医周围血管疾病.ppt

常见周围血管疾病,外科学,概述General,周围血管疾病属于血管外科研究的范畴，血管外科是建立在外科基础上的新兴学科，主要研究外周血管（动脉、静脉及淋巴管）病变的发生、发展及诊疗手段，经过近40年的发展已经成为外科学中一个独立的专门学科。近年来，随着诊断技术的提高以及各种腔内血管外科技术的发展与完善，血管外科这一领域逐渐拓宽，显示出广阔的发展前景。Surgery,Vascular,Peripheral,教学大纲重点内容,下肢静脉曲张：诊断、手术适应征、禁忌征及并发症深静脉血栓形成血栓闭塞性脉管炎：临床表现、治疗动脉瘤,分类Classification,按发病部位分为：周围动脉疾病：如血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症、急性动脉栓塞、动脉瘤、雷诺氏征等。周围静脉疾病：单纯性下肢浅静脉曲张症、血栓性浅静脉炎、深静脉血栓形成、下肢深静脉瓣膜功能不全等。周围动静脉联合疾病：动静脉瘘（先天性与后天性）,按病因分为：炎症、外伤、肿瘤、先天畸形、自身免疫及退形性改变等。,分类Classification,第一节下肢静脉曲张,下肢静脉曲张是许多不同病变所共有的一种临床症状，不是独立的一种疾病，本节着重讨论单纯性下肢浅静脉曲张症。VaricoseSuperficialVeins,概念,下肢静脉曲张（varicosityoflowerextremity）,下肢浅表静脉伸长、迂曲而呈曲张状态。,定义,下肢静脉解剖特点,浅静脉系统深静脉系统交通支静脉静脉瓣膜,下肢静脉解剖生理特点,病因及病理Etiology&Pathology,先天性静脉壁薄弱静脉瓣膜功能不全瓣膜遭到破坏，深静脉血液逆流进入浅静脉最终导致浅静脉曲张,临床表现,1.早期：下肢酸胀不适、沉重感、乏力。,2.站立时小腿处浅静脉扩张、迂曲成团,3.后期：足靴区营养不良的变化：皮肤萎缩、色素沉着,4.湿疹形成,5.慢性溃疡,临床表现ClinicalManifestations,患肢酸胀不适，易疲劳，久立或午后感觉加重受累静脉隆起、扩张、迂曲，尤以大隐静脉走行区域为重病程较长者，踝部皮肤常呈现营养性改变，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着，甚至湿疹和溃疡形成,检查方法,（一）特殊检查1.大隐静脉瓣（浅静脉和交通支瓣膜）功能试验（Trendelenburg试验）2.深静脉通畅试验（Perthes试验）3.交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）,诊断Diagnosis,大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg屈氏试验）,1.浅静脉和交通支瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）,平卧，抬高下肢V排空，大腿根部扎止血带，阻断大隐静脉,然后站立，10内放止血带，出现自上而下逆向V充盈，瓣膜不全,10秒钟内放开止血带，若出现自上而下的静脉充盈：大隐静脉瓣膜功能不全,若未放开止血带，下方的静脉在30秒内已充盈：交通静脉瓣膜功能不全,诊断Diagnosis,深静脉通畅试验（Perthes扑氏试验）,2.深静脉通畅试验（Perthes试验）,止血带阻断大腿浅静脉主干,用力踢腿或下蹬活动10余次，小腿肌泵收缩，V向深静脉回流，使曲张静脉排空。,说明什么问题？,活动后浅静脉曲张更明显，张力增高，胀痛，表面深静脉不通畅。,3.交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）,仰卧，抬高下肢，大腿根部扎止血带。然后从足趾向腘窝扎第1根弹力绷带；再从止血带向下扎第2根绷带。站立，一边向下解第1绷带，一边向下续缠第2绷带。,2绷带间出现曲张静脉，说明此处有功能不全的交通静脉。,（二）影像学检查,1.下肢静脉造影术深静脉是否通畅、静脉的形态改变、瓣膜的形态及功能。是诊断下肢静脉疾病的金标准,根据造影剂返流情况把下肢静脉瓣膜功能不全分0级：无造影剂返流I级：返流至大腿中段II级：返流至膝关节III级：返流至膝关节以下IV级：返流至踝关节,2.血管超声多普勒确定返流的部位和程度、有无瓣膜关闭不全。无创性检查。,处理原则,1.非手术治疗适应症：（1）病变局限（2）妊娠患者（3）严重心肾疾患,治疗Treatment,非手术治疗注射疗法,方法：穿（医用）弹力袜或用弹性绷带作用：改善症状注意：绷带压力大小方向、松紧度,2.硬化剂注射压迫疗法,作用：注射硬化剂使局部静脉闭塞适用于病变小而局限者可作为手术的辅助疗法,3.手术治疗（1）高位结扎大隐或小隐静扎（2）剥脱曲张的大隐或小隐静脉（3）结扎功能不全的交通静脉,适应证：用于下肢浅静脉瓣膜和交通支瓣膜关闭不全而深静脉通畅者禁忌证：深静脉阻塞而浅静脉代偿性曲张者为手术绝对禁忌征术后并发症：切口出血及血肿形成；股静脉损伤；隐神经损伤,手术治疗SurgicalApproaches,选择切口,4.并发症的处理（1）血栓性静脉炎抬高患肢局部热敷,*平卧，抬高患肢*保持创面清洁，局部换药,（2）小腿慢性溃疡,（3）出血加压止血抬高患肢缝扎止血,术后处理,1.卧床休息时，抬高患肢,术后处理,2.观察患肢末梢血循环。弹性绷带需维持两周3.观察切口渗血情况,4.早期离床活动,第二节血栓闭塞性脉管炎thromboangiitisobliterans,概述,本病系一种累及四肢远端尤其是下肢中小动脉的血管非化脓性炎症，伴行静脉及浅表静脉也常受累，多见于男性青壮年，在我国黄河以北地区发病率较高。该病1908年由国外学者Buerger首次描述，故又称为Buerger病。,病因与病理,病因尚未完全了解，一般认为是由综合因素所致，主要包括：吸烟寒冷和感染性激素血管神经调节障碍外伤免疫学说,病理：受累血管呈现非化脓性炎改变，血管内皮细胞增生，管周有淋巴细胞和成纤维细胞侵润，管腔内出现微小血栓，管壁增粗，管腔变窄，血流缓慢而终止，动脉周围广泛纤维组织形成。此外，神经、肌肉、骨骼相继出现缺血性退行性变。,临床表现及分期,第一期:局部缺血期：患肢麻木、发凉、酸胀，出现间歇性跛行，足背动脉/胫后动脉搏动减弱。该期病理改变主要以血管痉挛为主。第二期:营养障碍期：患肢疼痛加剧，出现夜间持续性静息痛，皮肤干燥、无汗，肌肉萎缩，足背动脉/胫后动脉搏动消失。该期病理改变主要以血管闭塞为主。,临床表现及分期,第三期:坏疽期患肢趾（指）端发黑、干瘪、溃疡，剧痛，若继发感染则干性坏疽转变为湿性坏疽，重者可出现全身中毒症状而危及生命。,检查与诊断,（一）一般检查1.跛行时间与距离2.皮肤温度测定：双侧对照相差2,提示动脉血流减少3.肢体抬高试验（Buerger)4.患肢远侧动脉搏动减弱或消失,抬高肢体阳性：麻木、疼痛、皮肤苍白、蜡黄下垂：潮红、紫绀,超声多谱勒电阻抗血流测定检查,特殊检查,动脉造影：可见受累血管狭窄或中断，周围有侧枝血管，而近、远端血管正常，即呈节段性改变。动脉造影直观、可靠，为确诊和手术提供依据，是不可或缺的检查手段。,特殊检查,鉴别诊断,动脉硬化性闭塞症多发性大动脉炎雷诺氏征,鉴别诊断,动脉粥样硬化性闭塞：45岁，常伴有冠心病、高血压、糖尿病；大、中动脉，X线显示动脉壁钙化斑块。多发性大动脉炎：青年女性，活动期ESR增快，免疫球蛋白升高；动脉造影主动脉及主要分支开口狭窄、阻塞。糖尿病足：糖尿病所致肢体坏疽，糖尿病临床表现和化验结果雷诺综（Raynaud)合征：单纯血管痉挛，无潜在病称为雷诺病，伴其他病称为雷诺现象，严重者可手指坏疽。寒冷、情绪、感染、疲劳，女性多见。,治疗,治疗原则：根据不同临床分期，采取综合疗法。目的是防止病变进展，改善患肢血运，减轻疼痛，促进溃疡愈合，保存肢体，提高患者生活质量。,（一）非手术治疗1.一般处理：戒烟、防冷、患肢锻炼2.药物治疗（1）中医中药：服活血化瘀、消炎止痛（2）血管扩张剂：解除动脉痉挛、扩张血管（3）低分子右旋糖酐：降低血粘稠度（4）抗生素,3.高压氧治疗提高血氧含量，增加肢体血氧弥散，改善组织缺氧4.创面处理（1）干性坏疽：保护创面（2）湿性坏疽：控制感染，湿敷，清创或截肢,5.缓解疼痛适当应用止痛剂0.1%普鲁卡因1g加入5%葡萄糖溶液中滴注连续硬膜外阻滞,6.适当的休息和运动,（1）鼓励患者步行（2）指导病人进行Buerger运动(3)禁止运动的情况：腿部发生溃疡及坏死时；动脉或静脉发生血栓时,7.Buerger氏运动锻炼,8.皮肤发生溃疡或坏死时的护理(1)卧床休息(2)保持溃疡部位的清洁、避免受压及刺激(3)创面加强换药。（4）按医嘱给予抗感染药,腰交感神经节切除术旁路转流术动静脉转流术（静脉动脉化）大网膜延长术截肢术,手术治疗,1.腰交感神经切除术适用于腘动脉远侧动脉狭窄者。先做腰交感神经阻滞试验,如阻滞后皮肤温度升高超过12,提示痉挛因素超过闭塞因素,可考虑施行腰交感神经切除术。切除范围：同侧腰交感神经节和神经链。可解除血管痉挛和促进侧支循环形成。近期效果良好，远期疗效不理想。,2.动脉重建术（1）旁路转流术：适用于主干动脉闭塞，但在近侧和远侧仍有通畅的动脉通道者。例如，腘动脉阻塞，可作股-胫动脉旁路转流术。（2）动脉内膜剥除术：适用于短段动脉阻塞。切开动脉，内膜剥离器。,3.腘动脉远侧三支动脉广泛性闭塞者：（1）大网膜移植术：将胃网膜右动脉、静脉分别与股动脉、大隐静脉吻合，经皮下隧道拉至小腿与深筋膜固定，以建立侧支循环为缺血组织提供血运。（2）分期动脉-静脉转流术：先在患肢建立动-静脉瘘，利用静脉逆向灌注，为严重缺血肢体提供动脉血；46个月后，结扎瘘近侧静脉。4.截肢术,术后处理,1.抬高患肢30-402.病情观察密切观察血压、脉搏、肢体温度及伤口渗血情况；观察血管通畅度3.卧床休息4.活动5.防止感染,第三节外伤性动脉瘤,概念,动脉壁由于病变或损伤，管壁在高压血流冲击下形成局限性动脉血管异常扩张或膨出，较多见于胸、腹及下肢动脉。动脉瘤壁由内膜、中膜和外膜构成者称真性动脉瘤，动脉瘤壁由纤维组织构成者称假性动脉瘤。外伤性动脉瘤多为假性动脉瘤Aneurysms,病因,损伤：在我国最多见。动脉中层退行性变：常见于动脉粥样硬化。感染：见于心内膜炎或细菌性败血症，动脉壁层受侵而致感染性动脉瘤。先天性动脉中层缺陷：如Marfans综合征。医源性：如血管反复穿刺、血管吻合术后。梅毒：主要侵及升主动脉和主动脉弓。,临床表现,搏动性肿块和杂音：具有特异性，压迫瘤体近端肿块可缩小或减弱。压迫症状：神经、消化道及邻近静脉受压产生相应症状。远端肢体缺血：瘤体内附壁血栓或粥样斑块脱落堵塞远端血管。瘤体破裂：最严重的并发症，可迅速致死。,诊断,依据病史、症状、体征辅以影象学检查，易于确诊,治疗,手术适应征：已破裂或短期内迅速增大有破裂危险者。合并感染并伴有剧痛者。远端有严重血运障碍者。压迫或影响其他脏器功能者。,手术是唯一有效的治疗方法,瘤体切除，近、远端动脉结扎。囊状动脉瘤切线切除，侧壁补片修补。瘤体切除，动脉对端吻合或血管（人造或自体）移植。瘤腔内修补。动脉瘤包裹术。腔内隔离术（瘤腔内旁路术）。,手术方式,第四节外伤性动静脉瘘,动脉和静脉之间存在异常通道，称之为动静脉瘘可由先天性或后天性原因引起。外伤是后天性动静脉瘘的主要原因，尤其是贯通伤，如枪伤、刺伤、弹片、钢铁或玻璃片飞击伤，多见于四肢，下肢比上肢多见。ArteriovenousFistula,概念,心血管系统变化肢体远端变化,病理生理,临床表现,杂音和震颤：收缩期“机器”杂音，舒张期不消失，体表可及震颤。静脉瓣膜功能不全的表现。皮温增高：由静脉充血引起，较健侧高36度。心脏并发症：由于心脏容量负荷加重，导致心脏扩大，心力衰竭，动静脉瘘手术后，心力衰竭大多可以改善和治愈。,诊断,指压瘘口试验（Branham征）：以手指阻断血流后，见心率下降，血压上升。静脉血氧测定：较健侧明显升高。超声多普勒：通过观察血流而确诊。动脉造影：明确瘘口的大小、部位及侧枝循环情况，为确诊和手术治疗不可或缺的检查手段。,治疗,手术是唯一有效的治疗方法手术时机：明确诊断后尽早手术，以防引起静脉瓣膜受损及心脏并发症。,瘘口四头结扎术。瘘切断或切除，动脉和静脉瘘口侧面缝合修补经静脉切开瘘口修补术。瘘切除，动静脉分别吻合或移植。,手术方式,深静脉血栓形成(DeepVenousThrombosis，DVT),定义,血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍。10*,病因和病理,1.静脉壁损伤2.血流缓慢3.血液高凝状态,病因和病理,1.创伤、骨折引起静脉内膜的损伤，软组织肿胀可压迫下肢深静脉有报道外伤、骨折患者中，DVT的发病率为16.7%,病因和病理,2.手术、手术时间手术可致患者的血液处于高凝固状态（术后数日内血小板较正常高2-3倍）有研究报道，人工关节置换术后发生率高达47.1%。全髋关节置换术后1周内进行双下肢静脉造影,的发生率为16%,但临床无典型症状。手术时间超过4h者，DVT的发生率显著增加,病因和病理,3.妊娠、产后增大子宫压迫下腔静脉和髂静脉回流障碍凝血因子增多血液高凝DVT是同龄女性的7倍，多发生于分娩前（59例孕妇中，14例发病，占23%）,病因和病理,4.长期肢体制动：血流减慢卧床2周的发病率明显高于卧床3乘坐汽车、火车或飞机旅行持续5以上，DVT发生的危险性增加4倍。,病因和病理,5.年龄80岁病人较30岁病人DVT的发生率高30倍。发生DVT的平均年龄是58.4岁。,病因和病理,6.髂静脉压迫综合征（Cockett综合征）60%病人有左髂总静脉狭窄或闭塞，深静脉血栓好发于左下肢。,病因和病理,7.恶性肿瘤恶性肿瘤病人中，约15%出现DVT并发症。释放出激活凝血系统的物质。肺癌是并发DVT概率最高的肿瘤,病因和病理,8.其他既往有血栓病史服用雌激素（血液高凝）血型（“A”型DVT的发病是O型者的3.2倍）,DVT的高危人群：恶性肿瘤、老年、外伤、下肢水肿、静脉曲张、肥胖、心功能不全、形成史、吸烟等,临床表现和分型,孙思邈备急千金药方“气血淤滞则痛、脉道阻塞则肿、久淤而生热”,深静脉血栓形成：局部肿胀疼痛浅静脉扩张,（一）上肢深静脉血栓形成,*前臂和手部肿胀、疼痛，手指活动受限*前臂、患侧前胸壁浅静脉扩张,（二）上、下腔静脉血栓形成上腔静脉血栓形成：上肢静脉回流障碍球结膜充血水肿，面颈部和眼睑肿胀，颈部、胸壁浅静脉扩张，头痛头胀下腔静脉血栓形成：双下肢深静脉回流障碍躯干浅静脉扩张。影响肝静脉：布-加综合征,（三）下肢深静脉血栓形成最常见，分中央型、周围型、混合型,下肢深静脉血栓形成的临床特点,*左侧多于右侧*肿胀、疼痛、浅静脉扩张*患侧皮温升高*深静脉走向有压痛,*起病急剧，全下肢肿胀，髂窝、股区疼痛、压痛，浅静脉扩张，皮温、体温升高。左侧多。*可发展为混合型*并发症：肺动脉栓塞,1.中央型（髂股静脉血栓形成）,*局限于股静脉：大腿肿痛*局限于小腿深静脉：小腿剧痛、肿胀，不能着地，深压痛*Homans征阳性：踝关节过度背曲小腿剧痛*可发展至混合型,2.周围型：股静脉和小腿深静脉血栓形成,体征：Homans征阳性(44%),LowenBurg试验,是较客观评价腓肠肌部位的疼痛的方法：使用血压袖带，加压于胫骨部，观察出现疼痛时左右下肢的压力差，患侧比健侧低20-30mmHg阳性。,*全下肢普遍性肿胀（凹