胃癌NCCN更新解读.ppt

NCCN胃癌更新解读,Anhuiprovincialhospital,1,放疗更新,（1）增加了PET作为治疗前后的肿瘤应答的评估方法。2015年版指南在放疗的治疗原则中提到，对于胃癌病人进行放疗前应尽可能明确肿瘤靶体积（targetvolume），所以，2015年版指南中增加了PET检查方法,2,放疗更新,（2）修改了放疗时对正常组织放疗剂量的限量。治疗计划中必须减少不必要的放疗耐受剂量对正常组织的损伤。肝脏：平均接受剂量25Gy，60%体积的肝脏接受放疗剂量30Gy；肾脏：一侧肾脏的2/3体积20Gy；脊髓45Gy；心脏的1/3体积40Gy，尽量使左心室的剂量降到最低；肺放射体积与剂量应降到最低。普遍认为，在实际的临床治疗中可适当超过指南推荐的放疗剂量。,3,放疗更新,（3）在治疗剂量中增加了“对切缘阳性的病人应增加放疗剂量使其能增加阳性切缘部位的放射剂量”。指南增加的内容只是作为专家推荐，证据级别为2A，所以该结论还需要有高质量的临床证据来证实。,4,治疗概述,（1）将旧版指南的“身体状况差，不能耐受手术的病人（medicallyunfit）”更名为“不适合外科手术的病人（non-surgicalcandidate）”，包含了“不能耐受手术病人”和“能耐受手术但不愿手术病人”。此类病人的重新分类，使临床治疗更具人性化，充分尊重病人个人意愿，体现了个体化的治疗模式。,5,治疗概述,（2）对于不可切除的进展期胃癌、局部复发或存在远处转移的病人，把旧版指南中姑息性治疗方案中的“化学治疗”更改为“系统治疗”，系统治疗包含了术前新辅助放化疗、手术治疗及术后放化疗等一系列的治疗，这一名称的更改体现了综合治疗的模式。,6,治疗概述,（3）对于T2N0术后患者，增加D2术后患者给予化疗；高危因素为肿瘤低分化或组织学高分级，脉管，神经（+），年龄小于50岁，增加患者未行D2手术。,7,系统性治疗,8,系统性治疗,9,系统性治疗原则,2015年版指南对于全身治疗的原则删除了以下内容：（1）对于局限性食管胃或胃贲门腺癌，应首选术前化放疗；（2）术前化疗作为系统治疗的一个可选方案，但不作为首选。,10,3.1一线治疗方案“氟尿嘧啶联合伊立替康”治疗，证据水平从2A级升至为1级。,系统性治疗原则局部进展期或转移性胃癌的化疗方案,11,Guimbaud等的期的随机开放的临床试验发现，“氟尿嘧啶联合伊立替康（FOLFIRI）”方案对于进展期胃癌和进展期食管胃结合部肿瘤在治疗失败时间（TTF）上明显优于“表柔比星+顺铂+卡培他滨（ECX）”（P=0.008），中位无进展生存期（PFS）、中位生存期（OS）和客观反应率两组之间差异无统计学意义。FOLFIRI方案具有更好的耐受性。新版指南推荐的使用剂量：伊立替康180mg/m2，静脉注射，第1天给药，甲酰四氢叶酸400mg/m2静脉注射，第1天给药，氟尿嘧啶400mg/m2，快速静脉输注，第1天给药；氟尿嘧啶1200mg/（m2d），在治疗第1天和第2天持续静脉滴注，以上治疗14d为1个周期。,系统性治疗原则局部进展期或转移性胃癌的化疗方案,12,3.2二线治疗方案指南把“雷莫芦单抗+紫杉醇”作为首选方案进行推荐，证据水平为1级。雷莫芦单克隆抗体IgG1作用靶点为血管内皮生长因子受体-2（VEGFR-2），能阻止配体结合和受体介导的血管内皮细胞信号通路的激活。,系统性治疗原则局部进展期或转移性胃癌的化疗方案,13,Wilke等发表的随机对照双盲的期临床试验（RAINBOW）发现，“雷莫芦单抗联合紫杉醇”与“安慰剂联合紫杉醇”相比，可显著延长中位生存时间（9.6个月vs7.4个月，P=0.017），认为其能成为一个治疗晚期胃癌的新二线方案。2015年版指南推荐的使用剂量：雷莫芦单抗8mg/kg，静脉注射，第1天和第15天给药，紫杉醇80mg/m2静脉注射，第1、8、15天给药，以上治疗28d为1个周期。,系统性治疗原则局部进展期或转移性胃癌的化疗方案,14,3.3对于二线治疗方案中的单药治疗方案包括多西紫杉醇、紫杉醇、伊立替康，证据水平从2A级升至为1级。,系统性治疗原则局部进展期或转移性胃癌的化疗方案,15,Ford等发表的期临床试验发现，当食管胃腺癌对铂和氟尿嘧啶产生耐药性时，单药多西紫杉醇可作为食管胃腺癌的一个有效的二线治疗方案。研究显示，与84例仅接受最佳支持治疗的病人相比，84例接受多西他赛治疗的病人的总生存期显著延长（5.2个月vs.3.6个月）。而且研究还显示，接受多西他赛二线化疗者的生活质量优于不接受二线化疗者。2015年版指南推荐的使用剂量：多西紫杉醇75100mg/m2，静脉注射，第1天给药，21d为1个周期。,系统性治疗原则局部进展期或转移性胃癌的化疗方案,16,Hironaka等发表的期临床试验发现，紫杉醇与伊立替康在晚期胃癌二线治疗中，中位总生存期（OS）、中位无进展生存期（PFS）和客观反应率等方面两者之间的差异无统计学意义，毒副反应可耐受。认为两种单药都是晚期胃癌的合理的二线治疗方案。2015年版指南推荐的使用方法和剂量：（1）紫杉醇135250mg/m2，静脉注射，第1天给药，21d为1个周期；（2）紫杉醇80mg/m2，静脉注射，第1、8、15天给药，28d为1个周期。,系统性治疗原则局部进展期或转移性胃癌的化疗方案,17,Sym等发表的期临床试验发现，伊立替康(CPT-11)单药作为二线化疗药治疗进展期胃癌，其有效性及耐受性与伊立替康联合5-氟尿嘧啶/亚叶酸（mFOLFIRI）相似。Thuss-Patience等发表的期临床试验发现，伊立替康在治疗转移性或进展期食管胃结合部腺癌或胃腺癌中，与“最佳支持治疗”相比，其能延长总的生存期。2015年版指南推荐的使用方法和剂量：（1）伊立替康250350mg/m2，静脉注射，第1天给药，21d为1个周期；（2）伊立替康150180mg/m2，静脉注射，第1天给药，14d为1个周期；（3）伊立替康125mg/m2，静脉注射，第1天和第8天给药，21d为1个周期。,系统性治疗原则局部进展期或转移性胃癌的化疗方案,18,手术更新,2015年版指南在外科手术治疗上重新规范了“不可根治性切除的标准”：(1)局域进展期胃癌，影像学检查高度怀疑或经活检证实的肿瘤侵犯肠系膜根部淋巴结或腹主动脉旁淋巴结；肿瘤侵犯或包绕主要大血管（脾血管除外）。（2）远处转移或腹膜种植（包括腹水脱落细胞阳性）。2014年无法手术切除的标准局部晚期影像学检查高度怀疑或经活检证实的N3(肝十二指肠韧带或肠系膜根部)或N4(腹主动脉旁)淋巴结转移肿瘤侵犯或包绕主要大血管（脾血管除外）远处转移或腹膜种植（包括腹水细胞学检查阳性）,19,手术更新,2015年版指南去除“淋巴结第3站和第4站（N3、N4）”的概念，因为在2015年版指南中把远处的阳性淋巴结（N3和N4淋巴结转移）认为是肿瘤的远处转移，不属于局域进展的范畴。Lee等的研究认为，胃癌病人肝十二指肠淋巴结群不应属于远处转移淋巴结群。研究发现有肝十二指肠韧带淋巴结转移但没有其他远处转移的病人5年存活率远远高于期胃癌病人，同时发现有肝十二指肠韧带淋巴结转移的期病人与没有肝十二指肠韧带淋巴结转移的期病人相比，两者在5年存活率上没有显著差别。,20,21,遗传风险评估,大部分胃癌都是散发的，但据估计仍有5%-10%的患者有家族因素且3%-5%与遗传性癌症倾向综合征相关。,22,胃癌遗传风险评估,遗传性弥漫性胃癌（HDGC）是最常见的遗传学胃癌，这是一种常染色体显性遗传综合征，有30%-50%的遗传性弥漫性胃癌家庭有抑癌基因CDH1的种系突变，CDH1突变还与易患女性小叶乳腺癌相关。其特点是弥散性胃癌为主，且在年轻时发病。确诊胃癌时的平均年龄为37岁，而男性与女性在80岁之前患胃癌的风险分别为67%和83%。对于HDGC尚没有安全且有效的内镜监测方法，相反，目前的证据表明内镜可能不能准确检测出弥漫性胃癌的早期病变。,23,胃癌遗传风险评估,监测推荐：对于18-40岁的有HDGC家族史且存在种系CDH1突变的无症状患者推荐行预防性胃切除（不需要D2淋巴结清扫）。对于18岁之前的患者不推荐行预防性胃切除，但是如果其家庭成员有人25岁之前患胃癌，也可考虑对其行预防手术。在胃切除术前需常规进行内镜下多点随机活检。对于拒绝手术但存在CDH1突变的患者也需行上消化道内镜下的多点随机活检。,24,Lynch综合征（又称为遗传性非息肉性结直肠癌）是一种常染色体显性遗传综合征，特点是发病年龄较早,多见于结直肠癌、子宫内膜癌以及胃癌等癌症。该综合征由四个错配修复（MMR）基因中（MLH1、MSH2、MSH6及PMS2）任何基因的突变所引起。最近发现,上皮细胞粘附分子(EPCAM)基因确实与Lynch综合征有关。胃癌是Lynch综合征中第二常见的肠外肿瘤（仅次于子宫内膜癌），有1%-13%的Lynch综合征患者患有胃癌，且发病年龄较早，并以肠型为主。,胃癌遗传风险评估,25,幼年型息肉症（JPS）是一种罕见的常染色体显性遗传综合征，特点是青少年胃肠道多发息肉并增加患消化道癌症的风险。该综合征由SMAD4或者BMPR1A基因的种系突变所引起。JPS终身患消化道癌症的风险从9%到50%不等，因基因变异的类型不同而变化。存在胃息肉的JPS患者终身患胃癌的风险为21%。,胃癌遗传风险评估,26,Peutz-Jephers综合征（PJS）是一种由抑癌基因STK11/LKB1种系突变引起常染色体显性遗传性疾病，约有3