直肠癌的护理

直肠癌的护理 概述 直肠癌 是 乙状结肠直肠交界处 至 齿状线 之间的恶性肿瘤 ，是消化道常见的恶性肿瘤之一。 直肠癌的发病率仅次于胃癌，我国发病率以 45岁左右为中位数，青年人发病率有上升趋势 我国直肠癌特点 直肠癌多于结肠癌 低位直肠癌比例高（ 75%） 发病年龄较小 30岁者占 10%一 15% 根治术后总的 5年生存率 60左右，由于消化 道缝合器的应用，术后保留肛门的病人增加了，提高了生活质量。 病 因 直肠慢性炎症 致癌物质 饮食 遗传因素 形态学分型 也称（菜花型） 向肠腔内生长，预后相对较好。 肿块型 多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔 ， 转移较早。 溃疡型 癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差 。 浸润型 组织分型 管状腺癌 乳头状腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌 未分化癌 腺鳞癌 分期 Dukes分期 Dukes A、 B、 C、 D TNM分期 、 、 、 Dukes分期 A期 -病变局限在肠壁 A0病变局限在粘膜层 A1病变侵及粘膜下层 A2病变侵及肠壁肌层 B期 -肿瘤穿透肠壁全层及肠壁外纤维脂肪组 织或邻近器官但尚能整块切除者 C期 -引流淋巴受累，不论肠壁深度 C1肿瘤附近淋巴结受累 C2肠系膜血管根部淋巴结受累 D期 -器官远处转移 TNM分期 （ T） T0无原发肿瘤证据（肉眼无法看到的） Tis原位癌 T1肿瘤浸润粘膜下层 T2肿瘤浸润肌层 T3肿瘤穿透浆膜 T4肿瘤浸润邻近脏器或腹腔已穿孔 TX原发不能明确 TNM分期 （ N） N0无区域淋巴结转移 N1 13枚区域淋巴结转移 N2 4枚区域淋巴结转移 NX区域淋巴结转移不能明确 TNM分期（ M） M0无远处转移 M1有远处转移 MX不能明确有无远处转移 恶性程度 I级 2 3以上癌细胞分化良好，属于高分化，低恶性 级 12 2 3的癌细胞分化良好，为中等分化，一般恶性 级 分化良好的癌细胞不足 1 4，属低分化，高恶性 级 未分化癌 直接侵润 沿肠壁上下纵形扩散 一般限在 58cm 沿肠壁周经水平方向环行浸润 一般直肠 1/4周需 6个月 侵润一圈历时 2年 沿肠壁深层浸润 从粘膜 粘膜下 肌层 浆膜 最后穿透肠壁侵入邻近器官。 转移途径 直接侵润 淋巴转移 血行转移 种植播散 淋巴转移 向上：直肠旁 肠系膜下淋巴结 侧方：前面 直肠阴道隔或前列腺 后面 直肠后骶前淋巴结 两旁 直肠中动脉 髂内淋巴结 向下：肛提肌以下 坐骨直肠窝脂肪组织 两侧腹股沟淋巴结 血行转移 直肠静脉回流至门静脉 肝为常见远处转移途径 门静脉系进入体循环 可转移至肺、骨、脑 种植转移 从肠壁浆膜面脱落，种植脏层或壁层腹膜，大部分集中盆腔底 腹壁切口种植，往往是腹膜种植的一小部分 吻合口种植 临床表现 排便异常 即直肠刺激征状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。 反常粪便 如血便、粘液便、或脓血便 ,甚者有粪形变细等。 梗阻症状 直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀 ,甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。 诊断方法 直肠指检 可发现 3/4直肠癌，应为常规检查 粪便隐血 大规模普查或高危人群初筛 气钡双重对比造影 内镜 诊断直肠癌最有效，可靠 肿瘤指标 CEA 其他 CT、 MRI、腔内超声、 PET 直肠指检 最简单、最直接、最经济 75直肠肿瘤可触及病灶 明确肿瘤与肛管直肠环关系 气钡双重对比造影 结肠清洁准备 :无渣饮食 2d,忌用清洁剂灌肠。 静脉注射山蓑若碱 (654一 2)20mg,使结肠张力降低。插肛管注人 80%硫酸钡混悬液 300ML左右 ,钡剂达到横结肠后停止注钡改为注气。透视下见盲肠已充分扩张 ,停止注气 ,撤除肛管。嘱患者顺时针方向翻身三圈 ,让气、钡涂布均匀 ,形成双对比影像。透视各段结肠 ,观察其功能与形态 ,然后摄结肠气钡双重对比片 ,以便观察结肠外形、载膜征象。 气钡双重对比造影 肠镜检查 肠道镜检是利用电子结肠镜由肛管直肠，沿肠道逆行，经过全程结肠，可至回肠末端，从黏膜观察结肠病变的检查方法。是目前诊断大肠粘膜病变的最佳选择，它是通过显示屏幕可清楚观察到大肠粘膜的细微变化如炎症、糜烂、溃疡、出血、色素沉着、息肉、癌症、血管瘤、憩室、粘膜下病变等。安装于肠镜前端的电子摄像探头通过肠镜的检查可以明确病变的性质、部位及范围。 适应症 各种不明原因的便血黑便、大便习惯的改变，腹痛腹泻、排便困难、便潜血阳性者。 某些肠道疾病的诊断。如溃疡性肠炎、克罗思病、肠道肿瘤及大肠息肉、转移性肠腺癌、查找原发病灶等。 做钡剂灌肠时发现肠腔狭窄者、出血、溃疡、息肉、肿瘤等，为了明确某些疾病的诊断需要活检的患者。 各种肠癌及息肉术后的复查及随访，如直肠癌、大肠癌、结肠炎等。 用于某些地区肠道、癌症高危人群的普查。 禁忌症 急慢性腹膜炎、肠穿孔及肠腔内粘连等各种原因导致肠管狭窄的病人 肛周脓肿、肛裂等肛门、直肠疾病的患者，严重化脓性炎症及肛周疼 痛性病灶的患者。 各种突发性疾病，急性肠炎、痢疾的活动期。严重缺血性疾病如肠坏死及放射性结肠炎、溃疡性结肠炎急性期发作者。 腹腔内广泛粘连者、急性弥漫性腹膜炎、癌症晚期伴有腹腔内广泛转 移者肝硬化腹水、腹腔大动脉瘤的病人。 妊娠期妇女慎做，盆腔手术及患盆腔炎患者、严重腹水患者，妇女月 经期等不宜检查。 年老体弱者、严重的心肺功能衰竭、心脑血管疾病、无法耐受者，必 须慎重。严重高血压、精神分裂患者、昏迷病人不宜检查。 怀疑有肠穿孔、肠癌或者广泛腹腔粘连者禁忌做检查，腹腔、盆腔手 术早期不宜检查。 肠镜检查的准备工作 规律排便的患者无需限制饮食的种类，需在检查前三天进半流质少渣饮食。检查当日禁食（可饮水）。肠镜检查前 6H用 2000温开水冲服 复方聚乙二醇电解质散剂盒，服药后要多饮水，最后排出大便呈清水或淡黄色，无粪渣，为最佳的肠道清洁效果。 复方聚乙二醇电解质散是一种较新的全肠道灌洗液，它是一种高分子聚合物，肠道不吸收，也不会被肠道细菌代谢而产生气体，而且能够有效地维持肠道内渗透浓度，不会引起明显的水、电解质紊乱，不影响电凝电切等治疗。 肠镜检查后的护理 对于住院患者，患者回病房前应详细的询问检查过程中的情况，以便进行理。同时应密切观察术后患者有无腹痛腹胀、黑便及面色苍白。患者如有便意应及时出。观察患者在肛门排气后不适感症状是否减轻 或者消失。如有异常及时配合医生进行处理。 怀疑患有恶性肿瘤的患者，应首先征求患者的家属的意见，或者等病理结果确定后再决定是否告诉患者，何时候告诉患者，以及此疾病目前的治疗方案及手术重要性，嘱家属安慰患者正确的对待疾病，树立 战胜疾病的信心。 饮食护理 检查完毕后，嘱患者禁食 6 小时后进半流质饮食，术中进 行活检者， 3 天内进软食，忌生冷硬等刺激性食物，禁止吸烟饮酒、喝浓茶及咖啡等，以免诱发创面出血穿孔，应同时保持大便通畅，并 观察大便的颜色，必要时做大便潜血试验。 治疗 手术治疗 +放疗 +化疗，主要方法为 手术 切除。 保留肛门的根治方法： Dixon术 不保留肛门治疗法： Miles术 单纯乙状结肠选口术，肿块不能切除： Hartmann术 腹腔镜技术 直肠癌的全系膜切除 TME Dixon术 适用于直肠癌下缘距肛缘 5CM以上的直肠癌，切除乙状结肠和直肠大部，作直肠或乙状结肠端端吻合，保留正常肛门 Miles术 适用于腹膜返折以下的直肠癌，切除范围包括乙状结肠下部及其系膜和直肠全部，肛管与肛周 5CM直径的皮肤，坐骨直肠窝组织等，乙状结肠近端在左下腹做永久人工肛门。 Hartmann术 适用于一般情况差，不能耐受 Miles术或因急性肠梗阻不宜行 Dixon术的病人 全直肠系膜切除术 ( TME) 明显降低了直肠癌术后复发率，提高了远期生存率。瑞典的直肠癌协作组报道， TME至少将直肠癌患者术后的复发率降低 50%。 TME 是目前直肠癌手术治疗的金标准，要求对于低位直肠癌须全部切除直肠系膜，对于中上段直肠癌，应切除肿瘤下方至少 5 cm 的系膜 ； 同时强调直视下锐性分离骶前筋膜，避免损伤直肠固有筋膜，以保证系膜切除的完整性。 腹腔镜技术 腹腔镜下直肠癌根治术是一种微创手术，采用全麻后气管插管，患者取头低足高膀胱截石位，常规留置导尿。人工气腹压力维持在 12 mmHg，脐部 10 mm观察孔置入腹腔镜。右下腹行 10 mm戳孔为主操作孔，脐孔右上方，腹直肌外缘，左下腹及左侧脐孔左上方行 5 mm戳孔安置器械。常规腹腔镜探查后决定是否行腹腔镜直肠癌根治术 适应症 主要适用于尚局限于肠壁、无周围组织脏器侵犯的直肠癌 对已明确病变已无法切除的晚期大肠癌也可以通过腹腔镜进行结肠造口以解除梗阻。 优点 具有创伤小、术后恢复快、痛苦轻 生存率高和并发症低 术中肿瘤受挤压小、肠道干扰小 下床活动早、胃肠功能恢复快 术前护理 心理护理 协助做好各项术前检查 维持足够的营养 术前常规护理 肠道准备 造口定位 心理护理 建立良好的护患关系 (护理过程中 ,尤其在患者刚入院开始即与患者积极沟通 ,建立良好的护患关系 ,语言亲切礼貌 ,对患者热情、诚恳、体贴 ,了解患者的心理变化 ,使他们出现症状时愿意及时向护士倾述。 ) 帮助患者战胜癌的恐惧 (入院的患者中 ,有一部分患者是已经确诊 ,为要求进一步治疗而入院的 ,这一部分患者已经有了一定的思想准备 ,对癌这个字并不十分恐惧。有相当一部分患者是因为入院明确为直肠癌后 ,对其心理造成极大负担，通常会经历一个怀疑 (是不是搞错了 )怨天尤人 (上天不公平 )-逐渐接受的过程 ,在这个过程中 ,患者往往会拒绝医护治疗 ,有的甚至会有一些过激举动。在这时 ,必须对患者关心体贴 ,用相关医学知识 ,介绍直肠癌的知识 ,消除患者 /癌症是无法治疗的 ,从而树立患者的信心 ,积极配合医护治疗 ) 帮助患者战胜手术的恐惧 (很多患者在真正面临手术前 ,往往出现抑郁、焦虑 ,既有对手术台上风险的担心 ,又有对手术的能否成功的担心 ,还有患者担心手术伤口影响今后的生活 ,特别是术前明确诊断后需行永久性人造肛门 (Miles手术 )的患者。这种焦虑情绪会干扰患者的正常医疗护理 ,延误患者的诊治 ,甚至对预后产生不利的影响。这时 ,医护人员要对患者的心理有准确的判断 ,告知患者结直肠癌手术的必要性，目前结直肠癌手术已经是非常成熟的一种手术方式 ,手术成功的把握性很大。而且 ,现在我们医院已经熟练开展腹腔镜下结直肠癌根治术 ,此种手术方式能达到传统手术的治疗效果 ,而且创伤较小 ,更美观。如患者需行永久性人工肛门造口术 ,尽量安慰患者 ,告知患者行此种手术是为了达到肿瘤的根治效果 ,延长生命 ,同时告知患者术后一段时间后 ,部分人工肛门患者会拥有排便意识 ,能自行控制大便排出 ,从而减轻患者的心理负担 ,安心接受手术治疗） 肠道准备 饮食控制 口服全肠道清洁法 抗生素的应用 饮食控制 传统的做法是术前 23 d给予半流质饮食 ,术前 1 d进流质饮食或禁食。由于术前限制饮食 ,造成蛋白质、维生素等各种营养素及能量的摄入不足 ,从而影响组织修复及创口愈合 ；且机体的饥饿状态 ,导致患者肠黏膜萎缩 ,肠黏膜屏障功能损害 ,易造成腹腔内感染 ,多种因素使患者对手术的耐受性下降。所以目前的做法是 :术前 3 d普通饮食 ,术前 1 d进易消化饮食 ,不会产生饥饿感 ,患者的依从性好 ,肠道清洁也能达到满意效果。 口服全肠道清洁法 聚乙二醇电解质散溶液 ,其规格为 A、 B、 C各 1包。A包含氯化钾 0174 g,磷酸氢钠 1168 g；B包含氯化钠1146 g,磷酸钠 5168 g；C包含聚乙二醇 4000 60 g,各取 2包加温开水配成 2000 mL溶液 ,首次口服 1000 mL,以后每 15 min口服 250 mL直至服完。术后肠蠕动恢复快 ,减少了不良反应的发生。其清洁肠道机制是通过给药后溶液自身重力作用 ,刺激小肠蠕动增强 ,并可软化粪便 ,另外聚乙二醇的大分子润滑剂也能促进排便 ,仅 34 h内即可完成。 抗生素的应用 国内多采用口服不吸收性抗生素如庆大霉素、甲硝唑、链霉素、丁胺卡那霉素、氨苄青霉素等，应用抗生素的目的是减少肠道细菌 ,控制肠源性感染，术前口服抗生素会出现菌群失调的现象，促进了细菌移位，反而增加了与感染相关的并发症。 临床大多采用术前静脉滴注抗生素以维持手术过程体液中较高的药物浓度，从而少切口感染的概率 营养支持 术前鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素的少渣要素饮食 进食差者需作胃肠外营养支持，予静脉输入，纠正水电解质及酸碱平衡失调和贫血，增强机体的抵抗力 协助做好各项术前检查 包括彩超、心电图、照片、血常规、肝肾功和肿瘤血清学检查等，了解各脏器功能情况及肿瘤是否转移。并对各项检查结果有一个全面的认识 术前常规护理 手术前 3 d 训练患者