水电解质平衡失调及其治疗.ppt

水电解质平衡失常及其治疗秦皇岛市第一医院呼吸科徐淑凤,First，pleaseallowmetoaskyouaword!,WhatdoesHomeostasismean?,内环境(internalenvironment),内环境:是体内细胞生存的直接环境.细胞对内环境的要求是苛刻的稳定内环境稳定这一概念是十九世纪法国生理学家贝尔纳提出内环境稳定：内环境的理化性质相对稳定即其容量、温度、PH、渗透压和离子浓度等在一定范围内的稳定内环境失衡影响细胞的正常代谢和功能的执行，需要及时纠正，否则对机体造成损害甚至死亡。,相对稳定,Homeostasis,Todaywelldiscusstwotopic,水电解质渗透压平衡酸碱平衡,水和电解质平衡体液平衡,水和电解质：广泛分布在细胞内外，参与体内许多重要的功能和代谢活动，对正常生命活动的维持起着非常重要的作用.,体液平衡：1、水、电解质出入量及分布的平衡2、体液阳离子和阴离子的平衡3、细胞外液与细胞内液的渗透压平衡4、体液的酸碱平衡,正常的水电平衡(一)、水的平衡1、水的含量细胞内液40%细胞外液20%,占体重60%,血浆5%组织间液15%,2、正常人水每日的出入量水的入量(ml/24h)水的出量(ml/24h)食物1000呼吸蒸发350饮水1200皮肤蒸发500代谢水300粪便排水150尿排水150025002500,水钠平衡、液体的分布与电解质成分,水钠摄入=水钠排出,电解质平衡,正常人体内主要电解质的分布,1、钠平衡钠总量4550mmol（1g左右）/kg体重NaCl需要量4.59.0g(4-12g)/day钠代谢特点多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿粪汗排出）2、钾平衡钾总量5055mmol(2g左右)/kg体重K需要量3-4g/day钾代谢特点多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿粪汗排出）,电解质的平衡,渗透压渗透压是指溶质分子通过半透膜的一种吸水力量,渗透压的单位：mmol/L或mOsm/kg.H2O血浆渗透压：冰点渗透压计测量公式计算：,血浆渗透压(mmol/L)=2(Na+K+)+葡萄糖+尿素氮,正常值：280310mmol/L,水电平衡的调节,水摄入调节神经调节,摄水量达到一定程度,渴饱满中枢兴奋,渴感消失，停止摄水,1、抗利尿激素（ADH）cAMP远曲小管和集合管对水的重吸收（1）丘脑下部视前区渗透压感受器（渗透压高）（2）左心房处容量感受器（容量低）（3）颈动脉窦主动脉弓压力感受器（压力低）,丘脑下部视上核，室旁核ADH,垂体束,垂体后叶,水排泄调节ADH、醛固酮(ALD)、肾,2、醛固酮(ALD)血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II3、神经系统及肾脏的调节心钠素(心房钠尿肽),转变酶,肾上腺皮质球状带细胞合成分泌,醛固酮,保钠排钾,Na+/K+,肾素,球旁体细胞,肾入球容量低,远曲小管和肾皮质集合管,血容量低,体液平衡失调内环境紊乱,容量失调：等渗性体液的减少或增加，此时仅是细胞外液量的改变。浓度失调：指细胞外液内水分的增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变，也即是渗透压发生改变，如低钠血症或高钠血症。成分失调：细胞外液内其他离子的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因量少而不致明显改变细胞外液的渗透压，故仅造成成分失调，如K+，Ca2+，Mg2+的改变，酸中毒或碱中毒等。,水和电解质平衡紊乱,水、电解质代谢紊乱在临床上十分常见。内因：许多器官系统的疾病外因：外界环境的某些变化,导致水、电解质代谢紊乱。,水和电解质平衡紊乱,严重时常可导致死亡,全身各器管系统特别是心血管系统、神经系统的生理功能和机体的物质代谢发生相应的障碍,水、电解质代谢紊乱,水、钠代谢紊乱,水平衡紊乱,水平衡紊乱：高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水水肿水中毒,失水,水过多,病因水摄入不足昏迷创伤拒食吞咽困难等水丢失过多(1)肾外丢失高温环境剧烈运动哮喘持续状态气管切开等使肺呼出的水分明显增多(2)经肾丢失中枢性或肾性尿崩症、渗透性利尿(3)水向细胞内转移：剧烈运动或惊厥等使细胞内小分子物质增多，渗透压增高，水转入细胞内,高渗性失水,水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠,对机体的影响,2.口渴：视丘下部的口渴中枢受到高渗刺激，病人感到口渴而饮水，使体内水分增加，以降低渗透压,1.ADH肾脏重吸收水尿量减少比重高,6.尿钠：早期轻症患者尿钠可偏高晚期严重患者，尿钠,3.细胞脱水,4.组织间液脱水征,5.严重晚期休克,高渗性失水,失水失钠皮肤蒸发水散热血Na+细胞外液渗透压脱水热呼吸深快ADH分泌刺激下丘脑细胞内水口渴中枢移到细胞外肾小管对水口渴感细胞内脱水重吸收脑细胞脱水，脑功能障碍尿量尿比重脑体积缩小烦躁、谵语、昏迷脑出血,高渗性失水,表现与分度轻度：缺水量为体重的23%，口渴中度：缺水量为体重的46%，口渴三少一高（唾液、汗液、尿液少；尿比重高)重度：缺水量为体重的10%，上述症状脱水热脑细胞脱水代酸氮质血症失水15%时，高渗性昏迷、休克、尿闭甚至急性肾功能衰竭,高渗性失水,诊断评价容量状态、尿量、尿渗透压、尿钠,水摄入少渴感减退（体弱老年人）、神志改变、插管病人,中枢性DI：（用加压素后尿渗透压升高）：CNS创伤或感染、肿瘤、动脉瘤、希汉综合征、肉芽肿性疾病（结节病，组织细胞X症）肾性DI：（用加压素后尿渗透压不改变或极小改变）、药物（锂、对乙酰氨基酚）高钙血症、低钾血症、干燥综合症、淀粉样变,尿崩症（DI）：用加压素鉴别中枢性或肾性尿崩症,肾性丢失襻利尿剂、渗透性利尿（高血糖，TPN）、ATN、梗阻后利尿,肾外丢失胃肠道丢失：呕吐、胃肠引流、肠瘘、腹泻、渗透性泻药（如乳果糖）经皮肤丢失：烧伤、大量出汗,处理：1.防治原发病，除去病因；2.恢复正常的血钠浓度与血容量：补液：补水为主，补钠为辅。以补5%葡萄糖液为主,高渗性失水,在待缺水得到一定程度纠正后，应适当补钠，或给予生理盐水或与5%10%葡萄糖混合溶液。需慢速纠正高钠血症，在最初48小时内，降血清钠速率为1mmol/(L.h)，直到血清钠下降到150mmol/L为止。快速降低血浆渗透压会引起水进入脑组织，增大脑容量，进而导致脑水肿、癫痫发作或死亡。,1.已丢失量2.继续丢失量：生理丢失量和继续的病理丢失量已丢失量的计算：轻、中、重分别按体重2%、6%、10%补充按体重减少量计算按血清钠算：正常血清钠正常体液量实测血清钠补液量=正常体液量现在体液量根据细胞比容计算,现在体液量,高渗性失水补液,性失水于低渗和等渗补液原则适用,Case1一男性患者，原体重60kg,失水后烦躁，心率加快，血清钠152mmol/L,现体重57.5kg,估计失水多少？1依据体重减少量：60kg57.5kg=2.5kg相当于失水2500ml2按血清钠算,高渗性失水,现在体液量,正常体液总量正常血清钠/实测血清钠,600.6142/152,33.63L,丢失液体量正常液体量现在液体量=36-33.63=2.37L,所需液体量丢失液量继续丢失液量(生理需要量及继续发生的病理丢失量),常见病因(1)肾外（2）肾性1）经消化道失液1）急性肾衰多尿期；2）液体在第三间隙积聚：2）肾实质性损害；如大量胸水或腹水形成时。3）经皮肤失液3）肾上腺皮质功能不全；4）只补水或葡萄糖液4）长期使用排钠利尿剂5)SIADH如速尿等。,水和钠同时缺失但缺水少于缺钠,低渗性失水,原因与机理,对机体的影响,2.口不渴,1.低渗状态ADH尿多比重低,3.组织间液脱水征,4.细胞水肿,5.血容量及组织间液均明显降低休克,6.尿钠：经肾失钠，尿钠20mmol/L肾外失钠，尿钠失水细胞外液量血容量脉搏细数、血压休克症状细胞外液渗透压组织间液量血管收缩（心脑除外）ADH分泌细胞外水眼窝凹陷肾血流移到细胞内皮肤弹性肾小管重醛固酮分泌吸收水细胞水肿脑细胞水肿尿量尿钠尿量头晕、惊厥、昏迷等,低渗性失水,比重,轻度：失钠0.5g/kg体重(血浆钠120130mmol/L左右)；头晕、软弱无力、直立性晕倒、恶心、呕吐-一般症状中度：失钠0.5-0.75g/kg体重(血浆钠110120mmol/L左右)；除上述症状外，有静脉萎陷、皮肤弹性差、脉压减小-细胞间液减少重度：失钠0.75g/kg体重(血浆钠20mmol/L,防治控制原发病轻症：限水,适当应用利尿剂，袢利尿剂首选（呋噻米，利尿酸）急症：保护心脑，脱水和（或）纠正低渗高容量综合症：脱水为主呋噻米2060mg口服34次/d，重症2080mgivq6h低渗血症：（特别是已出现精神神经症状）限水、利尿、35氯化钠液，5-10ml/Kg6.注意纠正低血钾、酸中毒,液体疗法,重点：1.缺水量的判断2.补液的原则,（一）体液疗法的总原则1.从三个方面估计体液的损失量（1）病人入院前的累积损失量（2）每日继续损失量（3）每日生理需要量,2.分二个阶段执行输液计划抢救阶段（812小时):补累积损失量为主维持阶段（后1216小时):补继续损失量及生理需要量为主3.首先满足有效循环容量，其次纠正并维持功能性细胞外液4.要建立体液疗法的监测,（二）体液疗法的实施1.累积损失量的补充（1）定脱水的性质（2）定脱水的程度（3）定补液种类与速度2.继续损失量与生理需要量的补充（1）补充继续损失量原有病理性损失未能立刻停止，如呕吐、腹泻、渗出等新的病理性丢失，如胃肠道、腹腔或胸腔引流等一般入院后即应记出入量；常在补给累积损失量后6小时开始补给；根据丢失液体的成分选择不同的液体补给,电解质平衡的紊乱,钾代谢紊乱,钾的主要生理功能维持细胞的正常代谢维持细胞内容量、离子、渗透压及酸碱平衡维持细胞膜的应激性维持心肌的正常功能正常4550mmol（1g左右）/kg体重，98%分布于细胞内，2%细胞外，血浆钾占总量0.3%，3.55.5mmol/L,钾代谢紊乱,细胞内外钾浓度梯度的维持,K+150mmol/LNa+10mmol/L,K+3.5-5.5mmol/LNa+135-145mmol/L,ATP,Na+,K+,1.缺钾性低钾,摄入,如:禁食+未补或补钾不够+继续失钾,排出,1胃肠道失钾：严重呕吐，腹泻机制：失大量含钾消化液失大量消化液ALD呕吐代碱,2肾排K+：肾脏疾病、内分泌疾病、应用排钾利尿剂3皮肤失钾：如：大汗失钾+未补钾,低钾血症血K3.5mmol/L,特点体内总钾量、细胞内钾和血清钾均降低,胰岛素,-受体激动剂(肾上腺素,舒喘灵),Na+K+ATP酶活性,细胞摄取K+,甲状腺素,低钾血症,2.转移性低钾血症,特点体内总钾量正常，细胞内钾升高，血清钾降低。见于如下情况,代谢性、呼吸性碱中毒、酸中毒恢复期,H+,2.转移性低钾血症,PH每升高0.1，血钾下降0.7mmol/L,Extracelluarfluid,Cellmembrane,细胞内糖原、蛋白质合成需钾,2.转移性低钾血症,细胞内钾不能细胞外如:钡中毒，棉籽油等中毒使钾从细胞内流出道流出受阻,见于细胞外液水潴留、过多过快补液而未及时补钾,3.稀释性低钾,特点体内总钾量和细胞内钾正常，血清钾降低。,a.神经肌肉抑制（骨骼肌、呼吸肌、胃肠道）Na+K+Ca2+Mg2+H+b.心肌兴奋(心率加快、心律失常)Na+Ca2+K+Mg2+H+ECG：STT波低平倒置，U波出现，QT间期延长严重者发生室速、室扑甚至室颤、心脏骤停。,神经肌肉的应激性,心肌应激性,低钾对机体的影响,（1）,（2）低血钾在临床中的意义使非去极化肌松药作用明显延长硬膜外麻醉运动神经阻滞增强，易导致呼吸抑制胃肠道麻痹，易引起返流误吸最大的危险易引起室性心律失常低钾碱中毒使氧离曲线左移，易造成组织缺氧低钾中枢抑制，易造成术后苏醒延迟,c.中枢抑制：萎靡、反应迟钝、嗜睡甚至昏迷d.肾脏肾性尿崩症，尿浓缩功能差，失钾性肾病出现蛋白尿、管型尿e.代谢紊乱：代谢性碱中毒、细胞内酸中毒、反常性酸性尿,低钾血症,口服钾12g3/日KCl（1g=13.4mmol）胃肠道刺激大枸橼酸钾（1g=9mmol）常用静滴KCl：量：预防34g/日，治疗性46g/日法：5%GS500ml+10%KCl1020ml速：中心静脉20-40mmol/hr（1g滴3040分钟）外周静脉30ml/hr浓度80mmol/L速度5.5mmol/L,转移性高钾血症1、组织破坏重度溶血性贫血大面积烧伤创伤、肿瘤接受大剂量化疗溶瘤综合征横纹肌溶解,高钾血症血K5.5mmol/L,2、细胞膜转运功能障碍代谢性酸中毒钾转移到细胞外，PH值每降低0.1，血清钾可升高0.7mmol/L严重失水、休克致组织缺氧剧烈运动、癫痫持续状态、破伤风1型糖尿病血糖突然升高，可出现反常性高钾血症高钾周期性麻痹使用精氨酸、琥珀酸胆碱,高钾血症,转移性高钾血症,浓缩性高钾血症重度失水、失血、休克等致有效循环血容量减少，血液浓缩，血钾相对升高休克、酸中毒、缺氧使血钾从细胞内进入细胞外液,高钾血症K5.5mmol/L,临床表现,常被原发病掩盖。主要表现心肌收缩功能降低，心音低钝、心律减慢、可使心脏停跳在舒张期；室性期前收缩、房室传导阻滞、心室颤动及心跳停搏。血压早期升高，晚期降低，出现血管收缩等类缺血症：皮肤苍白、湿冷、麻木、酸痛患者疲乏无力、四肢松弛性瘫痪、腱反射消失、动作迟缓嗜睡,高钾血症,心电图是诊断高钾血症的重要参考指标：血清钾6mmol/L出现基底窄而髙尖的T波；血清钾79mmol/L，PR间期延长，P波消失，QRS波群变宽，R波渐低，S波渐深，ST段与T波融合；血清钾9-10mmol/L时，出现正玄波，QRS波群延长，T波髙尖；进而心室颤动、蠕动甚至停搏。,高钾血症,临床表现,高钾血症对机体的威胁主要是心脏抑制作用，治疗原则：保护心脏，降低血钾。,高钾血症的处理,1.对抗高血钾对心肌的抑制钙剂10葡萄糖酸钙1020ml加等量25%葡萄糖溶液缓慢静推克分子乳酸钠或碳酸氢钠高渗盐水葡萄糖和胰岛素2550葡萄糖溶液，每4g葡萄糖，1U胰岛素持续静脉滴注,高钾血症,2.促进排钾经肾排钾排钾利尿剂（呋噻米等）经肠道排钾阳离子交换树脂透析疗法急重症者伴肾衰，血透最佳,高钾血症,3.减少钾的来源停止减少经口静脉的含钾饮食、药物供给高糖高脂饮食防止分解代谢释放出钾清除体内积血或坏死组织避免库存血控制感染，减少细胞分解,高钾血症,概述：机体内钙的绝大部分(99%)贮存于骨骼中，细胞外液钙仅是总钙量的0.1%。血钙浓度为2.1-2.5mmol/L，相当恒定。其中的45%为离子化钙它有维持神经肌肉稳定性的作用。,钙代谢紊乱,低钙血症（一）,病因：急性重症胰腺炎(钙盐在组织中沉积)坏死性筋膜炎肾衰竭消化道瘘甲状旁腺功能受损的病人感染尤其是G杆菌感染败血症,低钙血症（二）,临床表现血清钙浓度降低后神经肌肉兴奋性增强感觉异常：有口周和指(趾)尖麻木及针刺感手足抽搐腱反射亢进Trousseausign(低钙束臂征)止血带捆绑上肢3min后出现腕痉挛Chvosteksign(低钙击面征)叩击耳前面神经时出现面肌收缩ECG见QT间期延长，ST段延长,低钙血症（三）,治疗原则：应纠治原发疾病为缓解症状，可用10%葡萄糖酸钙10一20ml或5%氯化钙10ml静脉注射，必要时8-12小时后再重复注射长期治疗的病人，可逐渐以口服钙剂及维生素D替代纠正低镁血症代谢性酸中毒纠正后血游离钙降低，注意及时补充,高钙血症（一）,病因：多见于甲状旁腺功能亢进症，如甲状旁腺增生或腺瘤形成者其次是骨转移性癌，特别是在接受雌激素治疗的骨转移性乳癌，实体瘤，血液肿瘤,高钙血症（二）,临场表现：早期症状无特异性血钙浓度进一步增高时可出现严重头痛、背和四肢疼痛等在甲状旁腺功能亢进症的病程后期，可致全身性骨质脱钙，发生多发性病理性骨折,高钙血症（三）,治疗原则：治疗原发病：甲状旁腺功能亢进者应接受手术治疗，切除腺瘤或增生的腺组织之后，可彻底治愈对骨转移性癌病人，可给予低钙饮食，补充水分以利于钙的排泄充分扩容24hr可输入4-6L生理盐水静脉注射呋塞米可能使钙经尿排出增加降钙素、帕米膦酸二钠、糖皮质激素等,镁代谢紊乱,镁是人体内含量排位第4的电解质，其异常时也最易出现临床症状。镁是很多重要的酶和激素作用所必需的物质之一，钠、钾、钙离子进出细胞的活动必须有镁参加。事实上，如果存在低镁血症，就不可能纠正细胞内的低钾。正常血镁浓度为0.80-1.20mmol/L,镁缺乏（一）,低镁血症：Mg2+0.8mmol/L病因：饥饿、吸收障碍综合征、长时期的胃肠道消化液丧失(如肠瘘）长期静脉输液中不含镁等,镁缺乏（二）,临床表现：与钙缺乏很相似低镁使神经肌肉和中枢神经系统应激性增高，可出现肌震颤、手足搐溺、惊厥易引起心动过速、室性早搏、室速（低镁常伴低钾）低镁心肌梗塞相似的ECG低钾ST下移，P波低平，U波促发肾上腺素类药物引起的心律失常,镁缺乏（四）,处理：MgSO41.02.5g+GS2040mlivMgSO42.5g+GS500mlivgtt完全纠正镁缺乏需较长时间，因此在解除症状后仍应每天补25%硫酸镁5-10ml，持续1-3周,镁过多（一）,高镁血症Mg2+1.2mmol/L病因：发生在肾功能不全时偶可见于应用硫酸镁治疗子痫的过程中烧伤早期、广泛性外伤或外科应激反应、严重细胞外液量不足和严重酸中毒等也可引起血清镁增高,镁过多（二）,临床表现神经肌肉应激性降低：乏力、疲倦、腿反射消失和血压下降等中枢抑制心血管功能低下：血镁浓度明显增高时可发生心传导障碍，心电图改变与高钾血症相似，可显示PR间期延长，QRS波增宽和T波增高。晚期可出现呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏骤停,镁过多（三）,治疗原则经静脉缓慢输注10%葡萄糖酸钙(或氯化钙)溶液10-20ml，以对抗镁对心脏和骨骼肌的抑制同时积极纠正酸中毒和缺水若疗效不佳，可能需用透析治疗,Thankyouforyourattention!,洋苏草garden-sage,水、电解质代谢紊乱临床常见而又被忽略的问题,1.标本采集在标本采集过程中，注意采血点应低于静脉滴注的穿刺点，这样才能避免被静脉输液所污染。止血带压迫时间过长会导致血液浓缩及蛋白结合物质（如钙）浓度的增高。血液标本采集过程中的细胞裂解将引起细胞内浓集物质（如乳酸脱氢酶和钾）血清水平的不真实上升。标本在往实验室运送过程中的拖延使得细胞代谢得以继续，因此会干扰某些检测结果的正确性（如低血糖）。,2.数据的解读,水、电解质代谢紊乱的诊疗中，有许多实验室的检查，得到一批数据。数据的解读就成为一个很重要的问题。只有解读数据才能形成信息。数据与信息的差别就在于数据（data）是反映现实的单一方面的事实或者说具体数据(字)。信息是以一种有意义的方式展示出来的数据2。在解读数据时要掌握一些“标准”，作为尺子去量数据，使之产生意义。,2.1参考值范围的意义,化验值正常不能完全排除疾病，化验值异常不能就肯定有病。在评估参考值范围时，临床医生还要考虑到特定实验室的参数范围。,2.2临界值（limitvalue）的意义,必须非常严格地解释那些轻微异常的结果。临床医生必须明白，重复化验检查做得次数越多，得到假阳性结果的机会也就越大。对一名健康人，单独检测1次，出现异常结果的可能性是5%；检查6次，为26%；检查12次，为46%；检查20次，就有64%的机会出现一次所测结果超出参考值范围3。,2.3检验方法的敏感性和特异性,临床医师应当利用试验的敏感性和特异性，去判断一项诊断检查对某一特定疾病的可靠性。2.4阈值的概念与意义什么是阈值？阈值就是临床处理病人的的界限，是医学决定的水平，是指可用于排除或确定或提示某一种临床情况的限值5。判断一项检查敏感性和特异性的标准有一个阈值，超过时则该检查为不合格。如果该阈值降低，在损害特异性的同时其敏感性则会增加。如果阈值升高，则敏感度降低而特异性增加6。,2.5医学决定水平,同一项测定一般可制定3个决定水平。检测所得的数据高于或低于某决定水平时，临床医生应采取相应的对策，或严密观察病情，或制定进一步的检验计划以明确诊断，或改变治疗方案或估计预后等5。2.6精确度和准确度的问题一项检查可能准确而不精确，也可能很精确但不准确。精确度检测、再检测的可靠性，指同一样本反复检测得到相同结果的趋势6。精确度高，重复性好。准确度检查的准确度是指检测值在区分变量真实值周围集中的趋势7。准确度高的数据都分布在“靶心”（真实值）的周围。,3、重复检查的价值问题,医生往往会过多地进行重复检测。有时是为了核实某些临床指标的真实性，有时是为了观察某些临床指标随时间的动态，有时是为了评估临床疗效。如果一项检查易于产生随机误差，那么这种不精确的影响可随重复检测而减小。如果问题是不准确而不是不精确，那么重复检测是不会增加信息的，在各次检测中的误差都相同，重复检测也不会有多大改善8。这后者是系统误差，而不是随机误差。,4、多项检查的价值与危险问题,最好是能够计算出结论所需的足够有力的程度，使得收集到的数据，既不过多、也不过少，恰到好处11。5、治疗