对比剂相关的急性肾损伤

1、.陈孟华陈孟华宁夏医科大学附属医院肾脏内科宁夏医科大学附属医院肾脏内科对比剂相关的急性肾损伤对比剂相关的急性肾损伤.内容内容p对比剂肾病的定义对比剂肾病的定义p对比剂肾病的流行病学对比剂肾病的流行病学p对比剂肾病的临床表现对比剂肾病的临床表现p对比剂肾病的发病机理对比剂肾病的发病机理p对比剂肾病的危险因素对比剂肾病的危险因素p对比剂肾病的预防措施及专家共识对比剂肾病的预防措施及专家共识.对比剂肾病（对比剂肾病（Contrast-Induced Contrast-Induced Nephropathy ,CINNephropathy ,CIN）的定义）的定义l 在没有其它原因的在没有其它原因的情

2、况下，对比剂给药情况下，对比剂给药后新发生肾功能不全后新发生肾功能不全或肾功能不全加重。或肾功能不全加重。Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389, McCullough PA. JACC. 2007 in press. l与基线与基线 ScrScr的变化的变化相比升高相比升高25% 25% 或绝或绝对值对值 0.5 mg/dL 0.5 mg/dL ( ( 44.2 44.2 mol/L)mol/L)。l使用对比剂后使用对比剂后2448小时发生，小时发生，35天后血清肌酐达峰天后血清肌酐达峰值，大多数病例值，大多数病例710天天恢复正常。恢复正常。.内容内

3、容p对比剂肾病的定义对比剂肾病的定义p对比剂肾病的流行病学对比剂肾病的流行病学p对比剂肾病的临床表现对比剂肾病的临床表现p对比剂肾病的发病机理对比剂肾病的发病机理p对比剂肾病的危险因素对比剂肾病的危险因素p对比剂肾病的预防措施及专家共识对比剂肾病的预防措施及专家共识.p首例首例CINCIN报道：报道：1例白血病患者行静脉肾盂造影术后例白血病患者行静脉肾盂造影术后出现急性无尿。出现急性无尿。Bartels E et al. Acta Med Scand. 1954;150(4):297-302p医源性急性肾功能衰竭原因（手术、低血压、医源性急性肾功能衰竭原因（手术、低血压、CINCIN）p占医源

4、性急性肾功能衰竭发病率的占医源性急性肾功能衰竭发病率的10%10%对比剂肾病对比剂肾病(CIN)(CIN)的流行病学的流行病学.进行进行CTCT检查的肾功能损害患者中检查的肾功能损害患者中CINCIN的发生率高达的发生率高达21% 21% 对比剂肾病对比剂肾病(CIN)(CIN)的流行病学的流行病学.对比剂肾病对比剂肾病(CIN)(CIN)的流行病学的流行病学Kidney Int Suppl.2006(100):S11-5. %.对比剂肾病对比剂肾病(CIN)(CIN)的流行病学的流行病学Kidney Int Suppl.2006(100):S11-5. 心血管造影心血管造影(7586)PCI

5、(1826)3.3%14.5%0.3%0.7%.接受对比剂患者死亡率的比较接受对比剂患者死亡率的比较.J. Am Coll Cardiol 2002 N = 8,268 consecutive patients who underwent PCI from 1994-1999%PCIPCI术后术后CINCIN患者的院内不良事件发生率高患者的院内不良事件发生率高.Circulation 2002： 美国美国 MAYO CLINICAL 长达长达4年的研究经验年的研究经验:N = 7,586 patients experiences at Mayo clinic from Jan 96 to Ma

6、y 00%PCIPCI术后术后CINCIN患者的长期死亡率高患者的长期死亡率高.预后指标预后指标有有CINCIN没有没有CINCINP P 值值住院死亡（住院死亡（% %） 4.74.70.90.90.00030.0003住院心脏原因死亡住院心脏原因死亡（% %） 2.42.40.70.70.070.07住院其他原因死亡（住院其他原因死亡（% %） 2.42.40.20.20.0040.004住院时间（天）住院时间（天）9.6 9.6 7.2 7.24.9 4.9 6.4 6.40.00010.0001住住ICUICU时间（天）时间（天） 2.3 2.3 4.4 4.40.6 0.6 1.8

7、1.80.00010.0001血液透析（血液透析（% %）12120 00.00010.00011 1年死亡率（年死亡率（% %）32.332.313.913.90.00010.0001J Am Coll Cardiol. 2002;39:2ACINCIN对预后的影响对预后的影响.内容内容p对比剂肾病的定义对比剂肾病的定义p对比剂肾病的流行病学对比剂肾病的流行病学p对比剂肾病的临床表现对比剂肾病的临床表现p对比剂肾病的发病机理对比剂肾病的发病机理p对比剂肾病的危险因素对比剂肾病的危险因素p对比剂肾病的预防措施及专家共识对比剂肾病的预防措施及专家共识.p尿检异常（轻度蛋白尿、颗粒管型、肾小管上皮

8、细胞尿检异常（轻度蛋白尿、颗粒管型、肾小管上皮细胞管型等）及尿酶升高、尿渗透压降低、尿糖阳性、尿管型等）及尿酶升高、尿渗透压降低、尿糖阳性、尿钠排泄增加等。钠排泄增加等。p多表现为多表现为非少尿型急性肾功能衰竭非少尿型急性肾功能衰竭。多因造影后。多因造影后2 25 5天忽略检查尿及肾功能时易造成漏诊。天忽略检查尿及肾功能时易造成漏诊。p多数肾功能可于多数肾功能可于7 71010天恢复，部分需短暂透析维持。天恢复，部分需短暂透析维持。其中，其中，252530%30%可留有肾功能损害后遗症，可留有肾功能损害后遗症，10%10%需长期需长期透析治疗。透析治疗。对比剂肾病对比剂肾病(CIN)的临床表现

9、的临床表现.内容内容p对比剂肾病的定义对比剂肾病的定义p对比剂肾病的流行病学对比剂肾病的流行病学p对比剂肾病的临床表现对比剂肾病的临床表现p对比剂肾病的发病机理对比剂肾病的发病机理p对比剂肾病的危险因素对比剂肾病的危险因素p对比剂肾病的预防措施及专家共识对比剂肾病的预防措施及专家共识.对比剂肾病对比剂肾病(CIN)(CIN)的发病机理的发病机理 多种因素共同作用的结果多种因素共同作用的结果 - -肾髓质缺血、缺氧是最主要的因素肾髓质缺血、缺氧是最主要的因素 - -对比剂对肾小管的直接毒性作用对比剂对肾小管的直接毒性作用 Am J of Therapeutics 2003;10:137-147.

10、对比剂肾病对比剂肾病(CIN)(CIN)的发病机理的发病机理肾小管内的渗透压肾小管内的渗透压升高升高肾脏髓质血管收缩肾脏髓质血管收缩刺激血管活性物质刺激血管活性物质（内皮素、腺苷）（内皮素、腺苷）的释放的释放肾脏髓质缺血缺肾脏髓质缺血缺氧损伤氧损伤对比剂的高渗性对比剂的高渗性红细胞变形红细胞变形能力降低能力降低肾脏髓质肾脏髓质血粘滞度血粘滞度增加增加球管反射球管反射造成入球小动脉的收缩造成入球小动脉的收缩 肾小管的水、钠渗漏肾小管的水、钠渗漏激活远曲小管的致密斑激活远曲小管的致密斑肾小管重吸收水分肾小管重吸收水分和钠离子减少和钠离子减少.对比剂肾病对比剂肾病(CIN)(CIN)的发病机理的发病

11、机理目前最新的研究表明：目前最新的研究表明：对比剂的黏度，对对比剂的黏度，对CIN的发生产生重的发生产生重要影响。要影响。.内容内容p对比剂肾病的定义对比剂肾病的定义p对比剂肾病的流行病学对比剂肾病的流行病学p对比剂肾病的临床表现对比剂肾病的临床表现p对比剂肾病的发病机理对比剂肾病的发病机理p对比剂肾病的危险因素对比剂肾病的危险因素p对比剂肾病的预防措施及专家共识对比剂肾病的预防措施及专家共识.对比剂肾病对比剂肾病(CIN)(CIN)的危险因素的危险因素高危因素高危因素 发病前就有肾功能不全发病前就有肾功能不全 糖尿病，尤其是胰岛素依赖型糖尿病糖尿病，尤其是胰岛素依赖型糖尿病 可能的低危因素可

12、能的低危因素 年龄年龄 吸烟吸烟 高胆固醇血症高胆固醇血症 非激素类抗炎药非激素类抗炎药中危因素中危因素 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 脱水脱水 高血压高血压 组织缺氧组织缺氧 对比剂剂量过大对比剂剂量过大 短时间内重复做对比剂增强扫描短时间内重复做对比剂增强扫描 大动脉、心脏或肾脏检查大动脉、心脏或肾脏检查Eur J Vasc Edovasc Surg. 2003;25:296-304. .n 高龄（年龄高龄（年龄7575岁岁n 潜在的肾脏疾病潜在的肾脏疾病n 血管内有效血容量减少（充血性心力衰竭、血管内有效血容量减少（充血性心力衰竭、 肝硬化、肾病综合征等）肝硬化、肾病综合征等）n 肾毒性

13、药物（环胞霉素肾毒性药物（环胞霉素A A、氨基苷类、两性霉、氨基苷类、两性霉 素、顺氯氨铂、非甾体类抗炎药）素、顺氯氨铂、非甾体类抗炎药）n 多发骨髓瘤、低血压、高血压、贫血、血管多发骨髓瘤、低血压、高血压、贫血、血管 紧张素转换酶抑制剂紧张素转换酶抑制剂CINCIN患者相关危险因素患者相关危险因素.eGFR60mL/min/1.73 m2，尤其是继发于糖尿病肾病GFR (mL/min/1.73 m2) Kidney Damage1 90Mild in kidney function26089Moderate in kidney function33059Severe in kidney fu

14、nction41529Kidney failure515 (dialysis)Increasing risk for CIN .McCullough P, et al. Am J Cardiol. 2006; 98(Suppl S1):2-4.对比剂肾病对比剂肾病(CIN)(CIN)的危险因素的危险因素.回顾性研究回顾性研究25862586例病人例病人急性肾功衰（急性肾功衰（ARFARF）：）：254254例；未发生例；未发生ARFARF：23322332例例多变量分析：基础多变量分析：基础CrCr值是发生值是发生ARFARF的重要因素的重要因素OROR：，：，95%CI95%CI：，：， A

15、RFARF发生率发生率4.5%701.300.70 0.5 mg/dL11McCullough 19971826L/HOCM1.30.425%15Taliercio 1986139HOCM+2.91 mg/dL23Vlietstra 199653LOCM+2.86 1 mg/dL35Gruberg 2000439LOCM+3.052.21 25%37Manske 199059LOCM+, diabetes5.901.60 25%50对比剂肾病对比剂肾病(CIN)(CIN)与基础与基础CrCr值的关系值的关系.CINCIN与基础肾功能及糖尿病的关系与基础肾功能及糖尿病的关系.Kidney Int

16、. 1995;47:254-261 患有糖尿病肾病的患者发生急性肾功能衰竭的风险很大患有糖尿病肾病的患者发生急性肾功能衰竭的风险很大RI=RI=肾功能不全；肾功能不全；DMDM糖尿病糖尿病糖尿病肾病患者更易患糖尿病肾病患者更易患CINCIN+RI+DM. 在老年病人中ACEI是CIN的一个危险因素 Nephrol Dial Transplant.2006;21(6):i11-23.冠脉造影患者长期服用冠脉造影患者长期服用ACEIACEI对对CINCIN的影响的影响.141510-2026泛影葡胺泛影葡胺碘克沙酸碘克沙酸碘海醇碘海醇碘帕醇碘帕醇碘佛醇碘佛醇碘普罗胺碘普罗胺碘克沙醇碘克沙醇单体单体

17、二聚体二聚体单体单体二聚体二聚体离子性离子性# 苯环苯环粘滞性粘滞性 370C (cps)渗透压渗透压(mOsm/kg)名称名称离子型离子型非离子型非离子型离子型离子型非离子型非离子型高渗高渗(1500)低渗低渗(600)低渗低渗(600-1000)对比剂种类对比剂种类对比剂肾病对比剂肾病(CIN)(CIN)的对比剂相关因素的对比剂相关因素.18702130+HOCM521915LOCMIOCM290290Blood2000HOCM, 高渗对比剂高渗对比剂; LOCM, 低渗对比剂低渗对比剂; IOCM, 等渗对比剂等渗对比剂0500100015002500mOsm/kg H2O低渗对比剂（低

18、渗对比剂（LOCMLOCM）是目前PCI常用对比剂。渗透压渗透压仍然高达人体血液的两两倍倍，其化学成分仍会对组织产生毒性作用。等渗对比剂等渗对比剂（IOCMIOCM）的渗透压与血液血液相同相同，常用于高危患者的PCI治疗。 对比剂的渗透压对比剂的渗透压.StudyStudyCMCMOsmolalityOsmolalityViscosity at Viscosity at 3737C C* *Definition of CINDefinition of CIN% CIN% CINHarris Harris 19911991IothalamateIothalamate（碘他拉酸）IohexolIo

19、hexol(典海醇)HOCMHOCMLOCMLOCM 4.04.06.36.3 SCr 25% SCr 25% within 48 hwithin 48 h14.014.02.02.0Taliercio Taliercio 19911991DiatrizoateDiatrizoate（泛影葡胺）IopamidolIopamidol（碘帕醇）HOCMHOCMLOCMLOCM8.48.49.49.4 SCr 0.5 mg/dL SCr 0.5 mg/dL within 1-5 dwithin 1-5 d19.019.08.08.0Rudnick Rudnick 19951995Diatrizoat

20、eDiatrizoate（泛影葡胺）Iohexol Iohexol (典海醇)HOCMHOCMLOCMLOCM8.48.410.410.4 SCr 0.5 mg/dL SCr 0.5 mg/dL in 48-72 hin 48-72 h21.121.113.413.4Chalmers Chalmers 19991999IohexolIohexol（典海醇）Iodixanol (270 & 320)Iodixanol (270 & 320)（碘克沙醇）LOCMLOCMIOCMIOCM6.36.36.3 & 11.86.3 & 11.825% SCr 25% SCr

21、 in 24 hin 24 h10.010.03.73.7Aspelin Aspelin 20032003(NEPHRIC)(NEPHRIC)IohexolIohexol（典海醇）IodixanolIodixanol（碘克沙醇）LOCMLOCMIOCMIOCM10.410.411.811.8 SCr 0.5 mg/dL SCr 0.5 mg/dL in 72 hin 72 h26.026.03.03.0Jo 2006Jo 2006(RECOVER)(RECOVER)IoxaglateIoxaglate（碘克沙酸盐）IodixanolIodixanol（碘克沙醇）LOCMLOCMIOCMIOCM

22、 7.57.511.811.8 SCr 25% or 0.5 SCr 25% or 0.5 mg/dLmg/dLwithin 48 hwithin 48 h 17.017.0 7.9 7.9*American College of Radiology. Manual on Contrast Media, version 5.0; 2004, SCr=serum creatinine渗透压影响渗透压影响CINCIN的发生的发生.NEPHR IC研究比较了使用碘克沙醇研究比较了使用碘克沙醇(等渗等渗) 和碘和碘海醇海醇(低渗低渗) 后后C IN发生率上的差别发生率上的差别, 并指出并指出: 碘克碘

23、克沙醇引起的沙醇引起的CIN发生率显著低于碘海醇。发生率显著低于碘海醇。等渗对等渗对比剂较低渗对比剂在比剂较低渗对比剂在C IN 的发生上更加安全。的发生上更加安全。.应用等渗（碘克沙醇）与低渗应用等渗（碘克沙醇）与低渗（碘克酸）对比剂发生（碘克酸）对比剂发生CINCIN的比较的比较对比剂之间进行比较的最大规模研究。对比剂之间进行比较的最大规模研究。对接受心脏介入的对接受心脏介入的57,000 57,000 多例患者进行了多例患者进行了跟踪随访。跟踪随访。研究发现：使用碘克沙醇的患者组，肾功研究发现：使用碘克沙醇的患者组，肾功能衰竭的发生率是低渗对比剂组的近能衰竭的发生率是低渗对比剂组的近3

24、3 倍倍，其中需要透析的患者比例也明显高于低，其中需要透析的患者比例也明显高于低渗对比剂组。渗对比剂组。Kidney Int，2006， 70（10）：18111817. 应用等渗（碘克沙醇）与低渗应用等渗（碘克沙醇）与低渗（碘克酸）造影剂发生（碘克酸）造影剂发生CINCIN的比较的比较Kidney Int，2006， 70（10）：18111817.黏度？渗透压？黏度？渗透压？CARE 研究否定了渗透压是对比剂诱发研究否定了渗透压是对比剂诱发CIN CIN 最最重要的危险因素这一传统观点，认为在渗透压重要的危险因素这一传统观点，认为在渗透压 1 000 mOsm/kg 时，黏度是比渗透压更重

25、要时，黏度是比渗透压更重要的导致的导致CIN CIN 的危险因素。的危险因素。Seeliger等就对比剂黏度影响大鼠肾血流动力学等就对比剂黏度影响大鼠肾血流动力学的分析已证实，对比剂黏度才是影响的分析已证实，对比剂黏度才是影响CIN CIN 发病发病过程的重要因素。过程的重要因素。1.肾脏损害患者心血管造影（CARE）研究. Circulation 2007 年 6 月 26 日2.Seeliger E， Flemming B， Wronski T， et al Viscosity of contrast media perturbs renal hemodynamics J J Ame So

26、c Nephrol，2007，18（6）：29122920.德国德国Pontus Persson教授的研究结果教授的研究结果血管灌注：血管灌注：对比剂进入肾小血管，使血液变对比剂进入肾小血管，使血液变得黏稠，血液流动速度减慢，氧供明显减少得黏稠，血液流动速度减慢，氧供明显减少，造成局部组织缺氧。，造成局部组织缺氧。肾小球滤过：肾小球滤过：对比剂经肾小球滤过进入肾小对比剂经肾小球滤过进入肾小管，肾小管内的水分管，肾小管内的水分9999被重新吸收，肾小被重新吸收，肾小管里的对比剂变得特别黏稠，而肾实质内与管里的对比剂变得特别黏稠，而肾实质内与血液中的渗透压是不一样的，易形成栓子堵血液中的渗透压是不

27、一样的，易形成栓子堵住肾小管，造成肾小管进一步损伤。住肾小管，造成肾小管进一步损伤。.对对CIN的发生产生重要影响的主要是对比剂的发生产生重要影响的主要是对比剂的黏度，而不是渗透压。的黏度，而不是渗透压。.内容内容p对比剂肾病的定义对比剂肾病的定义p对比剂肾病的流行病学对比剂肾病的流行病学p对比剂肾病的临床表现对比剂肾病的临床表现p对比剂肾病的发病机理对比剂肾病的发病机理p对比剂肾病的危险因素对比剂肾病的危险因素p对比剂肾病的预防措施及专家共识对比剂肾病的预防措施及专家共识.CIN prevention strategy in related international organizatio

28、n & clinical guidelineACC/SCA&I2001 Clinical Expert Consensus Document on Cardiac Catheterization Laboratory StandardsACR 2002 ACR Practice Guideline for the Use of Intravascular Contrast Media 2003 Practice Guideline for the Performance of Diagnostic Arteriography in AdultsFrench Society of

29、 Radiology2004 Prvention de linsuffisance rnale induite par les produits de contraste iods2005 Produits de contraste iods et diabteACC/AHA/SCA&I2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary InterventionACC/AHA 2005 Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial DiseaseESUR2

30、005 Guidelines on Contrast MediaGerman Cardiac Society2005 Arbeitsanweisung im HKLNKF2005 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis PatientsACC2006 contrast-induced nephropahty consensus working panel: Executive Summary. CINCIN 的危险因子的危险因子Kidney Int Suppl.2006(100):S1

31、1-5. 不可修正的危险因子不可修正的危险因子 可修正的危险因子可修正的危险因子 老年老年 造影剂容量造影剂容量 糖尿病糖尿病 低血压低血压 肾功能衰竭肾功能衰竭 贫血及失血贫血及失血 进展性充血性心衰进展性充血性心衰 脱水脱水 左室射血分数降低左室射血分数降低 血清白蛋白过低血清白蛋白过低 急性心肌梗死急性心肌梗死 ACEI药物药物 心源性休克心源性休克 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 肾移植肾移植 肾毒性抗生素肾毒性抗生素 主动脉内球囊泵主动脉内球囊泵. 欧洲泌尿生殖放射协会建议欧洲泌尿生殖放射协会建议 对所有作造影检查的病人都应询问对所有作造影检查的病人都应询问有无肾脏病史，高血压史，痛风

32、及糖尿有无肾脏病史，高血压史，痛风及糖尿病史，并最好有病史，并最好有6 6个月内的血肌酐情况个月内的血肌酐情况。对易发生对易发生CINCIN的病人的病人，应有一周内的血肌应有一周内的血肌酐情况酐情况。如果如果2424小时内血肌酐升高小时内血肌酐升高，应应告知科室采取必要措施告知科室采取必要措施。.停用肾毒性药物停用肾毒性药物风险升高NSAIDs (COX-1 和 COX-2 抑制剂)氨基糖苷类环孢霉素他克莫司 (FK-506)二性霉素B风险不确定ACEI 和 ARB长期利尿剂ACEI = 血管紧张素转换酶抑制剂ARB = 血管紧张素受体阻滞剂n 有有CIN 风险风险(eGFR 100 mL)(

33、100 mL)会会导致较高比率的导致较高比率的CINCIN；而在极高危患者中，少量；而在极高危患者中，少量的碘造影剂的碘造影剂( (30mL)30mL)就能导致就能导致CINCIN和急性肾功能和急性肾功能不全，从而需要透析治疗，提示不全，从而需要透析治疗，提示CINCIN发生没有阈发生没有阈值效应。值效应。.限量限量研究显示研究显示: :重复注射（重复注射（72100100-140ml)-140ml) CIN CIN发生率高发生率高eGFReGFR很低很低 (30 mL/min)(30 mL/min)的患者中，的患者中，30 mL30 mL对比对比剂可以导致剂可以导致ESRDESRD和透析和透析最大推荐对比剂用量最大推荐对比剂用量 (MRCD)MRCD = 患者体重患者体重 (kg) X 5 ml 血清肌酐血清肌酐 (mg/dL) .8.8.动脉内给予碘造影剂似乎要比静脉内给予动脉内给予碘造影剂似乎要比静脉内给予有更高的有更高的CINCIN危险。危险。9.9.手术前手术前3 31212小时以及手术后小时以及手术后6 62424小时以小时以的速度静