严重感染治疗策略.ppt

重症感染的重要性细菌耐药机制及ICU细菌流行情况重症感染的治疗策略感染灶的充分引流早期经验性治疗正确的目标性治疗,内容提要,Sepsis=Infection+SIRS,细菌侵入,临床体征,infection损伤SIRSsepsisseveresepsissepticshockMODS/MOF,感染过程,ImpactofadequateempiricalantibiotictherapyontheoutcomeofpatsadmittedtoICUwithsepsis,CCM,2019,31:2742,Annualincidenceofseveresepsis:3cases/1,000Kill:1,400peopleworldwide/d25people/hMoreover,No.ofsepsispatsisprojectedtoincreaseby1.5%perannum严重感染的病死人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌的总和严重感染vsAMI:发病率相同，病死率明显高,Sepsisinworldwide,SurvivingSepsisCompaign拯救Sepsis运动,巴塞罗那宣言,ESICMSCCMISF2019年10月2日,西班牙,全球Sepsis的发病率和死亡率均很高，耗费大量的人力物力呼吁全球医务专业人员和组织、政府、卫生机构甚至公众支持该行动ImprovesurvivalinseveresepsisAIM:5年内Sepsis死亡率减少25%,第一阶段/PhaseI,DevelopguidelinesBedsidecliniciancouldusetoimproveoutcomeinseveresepsisanssepticshock,第二阶段/PhaseII,ESICMSCCMISFAACCN/ACCP/ACEP/ATS/ANZICS/ESCMID/ERS/SIF,Guidelinesforsepsis.IntensiveCareMed2019,30:536-555,Guidelinesformanagementofseveresepsis/septicshockInitialresuscitation:earlygoal-directedtherapyDiagnosis:appropriatecultureAntibiotictherapy:Earlybroad-spectrum,reassessed2-3dSourcecontrol:Fluidtherapy:colloids=crystalloids,VLTVasopressors:AfterVLS,NEvsDopa,Low-dosedopaisnot,cathforvasoInotropictherapy:lowCO-dobu,highCOisnotSteroid:lowdoserhAPC:APACHEII25,sepsis-inducedARDS/MOFandnobleedingrisk,第二阶段/PhaseII,Guidelinesformanagementofseveresepsis/septicshockBloodproductadministration:targetHb7-9g/dl,EPOonlyinrenalfailureMechanicalventilation:Ppla30,Hypercapnia,optimalPEEP,PronepositionSedation,analgesiaandNBMs:ProtocolGlucosecontrol:165头孢噻肟，阿米卡星头孢噻肟4326头孢噻肟，庆大霉素头孢噻肟8327头孢噻肟头孢噻肟43216头孢他啶，妥布霉素头孢他啶21618,高产AmpC肠杆菌耐药与三代头孢使用的关系,三代头孢使用4-18天后就可选择出高产AmpC霉肠杆菌耐药菌,JosephW.Chow,MD,etal.AnnalsofInternalMedicine.1991;115:585-590,AmpC酶流行情况,约30-50%肠杆菌属(弗劳地枸橼酸菌,沙雷氏菌)高产AmpC酶131株三代头孢耐药的Ecoli的耐药分析ESBLs13.7%高产AmpC34.0%其他酶机制6.5%,JAMA2000,产AmpC酶耐药菌引发的临床后果更加严重,产AmpC霉肠杆菌属感染患者死亡率是非耐药菌感染患者的2倍,产AmpC酶细菌感染的患者死亡率更高,JosephW.Chow,MD,etal.AnnalsofInternalMedicine.1991;115:585-590,持续高产AmpC酶的对策,中重度感染应选择的抗生素：碳青霉烯类、四代头孢、氟喹喏酮类、氨基糖苷类避免使用第三代头孢、酶抑制剂复合药,AmpC酶,InoueK,etal.Chemotherapy2019,41(4):257-266,ESBLs与高产AmpC的差异,ESBLs高产AmpC耐药谱多重多重三代头孢耐药耐药四代头孢部分敏感敏感棒酸敏感不敏感哌酮/舒巴坦多敏感耐药PIP/三唑多敏感耐药头霉素敏感耐药碳青霉烯类敏感敏感,SSBL-24株阴沟肠杆菌的耐药情况,酶型株数三嗪他啶吡肟亚胺配南AmpC+14141400ESBL+44240AmpC+ESBL+55520FromPUMChospital,超级内酰胺酶耐药(SSBL)SuperSpectrumBetaLactamases,ESBLs/高产AmpC酶位于同一细菌或细菌质粒,NPRS-7年最常见的G-菌（株数）,铜绿假单胞菌大肠埃希菌克雷伯菌属不动杆菌属肠杆菌属嗜麦芽窄单胞菌变形杆菌属沙雷菌属其它假单胞菌属枸橼酸杆菌属,时间：1994年2019年医院：414家菌株：5541949株,NPRS-7年最常见的革兰阴性菌（株数）,菌株数,554104813481542129116781949,总菌株,19942019年主要抗菌素对革兰阴性菌敏感率变化趋势,敏感率,19942019年亚胺培南等主要抗菌素对革兰阴性菌敏感率变化趋势,敏感率,MDRMulti-Drug-resistance,G-菌对四类抗生素中3/4类耐药Ceftazidine,Ciprofloxacin,Gentamicin,ImipenemPseudomonasaeruginosa,AcinetobacterspeciesESBLs/AmpCG+MRSA,非发酵糖细菌,1994-2019年，全国32家医院ICU分离的10279株G-菌中，分离4450株非发酵糖细菌),19942019年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁中华医学杂志,2019,83(5):385-390,近3年,非发酵糖细菌的比例从41.2%升高到47.9%铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌分别位居1、4、7位,铜绿假单孢菌的耐药性(2019年),19942019年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁中华医学杂志,2019,83(5):385-390,不动杆菌属的耐药性(2019年),46%,19942019年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁中华医学杂志,2019,83(5):385-390,R%,7年嗜麦芽窄食单胞菌耐药率变迁(%),19942019年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁中华医学杂志,2019,83(5):385-390,肠杆菌科细菌对三种碳青霉烯的敏感性,中国抗感染化疗杂志2019年3月30日第二卷第一期,(3051)(357)(2118)(208)(1143)(22),微生物学资料,肠肝菌科细菌对三种碳青霉烯的敏感性,李家泰中华检验医学杂志,2019,28(1):25,非发酵革兰阴性杆菌对三种碳青霉烯的敏感性,中国抗感染化疗杂志2019年3月30日第二卷第一期,(1790)(169)(1365)(142)(323),微生物学资料,非发酵革兰阴性杆菌对三种碳青霉烯的敏感性,李家泰中华检验医学杂志,2019,28(1):25,G-杆菌耐药对预后的影响,Prospectivecohortstudy.Dec2019toSep2000InpatientsurgicalwardsatauniversityhospN=924patswithGNRinfectionsOutcomeswerecomparedbetweenGNRinfectionswithandwithoutantibioticresrGNRs:resistanttooneormoreofthefollowingallaminoglycosides,includingamikacinallcephalosporinsallcarbapenemsallfluoroquinolones,CritCareMed2019;31:10351041,rGNR:入住ICUMVCRRT抗生素更换住院时间病死率,非发酵革兰阴性杆菌对三种碳青霉烯的敏感性,李家泰中华检验医学杂志,2019,28(1):25,G-杆菌耐药对预后的影响,Prospectivecohortstudy.Dec2019toSep2000InpatientsurgicalwardsatauniversityhospN=924patswithGNRinfectionsOutcomeswerecomparedbetweenGNRinfectionswithandwithoutantibioticresrGNRs:resistanttooneormoreofthefollowingallaminoglycosides,includingamikacinallcephalosporinsallcarbapenemsallfluoroquinolones,CritCareMed2019;31:10351041,rGNR:入住ICUMVCRRT抗生素更换住院时间病死率,小结,ESBL和AmpC是ICU重症感染致病菌耐药的重要原因三代头胞大量使用是导致G-菌出现ESBL和AmpC的主要原因ESBL和AmpC使ICU重症感染患者的病死率明显增加近3年,ICU非发酵糖细菌的比例从41.2%升高到47.9%铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌分别位居1、4、7位碳青霉烯类抗生素、酶抑制剂制剂等敏感性较高,ICU重症感染的重要性细菌耐药机制及ICU细菌流行情况重症感染的治疗策略感染灶的充分引流早期经验性治疗与降阶梯策略正确的目标性治疗,内容提要,非抗生素治疗策略,气管插管与机械通气插管路径NIV/IV声门下的积液气囊的管理湿化与雾化管路与冷凝水MV时间ICU的医疗强度误吸/体位体位/胃肠道返流营养途径口鼻咽腔/肠道定植溃疡预防/血糖控制,Sourcecontrol-GradeE,EverypatspresentingwithseveresepsisshouldbeevaluatedforthepresenceofafocusofinfectionamenabletosourcecontrolmeasuresDrainageofanabscessorlocalfocusofinfectionRemovalofapotientiallyinfecteddevice,Guidelinesforsepsis.IntensiveCareMed2019,30:536-555,重症感染的重要性细菌耐药机制及ICU细菌流行情况重症感染的治疗策略感染灶的充分引流早期经验性治疗与降阶梯策略正确的目标性治疗,内容提要,54,早期经验性治疗的对象,对有急性而危及生命的全身性感染患者无法及时得到细菌学资料应根据本病房的细菌流行病学调查结果选择对常见致病菌有效的广谱抗生素经验性治疗推理性治疗,提高患者的生存率降低细菌产生耐药性,早期经验性治疗的目标,Dr.JordiRelloProfessorofCriticalCare,UniversityRoviraSA:Staphylococcusaureus;AS:Acinetobacterspecies;KP:Klebsiellapneumoniae;ES:Enterobacterspecies;SP:StreppneumoniaeOther:Ecoli,Haemophilusinflu,Serratia,KollefMHClinicalInfDis2000,31(S4):131-8,机械通气时间与既往抗生素治疗是多重耐药致病菌VAP的独立危险因素,TrouilletJLetal.AmJRespirCritCareMed157:531-39,2019,69,HAP/VAP/HCAP合并MDR感染危险因素,Antimicrobialtherapyinpreceding90daysCurrenthospitalizationof5daysormoreHighfrequencyofantibioticresistanceinthecommunityorinthespesifichospitalPresenceofriskfactorsforHCAPImmunosuppressivediseaseand/ortherapy,ATS.AmJRespirCareMed2019;171:388,铜绿假单胞菌建议治疗方案联合用药,亚胺培南与阿米卡星联用，耐药率降至7亚胺培南与环丙沙星联用，耐药率降至10,19942019年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁中华医学杂志2019，83，5；385340,联合用药,16bedsMICUof1300bedsteachinghospital1993.52019.6VAPoccurringafter7dofMVandpriorantibioticuse,TrouilletJL.AmJRespirCritCareMed2019,157:531539,%susceptibility,细菌耐药特点,VAP病原菌耐药的危险因素:最重要的是最近接受过抗生素治疗(最近15天)其次是机械通气至少7天,经验性治疗,VAP的致病菌,敏感性最高,IMPAmikacinVanco,简化的临床诊断标准ClinicalPulmonaryInfectionScore,ValuePointsTemperatureC36.5and38.5and39or4,000and11,0001TrachealsecretionsFew0Moderate1Large2PaO2/FiO2,mmHg240orpresentARDS15days)orriskfactorsforMDRPathogens,No,Yes,LimitedSpectrumTherapy,BroadSpectrumTherapyforMDRPathogens,AlgorithmforInitiatingEmpiricAntibioticTherapy,ATS.AmJRespirCritCareMed2019;171:388-416,InitialEmpiricAntibioticTherapyforPatientswithNoRiskFactors,PotentialPathogenStreptococcuspneumoniaeHaemophilusinfluenzaeMethicillin-sensitiveStaphylococcusaureusEntericgram-negativebacilli(Antibioticsensitive)EnterobacterspeciesEscherichiacoliKlebsiellaspeciesProteusspeciesSerratiamarcescens,RecommendedAntibioticCeftriaxoneorLevofloxacin,moxifloxacin,orciprofloxacinorAmpicillin/sulbactamorErtapenem,ATS.AmJRespirCritCareMed2019;171:388-416,PotentialPathogensP.aeruginosaESBL(+)K.pneumoniaeAcinetobacterspeciesMRSAL.pneumophila,TherapyAntipseudomonalcephalosporin(cefepime,ceftazidime)orAntipseudomonalcarbapenem(İmipenem,meropenem)orPiperacillin-tazobactamplusCiprofloxacinorlevofloxacinorAminoglycosideLinezolidorvancomycin,InitialEmpiricAntibioticTherapyforPatientswithRiskFactorsforMDRPathogens,ATS.AmJRespirCritCareMed2019;171:388-416,ICU重症感染的重要性细菌耐药机制及ICU细菌流行情况重症感染的治疗策略感染灶的充分引流早期经验性治疗正确的目标性治疗,内容提要,Antibiotictherapy,3.GradeETheantimicrobialregimenshouldalwaysbereassessedafter4872honthebasisofusinganarrow-antibiotictopreventthedevelopmentofresistance,toreducetoxicity,andcosts,Guidelinesforsepsis.IntensiveCareMed2019,30:536-555,Antibiotictherapy,目标性治疗,经验性治疗尽早转为目标性治疗转换所需时间反映抗感染治疗水平,病原学诊断的作用,初始经验性治疗之前，应采集呼吸道标本呼吸道标本的