食管癌外科治疗进展.ppt

食管癌的外科治疗进展,流行病学,西方国家并不常见发生率:5/100,000我国总体发生率约(140/100,000)HuSP.ChinOncol,11(2):171174,2001,病理类型,我国鳞癌为主97.6%上1/3段8.8%中1/3段65.9%下1/3段25.3%H.Li,BritishJournalofSurgery1997;84:855-857西方国家以下段食管为主、主要为腺癌（60以上）,食管癌手术治疗的发展（一）,1969年至1979年83,783例122publications手术率58切除率39术后死亡率29五年生存率4,1980年至1988年76,911例130publications切除率56术后死亡率13五年生存率10,食管癌手术治疗的发展（二）JohnWongandSimonY.K.LawHongKong,QueenMaryHospital,食管癌的TNM分期（AJCC，1997）,T分期,Tis原位癌（carcinomainsitu）T1累及粘膜下层T2累及固有肌层T3累及外膜及食管旁组织T4累及临近组织器官,N分期,N0无淋巴结转移N1区域淋巴结转移,M分期,M0无远处转移M1远处转移M1a上段食管癌转移至颈部淋巴结下段食管癌转移至腹腔淋巴结M1b远处脏器或非区域淋巴结转移,分期分组,AJCC、UICC关于食管癌的改动（2002年第六版）,指出食管下段、食管胃结合部腺癌的发生率迅速增长增加了食管胃结合部肿瘤的淋巴结定位添加了Casson等人提出的食管癌淋巴结图以规范淋巴结的命名(CassonAGetal,AnnThoracSurg.1994),针对最近食管癌分期的争议,阳性淋巴结的数目、比例以及病理特征与预后关系密切（LerutTetal2003,StevenR.DeMeesteretal2003）-cox回归分析：012枚阳性淋巴结，预后呈线性下降-淋巴结内转移与累及整个淋巴结预后有差异故不能简单划为N0、N1、M1a,食管癌分期的修改建议ThomasW.Riceetal2003，ValerieW.Rusch2003,AJCC（02年）T1N分期M分期,修改建议T1a（粘膜层）I期T1b（粘膜下层）N0N1（02阳性淋巴结）N2（3个以上阳性淋巴结）M1a取消,临床诊断与分期（cTNM）方法,全身体检影像学方法胸部平片、GICT、MRIEUSFDG-PET食管镜、支气管镜胸腔镜、腹腔镜食管拉网、细针穿刺活检,EUS,T分期（超声下第四层面）N分期（形态、大小、内在超声特征、边界）细针穿刺活检极早期局限于粘膜的病变的切除术后复发肿瘤的早期发现（灵敏度:95%,特异性:80%,阳性预测值:88%,阴性预测值:82%）,T分期准确率（8289）,T1：准确率为83.5，16.5夸大T2：准确率为73，10低估，17夸大T3：准确率为89，5低估，6夸大T4：准确率为89，11低估meta-analysis(21series)，Rsch，1995,N分期灵敏度89，特异性75，准确率84（Catalanoetal,1994）N1：阳性预测值86，阴性预测值79N分期准确率77（Rsch，1995）N0：69N1：89细针穿刺活检：灵敏度92，特异性93，准确率100，阴性预测值86（Wiersema,1997）腹腔淋巴结穿刺活检：灵敏度72，特异性97，阳性预测值95，阴性预测值82（Reedetal,1999）,CT,T分期（食管壁厚度）准确率（5964）-正常上限5mm-T1、T2：515mm-T3：15mm-T4：临近组织受累，脂肪层消失（主动脉、气管支气管树、左主支气管、心包等）准确率：43.8N分期（胸段食管）准确率：4874（Holscheretal,1994）准确率：6196，敏感度：8%75%，特异性：6098（Chandawarkaretal,1996）M分期：肝脏、肺等远处脏器转移,MRI,在冠状位和矢状位可精确显示肿瘤长度为放疗定位提供参考意见区分术后复发与术野纤维化纤维化在T2加权显示为低信号区，在Gd-DTPA增强T1加权显示为延迟信号或无信号区用于术前评估，评价肿瘤有无侵犯主动脉或气管总体敏感度与特异性与CT类似：60自发吞咽动作、呼吸和心脏跳动运动伪影空间分辨能力不及CT费用较高,FDG-PET,发现早期食管癌可发现淋巴结（1cm）转移或远处转移,主要用于证实cN0（Flamenetal，2000）肿瘤附近的转移淋巴结不易区分准确率：37%90%(低于肺癌)（Luketichetal,1999）methy1-11Ccholine-PET可提高cN1准确率（Koborietal,1999）,食管癌伴肝脏多发转移,胸腔镜和腹腔镜,胸腔镜：打开锁骨下静脉至肺下静脉之间的纵隔胸膜，进行淋巴结取样活检腹腔镜：腹腔淋巴结活检及术中超声探查有否肝脏转移,胸腔镜和腹腔镜的目的,准确的TNM分期评价术前放化疗效果放疗范围个性化的实施,EUS、CT和胸腔镜腹腔镜的比较,食管癌的治疗（强调早期发现、早期诊断、早期治疗）,手术治疗-姑息性手术-根治性手术内镜下治疗-食管扩张，食管支架取代传统的旁路手术-内镜下电灼切除、Nd:YAG激光切除、光动力疗法等化疗：5-Fu和顺铂为主放疗：外放射为主以手术为主的综合治疗,手术适应证,早期食管癌中期（）、中下段食管癌病变在5cm内，上段在3cm内，全身情况好者中期（）、病变在5cm以上，无明显远处转移，全身条件允许，可采用术前放化疗与手术综合疗法放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转移，全身情况良好者,手术禁忌证,临床及X线造影示食管癌病变广泛或累及邻近器官如气管、肺、纵隔等者已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者有严重心、肺或肝功能不全者严重恶病质者,食管癌手术治疗的近况,食管切除的手术径路,经胸手术Transthoracicesophagectomy(TTE)经腹手术Transhiatalesophagectomy(THE),经左胸径路在我国最为普遍,优点对于切除肿瘤、清扫淋巴结以及胃的游离均较为方便创伤较小、手术时间较短术后死亡率以及并发症发生率均较低长期生存率接近IvorLewis手术缺点无法清扫上纵隔和颈部淋巴结对术后肺功能有影响（与经腹手术相比）对于体型较大的患者手术较为困难,经右胸径路,西方国家常规使用IvorLewis手术在我国主要依据个人经验更多用于肿瘤位于弓后或弓上水平优点：便于清扫腹腔淋巴结便于行幽门成形术,经右胸径路,后外侧切口国外较多见食管床暴露良好术中需再次翻身、二次消毒铺巾，耗时多不能在直视下将胃拖至颈部、危险性增加前外侧切口我国使用较多食管床暴露较差手术时间较短可在直视下将胃拖至颈部、危险性较小,Transhiatalesophagectomy(THE),西方国家较为普遍西方国家以食管下段腺癌为主腺癌主要为下段食管旁淋巴转移该视野下可以完成肿瘤的切除和下纵隔淋巴结的清扫术后死亡率5五年生存率与IvorLewis手术相仿SimonLaw,JohnWong.WorldJSurg2001;25:189-195,THE在我国的应用,不适合作为常规径路我国以鳞癌为主、好发于中段食管Orringer和Hurley的经验:对于中段食管癌以及鳞癌效果不理想往往用于上段食管癌或不能耐受经胸手术者,Orringer关于THE的报道Orringer,etal.WorldJ.Surg.2001;25:196-203,吻合技术,胸内吻合国产吻合器：常州GW1、上海GF1费用较少、安全性能不及进口吻合器进口吻合器：强生、外科价格较贵、切割不全或钉合不全等机械故障较少颈部吻合连续或间断手工缝合吻合器吻合：操作难度大、胃食管的游离要求高侧侧缝合器：操作难度较低、吻合口瘘减少Orringeretal，2000,根治性切除,存在争论根治性切除无效？根治性切除可以提高治愈率？目前不作为首选手术方案R0切除(completemacroscopic41(3):579-83,新辅助治疗在食管癌中的应用,术前放化疗DDP加5-FU放射剂量4060Gy用于stageIIIII患者完全缓解率（CP）有所提高对提高五年生存率可能有所帮助目前存在争议，尚需进一步研究证实,术后放疗,对生存率无明显影响仅仅减少淋巴结阴性患者的局部复发率由35降低至10仅应用于不完全切除或切缘阳性者根治性切除术后不推荐使用复发率仅为10SurgGynecolObstet1991Aug;173(2):123