心房颤动科室讲座.ppt

心房颤动诊疗指南,主要内容,1、房颤基本概念2、房颤心室率控制问题3、房颤复律问题4、抗栓治疗问题,房颤定义,房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱。心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。因此，心室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤病人的主要病理生理特点。,病因,器质性心脏病：风心病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、感染性心内膜炎等。急性或可逆性因素：情绪激动、手术后、急性酒精中毒、甲状腺功能亢进、慢阻肺等。其他：孤立性房颤、房颤伴随房室折返性心动过速、房扑等。,电生理机制,异位局灶自律性增强学说。多个子波折返学说。触发因素：房早、房扑、房速、AVNRT、AVRT等。交感或迷走神经活性改变。,分类,初发房颤：包括确切以前无房颤病史和不知道明确的病史。阵发性房颤：指持续时间7天的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。永久性房颤：复律失败或复律后24h内又复发的房颤，可以是房颤的首发表现或由反复发作的房颤发展而来，对于持续时间较长、不适合复律或患者不愿意复律的房颤也归于此类。,临床表现,临床症状：房颤可有症状，也可无症状，即使对于同一患者亦是如此。与心室率、心功能、伴随的疾病、持续时间以及患者的敏感性等因素有关。大多数患者有心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕和黑矇等症状，部分房颤患者无任何症状,偶然的机会或者出现房颤的严重并发症如卒中、栓塞或心力衰竭时才被发现。有些患者有左心室功能不全的症状,可能继发于房颤时持续的快速心室率。晕厥并不常见，但却是一种严重的并发症，常提示存在窦房结障碍及房室传导功能异常、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、脑血管疾病等。,体格检查,体格检查时如果发现心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌常提示存在房颤。,心电图表现,1.房颤时心电图表现为P波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波。2.房颤时的心室率取决于房室结的电生理特性、迷走神经和交感神经的张力水平，以及药物的影响等。1）如果房室传导正常，则伴有不规则的快速心室反应；2)如果合并房室阻滞，由于房室传导系统发生不同程度的传导障碍,可以出现长RR间期。3)病人在清醒状态下频发RR间期3.0s，同时伴有与长RR间期相关症状者，作为房颤治疗时减药、停药或植入心脏起搏器的指征。,心电图表现,3.快慢综合征的患者可存在阵发性房颤反复发作，1)房颤终止时出现窦性停搏，而窦性心律期间窦房结功能无明显异常，运动后心率可增加到90100次/min以上，窦性停搏均出现在房颤发作终止后2)对抗心律失常药物敏感，低剂量即出现严重的窦性心动过缓，使房颤发作后的窦性停搏加重。3)同一份心电图可既有心房扑动又有房颤。,心电图表现,.房颤时如果出现规则的RR间期，常提示房室阻滞、室性或交界性心律。如出现RR间期不规则的宽QRS波群，常提示存在束支阻滞,辅助检查,诊断房颤必须有心电图依据。超声对于发现房颤可能伴随的器质性心脏病、评价卒中的危险因素、预测房颤复律后的复发危险、指导房颤的复律有意义。经食管超声对于评价心脏结构、发现左心房血栓的敏感性高于经胸超声心动图。,心率控制与心律控制的问题,比较房颤患者心率患者心率控制与节律控制的临床随机研究并不少，如AFFIRM，RACE和STAF等，理论上，节律控制应当优于心率控制，但上述研究结果表明：症状较轻的老年房颤患者，包括合并高血压和器质性心脏病的老年持续性房颤患者，心率控制治疗是合理的治疗手段。对于年青患者，特别是孤立性阵发性房颤患者，节律控制可能是较好的初始治疗方案。,策略,应个体化的选择有症状的心房颤动患者的治疗方式。在选择节律控制和室率控制策略时需要考虑以下因素：（1）心房颤动的类型和持续时间；（2）症状的类型和严重程度：（3）伴随的心血管疾病；（4）年龄；（5）其他疾病；（6）短期和长期的治疗目标；（7）药物和非药物治疗的选择。,控制心室率的优点与缺点,优点：大部分患者控制心室率能显著减轻症状；与节律控制相比，心室率控制较易达到治疗目标；相对减少了抗心律失常药物的副作用。,控制心室率优点与缺点,缺点：由于心室率不规则，不少患者仍有症状；达不到窦性心律的血流动力学效果；控制心室率的药物有时可致严重心动过缓：房颤持续存在，仍需抗凝治疗。,控制心室率,下列心房颤动患者推荐采用室率控制：无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状性心房颤动患者；有证据表明心房颤动已持续几年的患者，即使转复为窦性心律后，也很难维持窦性心律；用抗心律失常药物转复和维持窦性心律的风险大于心房颤动疾患本身风险的患者；冠心病或老龄（大于65岁）心房颤动患者，有研究提示，在该类患者中心室率控制与复律并维持窦性心律治疗一样有效；心脏器质性疾病，如左房内径大于55mm，二尖瓣狭窄等，如未纠正，很难长期保持窦性节律。,控制心室率的目标与目的,目的是减少和/或消除症状、预防心动过速性心肌病。控制心室率的目标：静息时心室率6080次/min；运动时90115次/min。,控制心室率的治疗措施,关于房颤时应用药物以控制心室率，在2006ACC/AHA心房颤动治疗指南”中提出的建议为：1、持续性和永久性房颤患者，应用受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心室率。（类，证据级别：B）2、对于无房室旁路患者，紧急情况下可静脉给予阻滞剂或钙通道阻滞剂减慢心室率；如合并心力衰竭，建议静脉给予洋地黄或胺碘酮。（类，证据级别：B）3、联合应用地高辛和阻滞剂或钙通道阻滞剂控制心室率时，应遵循个体化原则，避免发生心动过缓。（a类，证据级别：B）,控制心室率的治疗措施,4、如药物治疗效果不理想或有毒副作用较大时，可以消融房室结或旁路来控制心室率。（a类，证据级别：B）5、如上述药物无效或禁用时，可给予胺碘酮控制心室率。（a类，证据级别：B）6、房颤伴经旁路前传时，若血流动力学稳定。可不必行直流电复律，静脉给予普鲁卡因酰胺或依布利特。（a类，证据级别：B）7、阵发性房颤患者，不应单用洋地黄控制心室率（类，证据级别：B）,控制心室率的治疗措施,8、未经药物治疗的房颤患者，不应直接用导管消融房室结的治疗方法（类，证据级别：C）9、房颤合并失代偿性心功能不全者，不建议应用钙拮抗剂。（类，证据级别：C）10、房颤伴经旁路前传时，洋地黄或非二氢吡啶类钙拮抗剂可导致快速的心室反应，不建议应用。（类，证据级别：C）。,比较,除药物复律外，另一方法为直流电复律。这两种方法各有优缺点：药物复律比双向电击复律效果差，且可导致尖端扭转型室速或其他严重室性心律失常；直流电复律较药物转复成功率高，缺点是患者需在镇静或麻醉状态下施行。,房颤的心律转复,药物复律2006ACC/AHA“房颤治疗指南”建议应用氟卡胺、多菲利特、普罗帕酮或依布立特转复房颤（类）；胺碘酮可作为a类药物转复房颤（证据级别：A）；如房颤患者无窦房结或房室结功能障碍、束支传导阻滞、长QT、Brugada综合征或器质性心脏病者，则可考虑给予普罗帕酮或氟卡胺转复（用上药前应给予阻滞剂或钙通道阻滞剂，以预防房扑时发生快速性房室传导（a类，证据级别：C）；非快速转复的阵发性或持续性房颤患者，给予胺碘酮转复（b类，证据级别：C）；地高辛和索他洛尔转复房颤可能有害，不建议应用（类，证据级别：A）；不应在院外应用奎尼丁、普鲁卡因酰胺、丙吡胺和多非利特转复房颤（类，证据级别：B）。,直流电复律,2006ACC/AHA建议：类1、房颤伴心肌缺血、症状性低血压、心绞痛或心力衰竭的患者，如药物治疗无效，建议立即施行R波同步直流电复律。（证据级别：C）2、房颤伴经旁道前传的患者，心室率快或血流动力学不稳定时，应立即施行直流电复律。（证据级别：C）3、血流动力学稳定的房颤患者，若其症状难以承受，建议施行直流电复律。若电复律后房颤早期复发，给予抗心律失常药物后可以重复施行直流电复律。（证据级别：C）,直流电复律,a类1、直流电复律有助于窦性心律的恢复，可作为房颤患者长期治疗策略的一部分。（证据级别：B）2、对于重复心脏电复律治疗有症状或复发性房颤患者，应考虑患者的意愿。（证据级别：C）,直流电复律,类1、对于重复多次电复律、预防性给予抗心律失常药物后房颤仍然复发且窦性心律维持时间很短的房颤患者，不再建议再次给予直流电复律。（证据级别：C）2、地高辛中毒或低血钾的患者，施行电复律是禁忌的。（证据级别：C）,复律后窦性心律的维持,正如中华医学会心电生理和起搏分会房颤治疗专家组在房颤的“治疗建议”中阐述的那样，大多数房颤在复律成功后均会复发。因此，房颤复律后通常要给予抗心律失常药物预防复发。近年不断增多的抗心律失常药物可用于房颤复律后长期窦性心律的维持，但在选择药物时，一定要评估其有效性、安全性与耐受性。以下几点值得重视：1.脏器的毒性反应。普罗帕酮、氟卡胺、索他洛尔、多菲利特、丙吡胺等对脏器的毒性反应相对较低；2.致心律失常作用。在心脏结构正常的患者，C类抗心律失常药物很少有致心律失常作用，但在器质性心脏病患者，其致心律失常的发生率较高。值得提出的是C类抗心律失常药物在心肌缺血、心功能不全和心肌肥厚的患者不应使用。,关于直流电复律后的药物治疗问题，2006ACC/AHA房颤治疗指南的建议为：a类1、预先给予胺碘酮、氟卡胺、依布利特、普罗帕酮或索他洛尔治疗，可能有助于提高直流电复律的成功率，防止房颤复发。（证据级别：B）2、复律成功后房颤复发的患者，预防性给予抗心律失常药物，可有助于再次电复律。（证据级别：B）,b类1、持续性房颤患者，可给予阻滞剂、丙吡胺、地尔硫卓、多菲利特、普罗帕酮或维拉帕米，但其是否提高直流电复律成功率或防止房颤早期复发尚不清楚。（证据级别：B）2、对于器质性心脏病患者，在院外给予抗心律失常药物，可提高房颤患者电复律的成功率。（证据级别：B）3、某些类型的心脏病患者，一旦证明某一种抗心律失常药物在该患者的安全性，则可在院外应用该药物，以提高房颤电转复的成功率。（证据级别：B）,血栓栓塞的预防,2006ACC/AHA房颤治疗指南关于预防血栓栓塞的建议如下：类1、所有房颤患者，除孤立性房颤或有禁忌症的患者，均建议进行抗血栓治疗，预防血栓栓塞。（证据级别：A）2、应根据患者发生脑卒中与出血的绝对危险性、个体相对危险性和实际获益，选择抗血栓药。（证据级别：A）3、除非有禁忌