重组人血小板生成素治疗感染相关危重症患者血小板减少 .ppt

重组人血小板生成素治疗感染相关危重症患者血小板减少,1,ICU的危重症患者血小板减少症的定义感染相关危重症患者血小板减少症的机制和危害感染相关危重症患者血小板减少症的治疗重组人血小板生成素治疗感染相关危重症患者血小板减少的临床研究重组人血小板生成素治疗感染相关危重症患者血小板减少的用药方法,内容,2,危重症患者血小板减少症,定义：危重症患者外周血小板计数小于100109/L（国外定义为小于150109/L）住院期间血小板减少的发生率：普通患者20-25%ICU患者：13-44.1%创伤患者：35-41%,ChaariA,etal:Thrombocytopeniaincriticallyillpatients:Areviewoftheliterature.TrendsinAnaesthesiaandCriticalCare2011,1(4):199-202.,3,4,郑州大学人民医院，河南省人民医院中心ICU.重症监护病房患者血小板减少原因分析，临床分析与探讨.2013年07月第07期,除此以外还有：DIC、血液病（包括噬血细胞综合征）、恶性肿瘤、肺栓塞、发热伴血小板减少综合征、妊娠合并、烧伤、小儿败血症、新生儿重度营养不良、新生儿宫内感染、老年人消化道出血等,导致ICU中血小板减少的原发疾病构成,感染患者尤其是重症感染患者中血小板减少非常常见,发生率（%）,重症CAP(社区获得性肺炎)血小板减少发生率25%感染性休克血小板减少发生率55%,JInfect.2007.55(2):136-40,AnaesthIntensiveCare.2007.35(6):874-80,5,感染患者血小板减少机制,1、某些病毒或细菌（比如金葡菌）对骨髓的直接抑制作用2、某些治疗药物（比如磺胺）对骨髓的抑制作用3、血小板参与炎症反应消耗增加4、病毒和细菌对血小板的直接抑制作用,ShibazakiM,NakamuraM,EndoY.InfectImmun.1996;64(12):5290-5294.EndoY,NakamuraM.BrJPharmacol.1992;105(3):613-619.KatayamaT,IkedaY,HandaM,etal.CircRes.2000;86(10):1031-1037.,6,血小板减少的危害,出血风险增加死亡率升高住院时间延长医疗费用增加输血相关问题,而ICU患者的血小板减少尤其值得关注，因为血小板是重症患者出血和死亡的独立预测因子！,7,血小板减少是出血及死亡的独立预测因子,国外同行统计危重症血小板减少患者死亡率为38-54%,王兵，王勇强，高红梅，等，中国急救医学，2008，28(12)：1072-1076FranoisStephan,CritCare1999,3:151158,8,王兵，王勇强，高红梅，等，中国急救医学，2008，28(12)：1072-1076,与死亡率相关的单变量因素分析,血小板减少是出血及死亡的独立因子,9,血小板减少症的治疗,输注血小板药物处理rhTPO（重组人血小板生成素）,10,2012严重脓毒症和感染性休克指南严重脓毒症患者，血小板计数小于10109，即使没有明显出血，也建议预防性血小板输注；血小板计数小于20109，如有明显出血风险，建议预防性血小板输注；当活动性出血，手术或者侵入性操作时，需要较高的血小板（大于50000/毫升）。,危重症相关血小板减少常见处理措施,DellingerRP,LevyMM,RhodesA,etal.SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock,2012.IntensiveCareMed.2013;39(2):165-228.,11,输注血小板,利:严重CIT的最快最有效的治疗之一减少微小出血发病率降低大出血死亡率弊输注费用可能感染血源性疾病反复输注容易出现同种异体免疫反应，导致输注无效，尤其在ICU中无效输注很常见,12,ICU中输注血小板效果不佳,TheUseOfPlateletTransfusionsInTheIntensiveCareUnitandImpactOnPlateletCount:A30,000PatientRegistryStudyBloodOctober21,2013vol.122no.211154,一项涉及30000名非癌症ICU患者的血小板输注调查表明，ICU的患者输注血小板没有显著提升其血中血小板的数量。提示ICU患者输注可能不是提升血小板的最佳方法。,2013年美国ASH会议报道,13,重组人血小板生成素(rhTPO),rhTPO刺激巨核系祖细胞增殖分化，进而促进各阶段巨核细胞成熟和血小扳生成。rhTPO升高血小板最低值，降低血小板减少持续时间，减少输血；不良反应少而轻微，而且为一过性的，如发热、寒战、乏力、全身不适、关节痛、头痛，头晕或血压升高，大多无需特殊处理。,Vadhan-Raj.SeminarsinHematology.2009,46(2):s26-s32赵永强中华医学杂志,2001,81(4):1508-1511徐云华,中华肿瘤杂志,2011,33(5):395-399,危重症相关血小板减少首选用药,14,TPO调控血小板生成的各个阶段,诱导造血干细胞向巨核细胞分化，刺激巨核细胞增殖和核内复制，增加巨核细胞的胞浆物，最终形成碎片,促进血小板的生成,释放功能性循环血小板。,15,TPO的生成部位,肝脏：70%肾脏及其他：30%,16,重组人血小板生成素(rhTPO)在国内的临床应用,ITP的治疗CIT（化疗后血小板减少）方面的应用血液肿瘤CIT的治疗干细胞移植后的治疗实体瘤CIT的治疗新领域拓展再生障碍性贫血感染相关血小板减少症系统性红斑狼疮继发血小板减少症嗜血细胞综合征继发血小板减少症自体外周血干细胞移植前动员肝病继发血小板减少症,17,17,RecombinanthumanthrombopoietinalleviatesinfectionassociatedthrombocytopeniaaretrospectivesdutyinsenilepatientsJieLin,HongliZhu,SuxiaLi,HuiFanandXuechunLu,Clinicalandappliedthrombosis/hemostasis2013May1,重组人血小板生成素在感染相关血小板减少症应用进展,18,（1）年龄大于60岁（2）明确存在感染，发热体温超过38。C，有病原学证据（3）曾应用rhTPO，在应用rhTPO治疗前后病历资料完整，可进行疗效评价（4）除外可能同时有其他原因引起血小板减少的病例：包括合并有其它血液系统疾病、化疗后血小板减少、肝硬化、脾亢等。,以同期感染伴血小板减少但未应用rhTPO的病例进行匹配作为对照,研究设计,回顾性研究病例入选标准,Clinicalandappliedthrombosis/hemostasis2013May1,19,血小板值（109/L）,对照组,rhTPO治疗组,治疗前血小板,治疗后血小板,48.2,71.0,45.9,95.4,rhTPO可显著提高感染血小板减少患者的血小板水平,TPO治疗前后血小板水平变化,P=0.008,Clinicalandappliedthrombosis/hemostasis2013May1,20,rhTPO治疗疗效评价,rhTPO治疗组血小板反应率明显高于对照组,Clinicalandappliedthrombosis/hemostasis2013May1,P=0.001P=0.022P=0.110,P=0.094.,21,重组人血小板生成素可以有效提高老年感染相关血小板减少症患者的血小板水平；重组人血小板生成素可安全应用于老年感染患者中。,结论,22,Recombinanthumanthrombopoietinimprovesplateletcountsandreducesplatelettransfusionpossibilityamongpatientswithseveresepsisandthrombocytopenia:AprospectivestudyQinWu,MD,JiananRen,MD,FACS,XiuwenWu,MD,GefeiWang,MD,GuoshengGu,MD,SongLiu,MD,YinWu,MD,DongHu,MD,YunzhaoZhao,MD,JieshouLi,MD,JournalofCriticalCare2014,重组人血小板生成素在感染相关血小板减少症应用进展,23,研究目的：评价rhTPO治疗重症脓毒症血小板减少的疗效研究设计：患者收集时间2012.3-2013.2血小板计数100109/L的患者分2组；对照组：对症治疗(n=34)；rhTPO组：对症治疗+rhTPO，300U/(kgd)(n=38),24,rhTPO组血小板计数恢复患者数更多,在治疗第5天：rhTPO组76.32%的患者血小板计数达到100109/L；对照组仅17.65%的患者血小板计数达到100109/L(P0.05),PLT达到100109/L比例（%）,25,(P0.05),(P0.05),rhTPO组血小板输注率和死亡都较低,不良反应发生率:0%血栓栓塞事件发生率:0%死亡原因主要是多器官衰竭,26,rhTPO组血小板恢复更快,至第15天，rhTPO组血小板计数增长101.64109/L，对照组增长为74.91109/L；从第6天开始，TPO组血小板计数显著高于对照组。在第15天，rhTPO组血小板计数为260.25109/L，对照组为120.11109/L。,27,结论,重组人血小板生成素可以有效提升严重脓毒症合并血小板减少症患者的外周血小板计数重组人血小板生成素可以改善严重脓毒症合并血小板减少症患者的预后，减少输注血小板的可能重组人血小板生成素不增加脓毒症合并血小板减少症患者血管栓塞事件的风险，患者耐受性好，无不良反应,28,升高血小板计数最低值，减少出血风险，保障危重症患者救治的顺利进行改善ICU感染相关血小板减少症患者的预后，减少输注血小板的可能，降低输