系统性硬化ppt课件

硬皮病(scleroderma),1,硬皮病的分类,根据皮肤增厚的程度和病变侵犯的部位可将本病分为：1.系统性硬化弥漫性：肢体、面、颈、躯干局限性：肘膝的远端，面、颈2局灶型硬皮病硬斑病带状硬皮病3嗜酸粒细胞性筋膜炎,2,3,4,Linearmorphea,5,morphea,6,嗜酸粒细胞性筋膜炎,7,系统性硬化(SystemicSclerosis,SSc),概念SSc是一种临床上以局限性或弥漫性皮肤增厚或纤维化为特征，并影响心、肺、肾和消化道等多器官的全身性自身免疫性疾病,8,SSc发生在各个地方和各种人种(黑人的危险轻度增加)。各个年龄均可发生，但在30-50岁是发病高峰SSc在女性的发病率是男性的4倍,9,病因,不清与自身免疫、环境因素、遗传、感染相关,10,SSc的分类,弥漫性SSc（diffusecutaneousscleroderma）局限性SSc（limitedcutaneoussclerodermaSkin）无皮肤硬化的系统性硬化（systemicsclerosissinescleroderma）重叠综合征未分化结缔组织疾病（UCTD）,11,CREST综合征,CREST综合征是SSc的一个亚型，主要表现为:钙质沉积（Calcinosis，C）雷诺现象（Raynaudphenomenon，R）食管功能障碍（Esophagealdysfunction，E）指（趾）硬化（Sclerodactyly，S）毛细血管扩张（Telangiectasia，T）常伴有抗着丝点抗体（ACA）阳性内脏受累少，病情轻，进展慢，病程长，预后好,12,CREST,13,14,临床表现,雷诺现象80的患者以雷诺现象（RaynaudPhenomenon）为首发症状，可伴有双手麻木，对称性手指肿胀或僵硬，指腹变薄或凹陷，甚至引起溃疡可恢复的皮肤颜色变化：白-紫-红微血管的舒缩功能障碍因寒冷或情绪波动诱发可见于其他疾病,15,16,17,Nail-foldcapillarioscopy甲襞微循环检查,甲襞微循环检查对结缔组织疾病相关的雷诺现象诊断有帮助结缔组织的雷诺现象可见毛细血管变大、扩张、肿胀、变形、形态不规则等原发性雷诺现象甲襞微循环检查是正常的,18,早期,少量的增粗/巨大毛细血管，少量毛细血管出血，没有毛细血管丢失证据,19,活动期,大量巨大毛细血管和出血，中度的毛细血管的丢失，没有或轻度的血管分叉,20,晚期,少量或没有巨大毛细血管和出血，毛细血管的大量缺失和大量无血管区域，毛细血管排列混乱，毛细血管呈分叉状或树杈状,21,SSc皮肤病变,典型的皮肤病变一般要经过三个时期：水肿期浸润期萎缩期,22,水肿期,皮肤多为无痛性非凹陷性水肿，有绷紧感，手指常呈腊肠样，伴晨僵，可有关节痛，并可出现腕管综合征。从临床角度，病人停留在此期愈长，长久的预后更好,23,硬化期,皮肤增厚变硬如皮革，紧贴于皮下组织，不能提起，呈蜡样光泽,24,萎缩期,皮肤光滑而细薄，紧贴于皮下骨面，皮纹消失，毛发脱落，硬化部位常有色素沉着，间以脱色白斑，有毛细血管扩张及皮下组织钙化,25,面颈部皮肤受累时，可形成面具脸，其特征为鼻尖似鹰嘴、口唇变薄并收缩呈放射状伴有张口困难，晚期皮肤可以逐渐变软如正常皮肤,26,27,Rodnan皮肤总积分,改良的Rodnan皮肤总积分采用一个通过触诊对身体17个部位的定量分级系统（0,正常;1,轻度;2,中度;3,严重)是临床研究的半定量的方法，对受累皮肤的范围和程度进行定期检测，将有助于确定疾病的分期和判断皮肤病变的进程。同样也是对同一病人观察有无临床进展的方法皮肤评分改变与内脏并发症和预后相关,28,29,30,31,弥漫性SSc的病人在发病23年内在疾病的程度和严重性都会加重，但以后可能自发性好转CRESTsyndrome的特点就是缓慢持续性加重,32,消化系统,从口到肛门的任何胃肠系统均可受累，因此，SSc病人的症状和体征可包括：吞咽困难、呛咳、烧心、腹胀、便秘和腹泻交替、假性肠梗阻、小肠细菌过度生长、吸收不良、大便失禁等,33,消化系统,舌肌萎缩变薄，舌活动可因系带硬化挛缩而受限，使舌不能伸出口外早期即可出现食道受累，为SSc患者最常见的内脏损害，食管下段功能受损引起咽下困难，括约肌受损发生反流性食管炎，久之引起狭窄。慢性胃食管返流和反复吸入可造成肺间质病变胃十二指肠和空肠受累少见，多见于病情严重的病人，可有胃扩张及十二指肠蠕动消失。空肠损害则出现吸收不良综合征,34,消化系统,胃血管扩张(“watermelonstomach”)较常见，可引起慢性胃肠道出血和贫血,35,36,肺,肺部病变是SSc最常见的表现之一，主要是肺间质纤维化、肺动脉高压导致通气功能和换气功能障碍，它是SSc患者发生死亡的重要原因之一。CREST综合征及局限性硬皮病患者更多发生肺血管性PAH，而弥漫性患者的PAH更多源于肺间质纤维化少数患者有胸膜炎本病合并肺癌的发生率较高,是普通人群的5倍,37,scleroderma,38,心脏,心脏纤维化是引起心脏受累的主要原因，也是SSc患者发生死亡的重要原因之一心包、心肌、传导系统均可受累表现为心脏扩大、心力衰竭、心律失常、心包纤维化、心包积液，严重者发生心包填塞,39,肾,系统性硬化的肾脏受累的主要类型包括：硬皮病肾危象、慢性肾疾病和炎症性肾损害系统性硬化在绝大多数内脏病理特点是纤维化，但也可以发现炎症性肾病变。炎症性肾脏病变主要的类型是肾小球肾炎、血管炎或间质性肾炎系统性硬化病人可出现ANCA相关性血管炎，在肾活检中可以发现ANCA相关性炎症病变,40,典型肾危象为突然出现高血压和急进性肾损害，主要与高水平的肾素有关。在罕见情况下，恶性高血压可以是系统性硬化的最初表现典型的病变是肾脏主要累及小叶间动脉和弓动脉的血管改变，表现为血管内膜和中膜的增生，内弹力板分裂成多层，呈“葱皮”样改变，纤维素性坏死、血栓形成、管腔变窄,41,SRC的临床表现,急骤进展的重度高血压头痛、视力下降、急性左心衰ARF少尿、蛋白尿、血尿、颗粒管型肾功能衰竭是典型的，但通常发生是以周计算，而不是以天计算微血管性溶血性贫血患者血浆肾素水平升高,42,在发生肾危象时，11%的硬皮病患者血压正常由于高血压常常可以帮助诊断硬皮病肾危象，血压正常的硬皮病肾危象常常在疾病早期很难诊断对于硬皮病的患者出现急性发生的氮质血症、少尿和其它肾功能衰竭的症状时，行肾活检是必要的,43,肌肉,横纹肌常受侵犯，多见于四肢及肩胛肌肉，表现为肌痛、肌无力及肌萎缩，部分合并多发性肌炎，称为硬化症多发性肌炎重叠综合征,44,骨、关节,SSc患者的关节症状较多见，早期多为对称性关节痛，无畸形。晚期发生挛缩使关节固定在畸形位置骨质疏松，指（趾）骨溶解关节间隙狭窄，关节面硬化,45,46,其它,少数患者可侵犯各种神经，以三叉神经痛较为多见可合并干燥综合征、甲状腺炎、胆汁性肝硬化等,47,抗核抗体（ANA）,95的患者阳性，约5%阴性；多为斑点型或核仁型，后者更具诊断意义,48,抗Scl-70抗体,是与SSc相关性较强的抗体，约2040的患者阳性，与弥漫性SSc相关，和肺间质纤维化相关,49,抗着丝点抗体（ACA）,2040%的SSc患者阳性抗原：CENP-A,B,C,50,其它,高球蛋白血症及类风湿因子阳性，合并肌炎时肌酶谱异常，肾损害时有BUN和Cr异常双手X线、胸部平片、食道吞钡、心脏超声、肌电图、肾及肌肉活检等可了解各系统损害情况,51,皮肤活检,可见网状真皮致密胶原纤维增多，表皮变薄，表皮突消失，皮肤附属器萎缩；真皮和皮下组织内(也可在广泛纤维化部位)可见T淋巴细胞大量聚集；真皮下小血管可有早期内皮细胞肿胀、增生和晚期血管壁“葱皮样”纤维化的闭塞性改变,52,系统性硬化的诊断,1980年美国ARA分类标准中，凡具备以下一个主要标准或两个次要标准即可诊断为SSc主要标准：近端皮肤硬化：掌指或跖趾近端皮肤对称性增厚、变紧和硬化次要标准1.硬指：硬皮改变局限于手指2.指尖凹陷性疤痕，指腹消失（缺血所致）3.双肺基底部纤维化：胸部X线示双肺呈线性、网状或结节，以肺基底部最为明显，可呈弥漫性斑点或“蜂窝”肺。肺部改变应除外其它肺部疾病所致,53,目前诊断标准缺点,设立这个标准的目的是分类，而不是诊断的目的此标准没有将近30年的科学发展如抗体检测和甲褶毛细血管显微镜等包括在内一些被专家确诊的系统性硬化患者按此标准来诊断则不符合,54,VEDOSS,EUSTAR正在开展极早期诊断系统性硬化veryearlydiagnosisofsystemicsclerosis(VEDOSS)的试验雷诺现象、手指肿胀、特异性自身抗体（抗Scl-70、ACA）和甲褶毛细血管显微镜检查典型表现作为VEDOSS将要验证的条目,55,鉴别诊断,56,57,58,肾源性系统性硬化(nephrogenicsystemicfibrosis),59,对症治疗,病人教育保暖是针对雷诺现象的重要措施避免紧张、激动,60,硬皮病皮肤受累,甲氨蝶呤可用于早期的弥漫性SSc的皮肤病变CTX在RCT试验中证明对皮肤病变有效骁悉、硫唑嘌呤、环孢A等也用于皮肤病变，但研究试验不多，无RCT证据,61,硬皮病相关雷诺现象和指端溃疡,心痛定类钙离子拮抗剂可作为SSc-RP的一线治疗静脉依前列醇及同类药物可用于严重的SSc-RP治疗波生坦对活动性指端溃疡无效，但可预防新溃疡的形成,62,肺动脉高压的治疗,口服抗凝剂利尿剂吸氧CCB合成的前列环素及其类似物（依前列醇、曲前列环素、贝前列环素钠、依洛前列环素内皮素-1受体拮抗剂（波生坦、安博森坦5型磷酸二酯酶抑制剂（西地那非）联合治疗,63,硬皮病间质性病变,CTX是硬皮病肺间质病变的治疗推荐药物,64,硬皮病肾危象,应用ACEI药物治疗硬皮病肾危象是必须的，它能明显地改善肾危象患者的生存率抗高血压治疗的目标是每24小时使收缩压下降1020mmHg，直到血压在正常范围静脉使用前列环素（0.22ng/kg/min）已有报道能增加肾灌注，对血压正常化有帮助。因此，在欧洲一些中心推荐在肾危象的高血压阶段持续静脉输注伊洛前列素，当肾功能好转或开始透析后停药血液透析和肾移植：尿毒症,65,硬皮病肾危象,一旦ACEI用到足量时，血压控制仍不好，血管紧张素II受体拮抗剂、a受体阻滞剂或钙离子通道拮抗剂可以合用严重的微血管性溶血性贫血，血浆置换也可应用三分之二的患者需要血透的肾脏支持，其中一半的病人能最终康复而不用再透析透析时间达2年以上的患者才可以考虑行肾移植,66,SRC的ACEI治疗,早期积极使用ACEI可以使部分病人避免透析治疗即使病人肌酐升高也要使用SRC脱离透析的病人的预后同未发生SRC的dSSc病人相似对于应用ACEI药物作为硬皮病肾危象的预防药物的合理性一直存在争议。对于所有的系统性硬化患者常规应用ACEI是没有道理的。一些研究已经开始研究预防性地使用ACEI药物的益处,67,硬皮病消化道受累,尽管缺乏RCT证据，专家们认为质子泵抑制剂可预防硬皮病相关的胃食管反流、食管溃疡和狭窄胃肠动力药可用于硬皮病症状性运动障碍对硬皮病相关细菌过度生长和吸收不良，可经验应用广谱抗生素,68,糖皮质激素,对于有内脏损害的弥漫型SSc患者，可用强的松3040mg.d-1，连用34周后逐渐减量，以15mg.d-1维持，糖皮质激素通常对患者的炎症性病变如肌炎、间质性肺炎