快速诱导插管.ppt

快速诱导插管,危重病专业组北京协和医院急诊科,麻醉诱导与气管插管,咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经易产生不良反射：高血压、心动过速或心动过缓甚至心跳骤停。病人因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣扎，牙关紧逼，给插管带来了困难。强行插管对呼吸道的创伤大，并发症多。麻醉诱导是气管插管的必须步骤。,诱导方法的选择,正常的气道全麻诱导有误吸可能的病人快速诱导，选择短效的全麻药和肌松药；或表面麻醉和清醒插管困难气管插管表面麻醉和清醒插管,快速诱导的特点,快速诱导神志消失，呼吸停止，失去了维持气道的张力有发生误吸的可能病人无痛苦，插管较容易,快速诱导气管插管rapidsequenceintubation,RSI,定义：给予肌肉松弛剂和镇静麻醉药物，以便迅速施行经口气管插管。适应症：开放气道。相对禁忌症：上呼吸道阻塞、畸形，对RSI药物过敏。缺点：药物产生不良反应；肌松后OTI失败需手术开放气道；药物增加了神经科体检的难度。,药物,一、肌肉松弛剂：按作用原理分为1、去极化肌肉松弛剂：琥珀酰胆碱（司可林，SCh）2、非去极化肌肉松弛剂：罗库溴铵、维库溴铵、潘库溴铵等,根据肌松药起效和时效分类,肌松剂用量与起效时间,琥珀酰胆碱的副作用,心动过缓过敏反应肌纤维成束收缩导致胃内压升高、颅内压升高、眼压升高组胺释放：气道痉挛、皮肤潮红血钾升高诱发恶性高热麻痹延迟,非去极化肌肉松弛剂并发症,心血管系统：偶发心动过速或血压升高（泮库溴铵）组胺释放：轻度血压下降（苯磺阿曲库铵）麻痹延迟,二、镇静麻醉剂,1、非阿片类,2、阿片类,1）芬太尼0.05-0.1mg2-3min可重复，可用于低血压者。2）吗啡5-10mg2-3min可重复，可导致低血压及呼吸抑制,RSI的操作步骤（一）,一、常规准备：高流速的供氧、简易呼吸器开放静脉心电监护、氧饱和度监测喉镜和多种镜片（充足的电源）各种气管内导管（2-20岁型号=年龄/4+4,小于2岁=其小手指）气管内导管的引导器（管芯或弹性探条）口咽通气道，开口器及插管钳可靠的吸引装置训练有素的助手诱导药品确定患者RSI用药的适应症/禁忌症，判断OTI难度,RSI的操作步骤（二）,二、充分氧合短时间的吸入纯氧，以完全置换出功能残气量的氮气，用于缓冲插管时呼吸暂停(3-5min)的缺氧。有自主呼吸的患者至少吸入2min高流量纯氧呼吸不规律的患者用简易呼吸器给予5-10次深通气，并压下环状软骨，避免返流及误吸。,RSI的操作步骤（三）,三、术前用药：为预防插管及SCh的不良反应或并发症：1.给予小剂量的非去极化肌松剂（消除sch引起的颅、眼、胃内压增高，5岁以下儿童的迷走刺激）（使用sch1-3min前用10%麻醉剂量的非去极化肌松剂）2.利多卡因（减少插管刺激，esp颅外伤）（插管前1-2min缓慢静推1.5mg/kg）3.阿托品（0.02mg.kg静推，总量为1mg）,RSI的操作步骤（四）,四、按压环状软骨（sellick法）以封闭食道，若有呕吐应解除压力防止食道破裂。五、肌肉麻痹：首选SCh(1.5mg/kgiv.1min起效)，SCh禁忌时，维库溴铵0.2mg/kgiv.,RSI的操作步骤（五）,六、静脉麻醉剂：在紧急RSI时可不用或气道开放后用。血压稳定、无颅高压：咪达唑仑、芬太尼、依托咪酯颅外伤疑有颅高压：硫喷妥钠、芬太尼、依托咪酯外伤伴低血容量、低血压：氯胺酮、依托咪酯外伤伴低血压和颅外伤疑有颅高压的患者不主张使用镇静麻醉药,RSI的操作步骤（六）,七、OTI操作（经口气管插管orotachealintubition,OTI）,一、正确的插管体位,根据病情放置体位理想体位：呼吸道轴线呈一直线，使颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位为最佳。,二、预充氧,在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时的安全性。应当确保在任何时候都给病人吸氧。,三、经口腔明视插管术的步骤（一）,先将病人头向后仰，若其口未张开，可双手将下颌向前、向上托起，必要时可以右手自右口角处将口腔打开，其法是右手拇指对着下齿列，以一旋转力量启开口腔。左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，然后徐徐向前推进，显露悬雍垂，这时，以右手提起下颌，并将喉镜继续向前推进，直至看见会厌为止。,经口腔明视插管术的步骤（二）,左手稍用力将喉镜略向前推进，使窥视片前端进入舌根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前提起，即可显露声门。右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口腔，对着声门，以一旋转的力量轻轻经声门插入气管。导管的弯度不佳，致前端难以接近声门时，则可借助管芯；于导管进入声门后再将管芯退出。,辞职书是个人告知企业/上司，即将离开公司的申请。一般酒店内部有专门的辞职书，直接填写就可。另一中是辞职书需要自己书写，如下：首先，做自我描述，何时入司，岗位调动情况，现从事的岗位（岗位概述），上下级人员架构（如：直接上级S某某，直接管辖下属：lidar、adios、lisa、jay）。其次，在总结自己现在所在的岗位工作，客观的自我评价。接着，就工作交接，办公物品交接进行说明，并明确交接人与交接时间。再次，告知离职的原由，并恳请公司批准。最后，以书信格式最结尾，并署上大名。需注意的是酒店是最具特色的服务行业，在递交辞职信之后也必须要坚守到真正离开公司的那一刻，知道公司准许你离开。范文一：亲爱的领导：我可能会在月份某个你觉得方便的时候离开公司。自从年入职以来，我一直都很享受这份工作。转眼快年过去了，我要重新确定我未来的方向。诚然，论工作环境、团队、压力，甚至个人喜好，我都很满意。但，因为某些个人的理由，我最终选择了开始新的工作。希望你能早日找到合适的人手接替我的工作。当然，若你容许的话，我愿意，并且渴望在工余时间,经口腔明视插管术的步骤（三）,安置口咽通气道/牙垫，退出喉镜，观察导管外端有无气体进出。若病人原已呼吸停止，接上简易呼吸器给氧，观察胸部有无起伏运动，并用于双腋下听呼吸音，以确定导管位置是否正确（过深？）。导管外端和牙垫/口咽通气道一并固定。,四、气管插管的深度,导管尖端在气管的中段，近声门5-6cm,距离隆突3-4cm。距门齿不超过30cm；一般22-24cm。儿童：双唇12cm+(年龄/2)。,解剖结构,识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记,气管插管并发症(一),插管时动作粗暴可致牙齿脱落损伤口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血用力过猛尚可造成下颌关节脱位所以，气管插管时忌用暴力,气管插管并发症(二),浅麻醉下进行气管插管可引起剧烈咳嗽、憋气或喉支气管痉挛。有时由于迷走神经过度兴奋而产生心动过缓、心律失常，甚至心跳骤停；有时会引起血压剧升。预防的方法可先将麻醉加深，或应用肌松药，或插管前作喉头和气管表面麻醉，以减少反射。需要时可用降压药。这些预防措施对患有高血压和心脏病者尤为重要。,气管插管并发症(三),气管过细则内径过小，过软则易变形，其结果都使呼吸阻力增加，甚至因压迫、扭曲而使导管堵塞。导管过粗过硬，容易引起喉头水肿，甚至引起喉头肉芽肿。插管过深误入支气管内，可引起缺氧和一侧肺不张。导管消毒不严，可引起术后并发症。,RSI失败后30秒的处理,1.简易呼吸器正压通气，继续按压环状软骨。2.寻找失败原因：a.肌肉松弛不完全（SCh剂量不足、静脉通路不畅、SCh导致的肌肉强直；b.解剖结构异常；c.未预料的气道阻塞：呕吐物、异物、血块、喉气管损伤）3.补救措施：寻找失败原因，重新插管；给予正压通气，直到自主呼吸恢复；拮抗非去极化肌松剂的作用；环甲膜穿刺或气管切开；逆行气管内插管；可视喉镜或支气管镜插管。,咪唑安定+琥珀胆碱，咪唑安定首剂3mg,追加剂量不超过0.1mg/kg，1分钟后静推琥珀胆碱100mg；芬太尼+咪唑安定+罗库溴胺，在诱导前静脉给与芬太尼20