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批量伤救护,急诊科陈太云,69227人遇难，374643人受伤，失踪17923人,2012.7.2339人遇难，192人受伤,合肥2013.1.9车祸现场，6人死亡，受伤4人,车祸死伤人数，占我国疾病死因排名第五位，在过去的十年之间我国居世界第一，2011年年交通事故死亡九万人，占总死亡人数的百分比为15。交通事故致死率平均为273，日本为09，美国的为13，我国的位于31个国家中的第三位。,创伤：是指各种致伤因素作用下造成的人体组织损伤和功能障碍。轻者造成体表损伤，引起疼痛或出血；重者导致功能障碍、致残，甚至死亡。如车祸、塌方、烧伤、电击、射线及酸碱、毒气等。其中交通伤占创伤原因的首要位置。常造成多发伤，多发骨折，脊柱、脊髓损伤，内脏损伤，开放伤等严重损伤；其次是坠落伤随着高层建筑增多，坠落伤的比重逐渐加大，以脊柱和脊髓损伤、骨盆骨折为主，也可造成多发骨折、颅脑损伤、肝脾破裂等。批量创伤？,课程目标1、了解批量伤定义2、掌握批量伤的急救护理对策3、了解批量伤的预检分诊4、了解创伤评分的分类和意义,批量伤定义和特点,批量伤：当发生突发公共事件时，伤员数量在短时间内急剧增加，经常造成群体伤亡，成为批量伤或成批伤。现代社会批量伤多来自工伤事故，交通事故及大批量的事物中毒。,突发批量伤员的急救护理对策,随着社会经济的快速发展，各类突发事件和灾害事故日趋频发。这对医院应急性抢救的组织管理提出了严峻挑战。,我国EMSS的“四环”,Contents,1医院要制订三级应急预案,一级事件启动“红色预案”（本次事件需要救治30位以上伤病员时）二级事件启动“橙色预案”（本次事件需要救治1030位伤病员时）三级事件启动“黄色预案”（本次事件需要救治10位以下伤病员时）。,应急预案启动,根据重大突发事件的分级启动相应预案响应。一级响应：全院响应二级响应：急诊科全面响应（包括急诊室抢救区、急诊输液观察室和急诊内外科住院部、EICU）三级响应：急诊室抢救区、输液中心响应,2统一指挥、层层负责,医院要成立应对突发公共卫生事件指挥部专家技术指导组，由大外科、急诊科、ICU、放射科、检验科等科室专家组成。专家组要负责全院危重症病人会诊、抢救，积极收集各种信息，不断总结经验，制订切实可行的诊断标准、治疗预防原则和救治方案，及时发放给全院医务人员并向上级机关报告。专家组应24小时在位值班，随叫随到,工作程序,指挥程序：接到报告后，领导小组应立即作出反应，安排指挥人员和工作人员，设立临时办公地点和专线电话，公布专线电话号码，实行24小时现场指挥。报告程序：（1）急诊一线医生接诊以上所述重大突发事件及危重病人后，应立即向急诊科主任和医院总值班报告；（2）急诊科主任和医院总值班在做出应急反应的同时，应立即分别向医务处和院领导报告；（3）院领导小组在做出应急反应的同时，应向当地卫生行政主管部门报告。,值班护士的行政报告程序,白班：质控护士接到120通知后立即上报（科）护士长和科主任护理部医务部分管院长、院长同时通知所有急诊值班医生到场；值班护士准备抢救药品、仪器、物品，准备迎接病人;紧急调配科内应急人力资源。,夜间报告程序：质控护士接到120通知后立即上报总值班、护理部值班人员（科）护士长、科主任护理部主任医务部部长分管院长、院长同时通知所有急诊值班医生到场；值班护士准备抢救药品、仪器、物品，准备迎接病人;紧急调配科内应急人力资源。,抢救人员和场地的全面安排,在领导小组的指挥协调下，以急诊中心的医护人员和场地为基础，针对不同的预案响应级别，调整相应的人员、场地和设备。（一）三级响应：人员为急诊科当班医护人员，包括二值班。场地以急救中心抢救区为主。（二）二级响应：人员为急诊科所有在职医护人员，包括休假人员，以及密切相关各科室如检验科，放射科等备班人员。场地以急诊中心所有可以利用的区域为主，包括输液中心、观察室、EICU、急诊住院病房等。（三）一级响应：人员为全院范围内可以调集的医护人员。场地除急诊中心外，可适当使用急诊大厅、阳光大厅及天井等。,3快速分诊、分级处理,“先救命后治伤、先救重后救轻”的原则开展工作，按照国际统一的标准对伤病员进行检伤分类，分别用绿、黄、红、黑四种颜色，对轻、重、危重伤病员和死亡人员统一编号挂牌红色“伤票（牌）”表示有内外出血、休克、危急，需要立即救治；黄色“伤票（牌）”表示有骨折；绿色“伤票（牌）”表示病情不严重；黑色“伤票（牌）”表示已经死亡。,快速伤情分检方法,现场检伤分类,现场检伤分类,为什么要进行检伤分类？当一场重大灾害事故发生时，同时会造成现场成百上千甚至更多人的伤亡而此时，医疗救援力量往往是十分有限的、尤其在事发初期只有几个医生护士那么，面对这么多的伤员，你先救谁呢？请问，你先救谁呢？！先救谁呢？先救谁呢,问题的解决方案,现场检伤分类（Triage）是灾害医学的重要组成部分，是开展应急医疗救援的首要环节；是应急预案的一个核心手段和实质内容；检伤分类方法要尽量简单、准确，能够对伤情程度做出快速评估，按照伤情的轻重，依先后顺序给予医疗急救和转运送院。,一、现场检伤分类的目的二、检伤分类的等级、标识与救治顺序三、伤情分类的判断依据四、检伤分类的方法,I现场检伤分类的目的,优先保证抢救重伤员尽快地把重伤员从一大批伤亡人群中筛查出来，争取宝贵的时机在第一时间拯救，避免重伤员因得不到及时救治而死于现场。提高灾害救援的效率面对重大的灾害事故，检伤分类可以将众多的伤员分为不同等级，按伤势的轻重缓急有条不紊地展开现场医疗急救和梯队顺序后送，从而达到合理救治伤员，积极改善预后。及时评估灾情准确地向有关部门汇报灾情，伤亡人数、伤情轻重和发展趋势等，指导灾难的救援，决定是否现场增援。,附、划分灾害事件等级的国家标准（最新）,对于每一位伤员，医务人员抵达事故现场都应该首先进行院前检伤分类，从而快速评估其受伤程度，确定个人在伤亡群体中的伤情等级，决定是否给予优先救治和转送。当伤员送入医院以后，仍应逐个院内检伤分类完成分诊，并且动态地对照比较创伤评分，以便准确判断伤情的严重程度。检伤分类亦有助于推测每个伤员的预后和治愈时间。,II、检伤分类的等级和标识,按照国际公认的标准，现场检伤分类分为四个等级、使用统一标识：死亡（黑色标识）重伤（红色标识）中度伤（黄色标识）轻伤（绿或蓝色标识）,附、香港伤情识别卡样本示范,2、必须遵循的救治顺序,第一优先重伤员其次优先中度伤员延期处理轻伤员最后处理死亡遗体,（1）轻伤员,比例最高，约占伤员总数的35%50%伤员的重要部位和脏器均未受损伤无内脏伤，仅有皮外伤或单纯闭合性骨折伤员的全部生命体征稳定，无异常改变不会有生命危险，预后很好因此可以在现场等待稍后的延期医疗处理一般在14周内痊愈，无后遗症。,（2）中度伤,总的概率约占伤员人数的25%35%伤情介于重伤与轻伤之间伤员重要部位或脏器有损伤，生命体征不稳定，如果伤情恶化则有潜在的生命危险但是，短时间内不会发生心搏呼吸骤停及时救治和手术完全可以使中度伤员存活预后良好，治愈时间约需12个月，可能遗留功能障碍,（3）重伤员,总的概率约占伤员人数的20%25%伤员的重要部位或脏器遭受严重损伤生命体征出现明显异常，有亟时的生命危险，心跳呼吸可能随时骤停预后较差，常因严重休克而不能耐受根治性手术，也不适宜立即转院(但可在医疗监护的条件下从灾难现场紧急后送)因此，重伤员需要得到优先救治治愈时间需2个月以上，可能遗留终身残废,（4）死亡,总的概率约占伤员人数的5%20%创伤造成的第一死亡高峰在伤后1小时以内，极重伤员如得不到及时救治就会死亡死亡的标志为脑死亡和自主循环停止，心电图持续呈一条直线同时，伤员心脏停搏时间已超过10分钟、且现场一直无人进行现场心肺复苏或者，伤员明显可见的头、颈、胸、腹任一部位粉碎性破裂、断离甚至焚毁,符合上述指标即可诊断伤员生物学死亡心肺脑复苏不可能成功，伤员全无抢救价值，应待清场时才去最后处理死者遗体，以免徒劳地浪费宝贵医疗资源。,III伤情程度的判断依据,1、伤员的一般情况：如伤员的年龄(尤其老少)、性别、妊娠状态、心理素质、基础疾病、既往史等，以及致伤因子的能量大小。但是，决不可以根据伤员的呻吟喊叫程度来判断伤情的轻重！2、重要生命体征（正常值）神志（C）：格拉斯哥评分11分脉搏（P）：正常60100次/分、有力呼吸（R）：正常1428次/分、平稳血压（BP）：正常收缩压100mmHg或平均动脉压70mmHg经皮血氧饱和度（SpO2）：95%毛细血管充盈度：正常2秒钟尿量：正常30ml/h,上述七项重要生理指标、尤其是动态变化参数，是判断伤情严重程度的客观定量指标对检伤分类具有极重要的指导价值，特别在院前的定量评分法应用中,3、受伤部位（伤部）根据解剖生理关系，通常将人体垄统划分为九个部位，简称CHANSPEMS，即：胸部（C，Chest）头部（H，Head）腹部（A，Abdomen）颈部（N，Neck）脊柱脊髓（S，Spine）,骨盆（P，Pelvis）上下肢体（E，Extremities）颌面部（M，Maxilloface）体表皮肤（S，Skin）其中以CHANS（头、颈、胸、腹部和脊柱）这五个部位最为重要，如果是这五个部位任何一处开放伤，其伤势至少属于中度以上。,4、损伤类型（伤型）开放伤与闭合伤；穿透伤与钝挫伤；依据火器伤的伤道形态，可分为贯通伤、盲管伤、切线伤与反跳伤其中以开放伤和穿透伤最为严重。5、致伤原因（伤因）交通事故伤，如机动车、飞机、舰船；机械性损伤，如钝器、锐器、挤压、高处坠落；枪械火器伤，如刀刃、枪弹、弹片、爆炸、冲击；其他：理化因素致伤等,IV检伤分类方法,按是否定量法模糊定性法：简单、方便、快速，完成每一例检伤仅需5-10秒；但缺乏科学性与可比性，结果粗糙。仅适用于院前紧急检伤分类。定量评分法：量化打分，具备科学性和可比性，符合标准化，便于科研；但耗费时间，不适用于重大灾害现场对大批伤员的最初筛选。,按不同适用范围院前检伤分类法：必须简便、快捷，每个伤员必须在5-10秒内完成检伤。院内检伤分类法：常用的有AIS-ISS（损伤严重度分级）、APACHEII（急性生理学及既往健康评分）等评分法。,院前模糊定性法-ABCD,创伤评分,院前检伤评分法,PHI评分法,将上述5项参数级别所得分值相加：评分03分轻伤员评分45分中度伤员评分6分以上重伤员,PHI分值范围：024分（伴胸腹穿通伤加4分）分值愈高，伤情愈重。03分：轻伤，死亡率为0，手术率为2%620分：重伤，死亡率为16.4%，手术率为49.1%,例1、一创伤性脾破裂伤员，收缩压90mmHg、脉搏126次/分、呼吸24次/分、神志正常，无腹部穿通伤。PHI评分为：1+3+0+0+0=4分，故检伤分类判定为中度伤例2、一腹部刀刺伤患者，收缩压110mmHg，脉搏84次/分、呼吸20次/分、神志正常，腹部有穿通伤口。PHI评分为：0+0+0+0+4=4分，故检伤分类判定为中度伤例3、一车祸致全身多发性骨折伴出血患者，收缩压60mmHg、脉搏130次/分、呼吸34次/分、神志不清、回答不可理解的言语，无胸部或腹部穿通性。PHI评分为：5+3+3+5+0=16分，故检伤分类判定为重伤,CRAMS评分,分值210循环(Circulation)毛细血管充盈正常迟缓无充盈收缩压100859985呼吸(Respiration)正常异常无自主呼吸（浅或费力、35次/分）胸腹压痛(Abdomen)无压痛胸或腹压痛连枷胸、板状腹或穿通伤运动(Motor)遵嘱动作只有疼痛反应无反应语言(Speech)回答切题错乱、无伦次发音听不懂或不能发音,CRAMS分值范围：010分分值愈低，伤情愈重。910分：轻伤78分：重伤6分：极重伤CRAMS7分：死亡率为0.15%CRAMS7分：死亡率为62%,院内评分法AIS-ISS,AIS损伤严重度分级1971年美国医学会提出简化损伤分级(AbbreviatedInjuryScale,AIS)AIS编码以解剖为基础，用数字表示。AIS-90诊断编码AIS-90由诊断编码和损伤评分两部分组成，记为小数形式:XXXXXX.X。小数点前的6位数为损伤的诊断编码，小数点后的1位数为伤情评分(有效值16分)。,AIS-90的编码,首起左位数表示身体区域:19代表头、面、颈、胸、腹部和盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表第二位代表解剖类型:用16分别代表:全区域、血管、神经、器官(包括肌肉/韧带)、骨骼、LOS(头伤者意识丧失Lossofconsciousness)。例如:前两位为41表示胸部皮肤损伤，42表示胸部血管损伤。第三四位数:具体受伤器官代码。各个器官按照英文名词的第一个字母排序，序号为0299。如肝脏排为第18位故编码为“5418XX”第五六位数:表示具体的损伤类型、性质或程度。从02开始，用二位数字顺序编排以表示具体的损伤。小数点后1位数表示多发伤伤员伤情严重性代码。分六级:1轻度、2中度、3较严重、4严重、5危重、6致死性。以上编码应用较难掌握，实际编码应用评分工具。,AIS-90的评分原则,损伤严重度记分(injurysevertyscore,ISS),于1974年创用广泛用于创伤临床和研究工作ISS有效范围为175ISS为身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和。ISS16轻伤，ISS16重伤，ISS25严重伤；而ISS=75只见于两种情况:有三个体区都含有AIS5的损害(525252=75)；只要全身任何一个损伤达到AIS6，ISS自动升值为75。注意:当AIS评分为9不能用来计算ISS值。,ISS分六区,头颈:包括颅、脑、颈部、颈椎和颈脊髓。面部:包括五官和颌面软组织与骨骼。胸部:胸壁软组织和骨性胸廓、胸内脏器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。腹部和盆内脏器:腹壁、腹腔和盆腔脏器、腰椎和腰部脊髓与马尾。四肢、骨盆和肩胛带的损伤:包括扭伤、骨折、脱位和断肢，但不包括颅骨、脊柱、肋骨架损伤。体表伤:包括体表任何部位的皮肤撕裂伤、挫伤、擦伤、烧伤等。注意:ISS分区与AIS-90不一致(与AIS-85版本一致)。,ISS评分举例,ICU评分APACHE,急性生理和慢性健康状态评价系统（acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE）是一类评定各类危重病患者尤其是ICU患者病情严重程度及预测预后的客观体系，是目前国际上应用最广泛且较权威的一种评分方法APACHE(1985年提出)计分=A+B+CA(APS)：12项急性生理评分B：年龄分C(CHS)：慢性健康评分,APACHE最高值为71分分值愈高，伤情愈重20分为重症点APACHE20分，院内预测死亡率为50%,APACHE由A项、B项及C项三部分组成。A项：即急性生理学评分（APS），共12项生理参数。B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为06分。C项：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。,APACHEII评分之格拉斯哥昏迷评分(GCS):,昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。昏迷：13分到14分中度昏迷：9分到12分重度昏迷：3分到8分,APACHEII评分之年龄评分,APACHEII评分之慢性健康评分,APACHEII评分软件,APACHEII评分软件,理想的创伤评分方法应具备：,全面、准确地定量反映伤情严重程度，指导现场急救、支援和后送准确预测伤员的病情演变过程与预后，指导院内进一步救治既能用于单个伤、闭合伤，又能用于多发伤、复合伤，或开放伤、穿通伤适用于各种年龄组的伤员保持很高的灵敏度与较高的特异度，避免假阴性具有方法简单、易于掌握、便于记忆等优点不同评分者得出的评定结果一致，重复性好,4、加强急诊的应急能力,1、急诊救治的原则和理念2、严密组织、合理分工3、心理护理4、消毒隔离5、积极上报,院前急救护理原则,1、先抢救现场，后抢救周围及远处患者2、先处理具有抢救价值的患者，后处理其他患者3、先处理呼吸循环衰竭的患者，后处理其他患者4、先抢救治疗后询问病史5、先查明致病原因，后做其他治疗与护理6、先现场抢救，再转送回院,急诊救治的几项原则理念,时间简洁全面功能团队现场思维-降阶梯救命治病,创伤：白金十分钟，黄金一小时。黄金时间经常在医院内、医生的不经意间流逝。CPR是患者见上帝的最后一道关。,急诊:人工气道，评估通气，静脉用药，鉴别诊断,伤员检查：循环、呼吸、腹部、脊柱、头颅、骨盆，四肢、动脉、神经,创伤的严重程度，意识，MODS评分系统，肺部、肝脏评分，危重症镇静深度评分,团队合作应贯穿于创伤救治的全过程。（场地、设备、人员、药品、预案有序准备,床边及时检查（血气、血糖、电解质、肾功能、心肌酶谱、胆碱酯酶、心电图、清创缝合）,胸痛气胸、主动脉夹层、急性冠脉综合征、呼吸困难心衰、呼衰、心包填塞腹痛穿孔、肠梗阻宫外孕、结石、炎症性,急诊患者最突出的表现是急性症状。因病情多变、复杂，往往一时很难明确临床诊断，病情危急，重点是立即抢救生命、稳定病情。所以首要问题是救命,严密组织、合理分工,1、指挥联络组：科主任、护士长负责指挥救护工作，联络有关科室，调集人员，物质供应。2、伤情预检组：按伤情轻、中、重分类挂上标记，填写编号3急救组：负责危重伤员的抢救，抗休克、止血、给氧、输液、骨折固定等。4、治疗组：负责一般性及常规性的治疗工作，做各种药物试验、清创、病情观察。5、运输组：护送伤员进行有关检查，急诊手术、住院。,抢救护士成组定位抢救,合理分工,3、心理健康教育,在治疗伤病员身体疾患的同时，还应该对其进行心理疾患的治疗。为出现焦虑、烦躁等心理应激障碍的伤病员及家属及时开展有针对性的心理干预工作，努力不让其留下心理阴影。急诊护士自我进行心理护理，要积极调整心态，尽量避免因为急、忙、病人病情危重而导致