体束损伤腱反射减弱或消失：周围神经病变腱反射反射中枢肱二头肌颈5～6桡骨膜颈5～6肱三头肌颈6～7膝反射腰2～4踝反射骶1～2◆深(腱)反射中枢深反射反射－浅反射腹壁反射提睾反射跖反射肛门反射角膜反射、咽反射腹壁反射、提睾反射肛门反射◆浅反射存在、减弱增强消失上T7～8中T9～10下T11～12 L1～2 S4～5跖反射（S1

～2）浅反射髌阵挛

踝阵挛◆阵挛clonus反射－病理反射Babinski征Babinski等位征：Chaddock征,Oppenheim征,Gordon征,Schaeffer征,Gonda征Hoffmann征Rossolim征阵挛病理征意义病理征：提示锥体束损伤上肢Hoffmann’ssign(C7～T1)◆病理反射病理征运动系统上运动神经下运动神经上下运动神经损伤的区别锥体束损伤：肌张力高腱反射活跃或亢进病理征阳性上下运动神经损伤的区别神经系统体格检查意识障碍皮层功能颅神经反射感觉系统运动系统脑膜刺激征自主神经脑膜刺激征颈强直