糖尿病的口服降糖药治疗PPT课件.ppt

1,糖尿病的口服降糖药治疗,2,口服降糖药物是糖尿病防治的重要组成部分。,临床实践证明:单纯饮食和运动疗法仅对少部分的2型糖尿病患者发病初期有效。大部分(约占90%以上)的2型糖尿病患者是需用药物治疗的。,3,口服降糖药1磺脲类药物。2双胍类药物。3-葡萄糖苷酶抑制剂。4餐时血糖调节剂（列奈类药物）。5胰岛素增敏剂。6中药。,4,降糖药物的发展史,20世纪20年代胰岛素50年代磺脲类50年代双胍类70年代-糖苷酶抑制剂80年代噻唑烷二酮衍生物90年代非磺脲类胰岛素促分泌剂21世纪DPP抑制剂GLP-1类似物,5,磺脲类降糖药,6,磺脲类药物的历史,1942年法国人Jambon发现伤寒患者在接受磺胺类药物治疗时发生严重的低血糖反应。1955年，Fanke和Fuchs报导一种磺胺衍生物对氨苯磺酰丁脲既有抗菌作用，又有降糖作用。1956年，改变化学结构，甲基代替苯环上的氨基，制成了第一代磺脲类药物，甲磺丁脲（D860）。,7,磺脲类药物作用机制1刺激胰岛细胞分泌胰岛素。通过与胰岛细胞膜上磺脲类受体(SUR)结合,关闭KATP,细胞膜去极化,从而促使胰岛素分泌。故降糖作用有赖于上存在相当数量有功能的胰岛细胞。2胰外降糖作用如减少肝糖输出，增加胰岛素敏感性。改善胰岛素受体和（或）受体后缺陷，增强靶组织(肝、骨骼肌、脂肪)细胞对胰岛素的敏感性。,8,磺脲类药物的作用机制,SUR与细胞胰岛素受体结合后促进胰岛素释放。改善胰岛素分泌的第一时相。,时间,胰岛素,60,120,180,0,进食,正常人胰岛素分泌模式,第一时相,第二时相,9,糖尿病人的胰岛素分泌模式,时间(分）,胰岛素,0,60,120,180,正常人2型糖尿病1型糖尿病,进食,10,适应症主要应用于有一定胰岛功能的2型糖尿病。,11,磺脲类禁忌症11型糖尿病。2糖尿病急性并发症如DKA等。3肝肾功能衰竭者。4妊娠期糖尿病及糖尿病合并妊娠。5磺脲类药物过敏者。,12,磺脲类药物副作用1低血糖反应特别是优降糖。2其他（1）过敏反应。（2）血液系统表现如白细胞减少。（3）肝功损害。(4)胃肠道反应。,13,常用磺脲类药物及特点,第一代甲磺丙脲（D860）与氯磺丙脲，降糖作用弱且副作用多，已基本淘汰。,14,第二代磺脲类1优降糖格列本脲特点：（1）降糖作用强大持久。（2）易引起低血糖。故60岁以上的老年人慎用。剂量与用法:2.5mg*100,最大量15mg/d。,15,2格列吡嗪商品名迪沙片、美吡达等。特点：（1）降糖作用强，仅次于优降糖。（2）吸收迅速，起效快。（3）低血糖发生率较低。（4）具有抑制血小板聚集，降血脂作用。剂量与用法：最大量30mg/d,2-3次服用,16,3糖适平格列喹酮特点：(1)降糖作用弱，半衰期短，低血糖发生率低。（2）95%从肝脏代谢，5%从肾脏代谢，是糖尿病肾病的首选口服降糖药。剂量与用法：30mg/片，最大量180mg/d，分三次服用。,17,4达美康格列奇特特点：（1）降糖作用缓和，低血糖发生率低，适用于老年人。（2）半衰期较长，属中长效。（3）具有抑制血小板聚集，降低血粘度，降血脂作用。剂量与用法：80mg/片，最大量320mg/d,分2-3次服用。,18,第三代磺脲类药物主要是格列美脲，2mg/片，最大量8mg/片。与第二代相比有以下特点：1除刺激胰岛分泌胰岛素外，胰外降糖作用明显增强，如增强胰岛素敏感性。2降糖作用强，长效，每日一次口服即可，方便。,19,磺脲类药物应用的注意事项1一般不同时应用2种以上磺脲类药物。2当一种药物达最大量时，不应再增加剂量。3一般选药原则（1）糖尿病肾病首选糖适平。（2）老年人最好选用作用缓和的药物。（3）经济条件差，年龄60岁，且肝肾功能正常者，可应用优降糖，效强价廉。（4）其他情况选用任意一种均可。,20,双胍类降糖药,21,双胍类药物的历史,1918年：科学家从FrenchLilac中提取了胍类物质，但因为肝毒性太大而无法在临床使用。19201950：许多的胍类衍生物相继被合成出来，先后开发了苯乙双胍、丁双胍和二甲双胍，但因恰逢胰岛素的出现，影响了双胍类制剂的应用。1957年：二甲双胍首次在临床上使用，人类与糖尿病抗争的历史翻开了崭新的一页。,22,双胍类药物的历史,1968年：美国大学联合糖尿病研究计划（UGDP）：双胍类中的苯乙双胍可增加心血管疾病的死亡率。1978年：苯乙双胍因为与乳酸酸中毒有关而在美国被撤离市场。1995年：经重新评价后，二甲双胍在美国批准上市。1998年：英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）肯定了二甲双胍是唯一可以降低大血管并发症的降糖药物，并能降低2型糖尿病并发症及死亡率。,23,双胍类药物的历史,2004年：欧盟批准二甲双胍用于10岁以上儿童2型糖尿病的治疗。2005年：IDF指南明确了二甲双胍是2型糖尿病药物治疗的基石。2007年：ADA指南：生活方式干预的同时应用二甲双胍作为起始治疗，二甲双胍作为一线治疗药物并贯穿治疗全程。经过五十年的风雨洗礼后，二甲双胍作为2型糖尿病的一线及全程用药的卓越地位已为世人所瞩目。,24,作用机理1抑制肠道对葡萄糖的吸收。2增加周围组织对葡萄糖的利用。3抑制糖异生和肝糖输出。4增加胰岛素的敏感性。5具有降血脂作用。,25,适应症12型糖尿病，特别适用于超重和肥胖者。21型糖尿病胰岛素治疗的辅助治疗。,26,禁忌症1肝肾功能不全。2全身缺氧状况，如呼吸衰竭，心衰等。3糖尿病急性并发症。4妊娠和哺乳。5严重的创伤和大手术。,27,副作用1胃肠道反应。2乳酸酸中毒。,28,常用双胍类药物1二甲双胍是目前国内外唯一广泛应用的双胍类药物。0.25/片，最大量1.5/日，分三次服用。2苯乙双胍（降糖灵）胃肠道反应重，乳酸酸中毒发生率高，国外已淘汰。25mg/片，最大量150mg/d，分三次服用。,29,-葡萄糖苷酶抑制剂,30,作用机理-葡萄糖苷酶抑制剂淀粉酶双糖酶淀粉双糖葡萄糖麦芽糖异麦芽糖,抑制,抑制,31,作用机理,-糖苷酶抑制剂的作用部位在小肠上段，它通过可逆性地抑制肠系膜刷状缘的-糖苷酶，延缓-糖苷酶将多糖（如淀粉、寡糖等）分解为葡萄糖，从而减慢葡萄糖的吸收速度，降低餐后血糖。,32,常用药物1阿卡波糖：拜糖平和卡博平，50mg/片，最大量300mg/d，分3次服用，与第1口饭嚼服。主要抑制-淀粉酶，作用于大分子多糖的消化过程。2伏格列波糖和米格列醇：选择性地抑制双糖水解酶（麦芽糖酶、蔗糖酶），使双糖分解为单糖的过程受阻。倍欣：日本产0.2mg/片，最大量0.6mg/d。,33,适应症12型糖尿病，特别适用于超重和肥胖者。21型糖尿病胰岛素治疗的辅助治疗。3IGT患者。,34,禁忌症1严重的胃肠道疾病及胃肠功能紊乱。2妊娠及哺乳。,35,副作用主要是胃肠道反应，原因：未被分解的碳水化合物被细菌分解产气。故从小剂量开始逐渐增加剂量，以减少副作用。,36,餐时血糖调节剂（列奈类药物）,37,作用机理与磺脲类药物一样，主要是刺激胰岛细胞分泌胰岛素，但作用位点不同。故其适应症与禁忌症基本同磺脲类药物。,38,该类药物的特点1作用快、排泄快，半衰期短，模拟生理性的餐后胰岛素分泌。2低血糖发生率很低。392%胆道排泄，糖尿病肾病可首选。4服药方便，进餐服药，灵活方便。,39,常用药物1瑞格列奈诺合龙（丹麦诺和诺德）：0.5mg/片；1mg/片；2mg/片。孚来迪（国产）：0.5mg/片。2那格列奈30mg/片；60mg/片,40,胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类或格列喹酮类,41,作用机制,胰岛素抵抗:是2型糖尿病患者的主要发病机制，特别是肥胖和超重者尤为明显。胰岛素增敏剂:TZD是第一个针对胰岛素抵抗而发明的药物。,42,作用机制,降糖机制：TZD作用于肌肉、脂肪组织的核受体-过氧化物酶体增殖物激活受体PPAR，TZD与受体结合后形成活化复合物，增加众多影响糖代谢的相关基因的转录和蛋白质的合成，最终增加胰岛素的作用。改善脂质代谢：降低TG、FFA、LDL-C、VLDL-C和升高HDL-C，主要机制为抑制肝脏合成TG和促进外周组织清除TG。,43,作用机制,抗氧化作用：抑制脂质过氧化，防止LDL的氧化修饰，降低过氧化脂质形成。降血压作用：降低胰岛素抵抗性和高胰岛素血症，可能对胰岛素抵抗综合征高血压的发生有治疗作用。防治大血管病变：除以上调脂、抗氧化、降血压作用外，尚发现可抑制血管平滑肌细胞生长和内膜增殖，因而可能有益于防止动脉粥样硬化和大血管病变。,44,常用药物：1罗格列酮：进口：法国施维亚药厂文迪亚，国内：有多家药厂生产剂型：2mg/片；4mg/片每日一次。2吡格列酮国内外多家药厂生产15mg/片；30mg/片。每日一次。,45,适应症及禁忌症主要应用于2型糖尿病。禁忌：1肝肾功能衰竭。2药物过敏者。3心衰患者。,46,副作用1水肿、水潴留和体重增加：水肿可能与增加某些血管内皮生长因子，导致血管壁通透性升高有关。2肝脏毒性：虽然罗格列酮和匹格列酮没有表现出明显的肝脏毒性，但TZD的早期产品曲格列酮曾引起致死性的肝损害；在TZD使用前后应定期检查肝功能。,47,中药,48,单纯中药如糖脉康、参芪降糖颗粒。降糖作用微弱。中药+磺脲类药物如消渴丸：每10粒含2.5mg优降糖，唐威胶囊：每5粒含2.5mg优降糖。,49,口服降糖药选药原则1超重或肥胖者，首选双胍类或-葡萄糖苷酶抑制剂，单用效果不佳时，可联合应用磺脲类药物或列奈类药物。2消瘦者，首选磺脲类药物或列奈类药物，单用效果不佳时，可联合应用双胍类或-葡萄糖苷酶抑制剂。,50,口服降糖药的联合应用,磺脲类双胍类格列奈类噻唑烷