新生儿机械通气.ppt

早产儿机械通气,孙波复旦大学附属儿科医院2019年4月5日,机械通气的临床目的,改善肺的气体交换缓解呼吸窘迫改善压力-容积关系其他-保障应用镇静剂和肌松剂的安全-降低颅内压-维持胸壁稳定性有利于肺和气道的愈合,新生儿呼吸参数,频率：4060次/分潮气量：68mL/kg吸气时间：0.30.5s死腔：2ml/kg功能余气量：2530ml/kg残余气量：1015ml/kg氧浓度：保持SpO288%95%,人工呼吸机基本结构,主机,电源,减压器,高压氧,高压气,滤湿器,空/氧混合器,湿化器,雾化器,监测,病人,呼气,呼吸机使用方法,原则：先准备及试机，然后用于病人上机前准备：气管插管，各种管道联接湿化器及过滤器准备(37oC)呼吸机各单元安装无误试机：打开电源气源，设定参数，定标将呼吸机送气接口与病人联接血气分析及通气参数的调整,呼吸机使用前准备,钢瓶：防火，防油，防倒，防漏压力：10mPa=100Bar(大气压)呼吸机工作驱动压力：0.4mPa=4Bar电源：220V,保险丝常规保养：每周，除湿，参数的设置零部件更换：管道，氧电池管道消毒：湿化器高压灭菌,呼吸机选择,婴儿型呼吸机Servo-I(Maquet)压力控制-减速气流(非恒流)流速触发+压力触发(+膈肌电位触发)呼出潮气量+分钟通气量监测峰压(PIP)气流上升时间可变(改变压力波形)自己维护简便维修方便,新生儿肺功能监测,RDS,正常,肺泡次生隔的形成和肺泡发育,肺泡原生隔，双层血管肺泡次生隔，单层血管肺泡血管形成,角化细胞生长因子KGF肝细胞生长因子HGF胰岛素样生长因子IGF血管内皮生长因子VEGF转化生长因子TGF-1,中国早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南,给氧指征临床上有呼吸窘迫的表现吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）机械通气治疗用Surfactant,INSURE方案/模式气道插管IN-tubation气道给药SUR-factant拔管Extubation显著减少对呼吸机依赖防止小气道损伤(外周肺泡不张)-BPDSurf增加NICU治疗费用，不增加住院费用,早产儿机械通气的策略:IPPV,缩短供气时间Ti：0.3-0.4-0.5sec容量限制：呼出潮气量Vte监测,限制Vti压力限制：减速气流，可变峰气流压力调节容量控制(PRVC)：Servo-i容量保证(VG):DragerBabylog8000推荐模式：SIMV+PSV/PSV+CPAP推荐:多用容量控制(VC,PRVC,VS)不推荐:IMV,HFOV,PIP气流上升时间短,早产儿机械通气的策略:辅助,减少间歇正压扩张(CPAP,PSV)降低肺炎症反应(抗感染药，iNO)减少累积氧暴露(Surfactant,iNO)促进肺液体吸收(PDA,Surf,iNO，补液量，消化和泌尿系统)促进肺泡发育(终末气道，肺微血管)营养和免疫,早产儿机械通气的策略:O2,FiO2:呼吸机/CPAP/氧依赖吸入NO促进肺泡发育增殖(IGF,VEGF+)低剂量糖皮质激素Dex0.05mg/kg/dx3d均抑制炎症，减少促炎症介质释放,促炎症介质释放机制,肺泡对于间歇正压机械牵张过氧化(FiO20.21)肺液转运障碍，肺泡通透性异常宫内、产道、生后细菌感染通过刺激肺细胞释放促炎症介质TNF-a,IL-1,6,8,活化骨髓释放大量白细胞，在肺循环聚集，继续产生和释放促炎症介质肺成为多脏器功能障碍的始动器官,低氧性呼吸衰竭病理生理,肺持续暴露于高氧，肺泡少，肺低灌流，肺泡不张，肺内分流，生理死腔增加肺血管痉挛，阻力增加，肺外右向左分流体循环持续低氧，脏器低灌流，功能障碍呼吸机及辅助治疗技术使用：PEEP不宜10cmH2O;设置潮气与分钟通气量恒定;吸入NO;气道滴注surfactant;控制补液量；镇静镇痛药物,呼吸机常规参数的设置,通气模式呼吸频率(f)吸气时间(Ti)或吸呼比(I:E)触发敏感度,吸氧浓度呼气末正压潮气量(VT)湿化器温度报警设置,呼吸机通气模式,定压通气(PCV)定容通气(VCV)辅助/控制通气(A/C)同步间歇指令通气(SIMV)或间歇指令通气(IMV)压力调节容量控制通气(PRVC)压力支持通气(PSV)持续气道正压通气(CPAP),正常肺顺应性下降气道阻力增加,新生儿呼吸参数,PIP:-1520cmH2O(正常-中度呼吸困难)-2025cmH2O(中-重度呼吸困难)-2530cmH2O(重度呼吸困难),PEEP:-02cmH2O(无-轻度肺扩张困难)-36cmH2O(中度肺扩张困难)-510cmH2O(重度肺扩张困难，持续低氧血症),压力控制通气（PCV）,容量控制通气（VCV）,压力调节容量控制通气(PRVC),肺通气量,潮气量(VT)-儿童:5-7ml/kg-足月儿:6-8ml/kg-早产儿:4-6ml/kg呼吸频率(f)和吸气/呼气比值(I:E)每分通气量(MV):VTxf=ml/min/kg每分肺泡通气量(VE):(VT-VD)xf=ml/min/kg,通气压力,气道峰压（PIP）基线压（baselinepressure)平台压或停顿压（plateaupressure,pausepressure)呼气末正压（PEEP）平均气道压（MAP）MAP=k(PIPPEEP)Ti/(Ti+Te)+PEEPk=0.5-1.0(0.7),通气流量,主供气流量设定流量和实测流量峰流量偏流双气流,气流切换,时间切换容量切换流量切换,换气效果的判断,氧合指数（OI）OI=FiO2MAP100/PaO2正常OI：300;300ALI,400(85/0.21)呼吸功能不全：300-400(85/0.25)急性肺损伤：200-300(80/0.30)快速起病，双侧肺弥漫性渗出影，无左心功能障碍急性呼吸窘迫综合征(ARDS)200mmHg干预强度(PEEP,FiO2,时间),不同通气模式特点,IPPVTrigger+PSVfMAPA/C+/-+HighSIMV+/-+f(PSV)LowPSV+/+/+LowCPAP-+(spon.)Low,通气效果的判断,PaCO2:40-50mmHg(容许55mmHg)高碳酸血症控制：8小时下降静脉肺循环动脉CO2弥散是O2的21倍静脉-动脉分压差:5-10mmHg肺毛细血管-肺泡分压差:5-10mmHg灌流差:CO2PACO2小气道外周肺泡100%40%20%可测不可测不可测肺泡扩张牵张肺内血管扩张血流增加通气/灌流改善,HFOV参数调节对血气影响,PEEP:=MAP,PaO2振幅amplitude：PaCO2频率Frequency(f):个体大小的谐振3kg10Hz;2kg,12Hz5kg8Hz,气管插管口径,机械通气适应症,呼吸衰竭：呼吸、神经肌肉及心血管疾病多脏器衰竭：MODS，心肺复苏其他疾病：上呼吸道梗阻，胸部手