副反应处理ppt课件.ppt

1,常见预防接种疑似异常反应(不良反应)案例分析,2,内容,局部硬结局部脓肿和全身感染BCG化脓高热惊厥过敏性皮疹,过敏性休克VAPP心因反应偶合应接种事故,3,一、局部硬结,接种含吸附制剂的疫苗，在急性炎症过后，渗出物中的纤维蛋白呈逐渐增加而进入修复期，因吸附剂不易吸收，炎症持续的时间较长，而在局部形成硬结，7天至2-3个月或更长时间不能退去红肿硬结平均直径2.5cm为弱反应；2.6-5.0cm为中反应；5.1cm为强反应,4,案例1:严重的局部硬结,案例摘要5月龄女孩，2006年3月接种DPT第三针，发生硬结3.0cmX3.5cm，1周未退。前2针亦发生，但较小且34天退去。此次发生前往接种点诊治，经热敷数天仍不退去。至市级医院就诊，用硫酸镁溶液热敷，5天后逐渐消退讨论分析早期局部红肿冷敷，减少组织充血，可消炎化痛，阻止硬结发生早期硬结热敷，促进血循，消炎消肿，促进硬结消退硫酸镁溶液外敷,扩张血管,促进硬结软化消散。0.50%硫酸镁50ml，加热水10ml，热敷1520分钟，上按热水袋保温，每日23次外敷10%复方鱼石脂软膏，可消肿和缩短硬结持续时间外敷云南白药，白药用食醋溶解，上复纱布，用食醋保湿,5,案例2:局部瘙痒性结节持久不退,案例摘要：丹麦报道1例7月龄男婴，分别于3和5月龄接种DTaP-IPV-Hib，7月龄局部出现瘙痒性肿胀、硬结、疼痛，5个月仍存在，使用类固醇药物治疗好转，但瘙痒、肿胀仍存在，后逐渐减小讨论分析一般于注射后第1，2针发生，持续时间长，数月至半年据瑞典调查，发生率为0.8%，3月龄至14岁均可发生临床表现为持续发痒性结节、肿胀和硬结（肉芽肿），自觉疼痛，有压痛。约有45%儿童4年后症状仍存在经铝贴斑试验（+）为阳性，判为铝佐剂产生的IV型过敏反应。贴斑试验阳性率（75%）显著高于无症状者（8%）用类固醇治疗有效，可以减轻症状,6,二、局部脓肿和全身感染,非无菌注射引起局部感染化脓，常见的有局部脓肿、淋巴管炎和淋巴结炎，蜂窝织炎等全身感染常见的有毒血症、败血症、脓毒血症等这些感染通常用抗感染治疗，局部感染要切开排脓,7,案例3：腮腺炎疫苗接种及局部感染,案例摘要10月龄男性儿童，接种腮腺炎疫苗后3天体温38oC，持续3天，注射部位红肿2cmX2cm，有烧灼感和波动感，住院切开引流，脓液2ml,培养出化脓性葡萄球菌。静注青霉素，局部换药(2次/日)，1个月痊愈讨论分析用一次性注射器，同时注射10余人无一类似反应，排除不安全注射引起经调查注射期间正值冬季，该儿童多日未有洗澡，手臂很脏。接种人员责任性差，局部消毒不彻底造成感染加强接种人员职业道德教育，严格无菌操作,8,案例4：接种DPT发生无菌性脓薚,案例摘要5个月男孩肌肉注射第二针吸附DPT0.5ml，接种部位红肿，触之有波动感，右下肢活动受限，体温正常。局部75%酒精严格消毒，用无菌粗针头及注射器抽出黄绿色脓液25ml(细菌培养阴性）。将生理盐水注入空腔内反复彻底冲洗，至无黄绿色脓液为止。然后将庆大霉素1万U注入腔内以防感染，并用无菌纱布加压包扎。待48小时后再次抽出血性渗出液15ml，并给以加压包扎3天，用一块无菌纱布覆盖针眼，局部肤色正常无瘢痕讨论分析上例于注射DPT9天发生局部化脓起始为红肿硬结，逐步软化，皮肤呈暗紫色不及时处理，不易全愈合分析意见潜伏期1030天左右，临床表现符合，无发热，没有全身症状，细菌培养阴性，创口不易愈合，属无菌性脓疡注意！无菌性化脓一般不主张切开引流排脓，可用针筒反复抽吸。如脓肿破溃或有空腔，则需手术治疗并扩创，剔除坏死组织，促进痊愈。,9,案例5：接种白类发生严重感染事件,案例摘要20世纪80年代我国某市，注射白类250余人，次日至第三日发生严重反应26例，其中18例住院治疗，死亡2例。症状为注射局部红、肿、痛、热。上臂发亮，不能伸屈；普遍高热3840oC或以上；部分患者出现皮疹，或有DIC；恶心、呕吐、腹泻、神萎、心悸；个别脑水肿；内脏水肿，35日死亡调查发现高热、呕吐、水样腹泻、DIC，2例很快死亡发生集中，同批制剂在邻近接种未发生制剂复检正常（无菌、安全、毒性逆转等）针具消毒不严，存在一个枕头连续注射2-6人情况数日后局部破溃化脓，脓液培养乙型链球菌阳性分析意见属不安全注射引起的局部感染化脓和全身性感染性中毒性休克。由致病微生物及其毒素产物引起机体循环衰竭，导致组织缺氧，代谢紊乱，组织器官功能衰竭等危重症状的综合症,10,案例6：BCG的皮肤移行感染,案例摘要:2个月女孩,接种BCG10天后皮肤红肿流脓，乡村医生误诊为细菌感染并作抗感染治疗,10余日伤口不愈合，创口1.0CM1.5CM。后腋下淋巴结肿大,3.0CM4.0CM，切开引流,口服消炎药，左右额又移行感染1.0CM1.0CM肿块各一，经省市专家会诊，用抗结核治疗治愈。讨论与分析:患儿因乡村医生误诊而造成多处BCG移行感染.抗感染治疗多时不能奏效,诊断明确经抗结核治疗很快痊愈.有皮肤创伤BCG接种应慎重,并防止抓搔.加强乡村医生培训,提高业务能力.,11,案例7：BCG接种事故分析与处理,收集56起1903人接种BCG发生事故，分析如下：皮内BCG误注皮下32起,发生最多,占57.14%.错当疫苗超量接种皮下13起,占23.21%,错种剂量大,以0.5ml为多.错当药物接种皮下2起,占3.5%.剂量大,反应重,1例发生肺门淋巴病变.BCG+DTP混合接种一起,占1.79%.误用注射器1起,占1.7%.OT阳性接种BCG1起,占1.7%.发生严重反应17人,发生率4.54%.某地发生49例脓肿或溃疡,因处理不及时而造成.初种者得到及时局部封闭和口服抗结核药物治疗,24例皆未发生症状.某地发生260例错种0.5ml皮下,皆得到及时处理,结果17例发生严重反应,而17例中9例皆因处理错误而发生.,12,BCG接种事故处理办法,全身治疗（1）口服异烟肼，儿童8-10mg/kg,1次顿服，每日总量不得超过300mg，至局部反应消失，同时口服维生素C、维生素B6，以减少异烟肼反应。如在服异烟肼的同时加服利福平，则效果更好。（2）反应严重者可肌肉注射异烟肼，儿童每天40-60mg/kg，分1-2次注射，疗程1各月。局部治疗（1）立即异烟肼50mg加于0。5%普鲁卡因溶液中，作局部环行封闭，每日1次，连续3天后改为每3天1次，共计8-10次。（2）已发生溃疡者，在用异烟肼冲洗后，再用异烟肼粉散于溃疡面，并可用时用利福平有广谱抗菌作用,13,四、高热惊厥,临床表现（1）先发热，后有惊厥，体温一般在38以上，惊厥多在发热开始12小时之内、体温骤升之时（2）发作突然，时间短暂，肌肉阵发痉挛，四肢抽动，两眼上翻，牙关紧闭，口吐白沫，呼吸不规则或暂停，面部与口唇发绀，可伴有短暂的意识丧失，大小便失禁（3）多数只发生1次，发作持续数分钟，很少有超过20分钟者。个别儿童表现为多次短暂惊厥（4）无中枢神经系统病变，预后良好，不留后遗症治疗（1）静卧床上，用纱布缠裹压舌板使口张开，以防咬伤舌头。保持呼吸道通畅，必要时给氧（2）止痉，如苯巴比妥钠每次58mg/kg肌内注射，也可用10%水合氯醛，每岁每次1ml，灌肠。紧急情况下也可针刺人中（3）退热：可用物理降温和药物治疗,14,案例8:一例先后接种甲肝疫苗和DPT二次发生高热惊厥,案例摘要:18个月男孩,某日上午接种甲肝疫苗1ml，1小时后回家突然发生惊叫,抽搐,面色发紫,体温39，诊断上感引起的高热惊厥,经止惊,抗感染治疗后出院。1个月后又注射DPT0.5ml，9小时后开始发热，于次晨2时又发生惊厥。卫生院就诊，体温:39，余正常，诊断为高热惊厥。讨论分析患儿接种甲肝疫苗前1周患上感,支气管炎,接种当日有流涕,1小时后发生高热惊厥,可能系偶合.第二次接种DPT,经测体温,询问近期健康状况,但未问及前次惊厥史.于接种后当夜(9小时后)发热而致高热惊厥.应加强基层医务人员培训,应先体检,后接种,严格掌握禁忌症,有惊厥史的人一般不作DPT接种.,15,案例9：接种乙脑疫苗致高热惊厥,案例摘要患儿，女，2岁3个月。接种乙脑疫苗0.2ml，20分钟患儿突发痉挛性抽搐，牙关紧闭，口吐白沫，意识丧失。经注射肾上腺素抢救缓解。入院检查呼吸急促，面色发绀，体温39.6,脉130次/分。诊断为高热惊厥。经用退热、抗惊厥、抗感染、激素等药物治疗逐渐好转。病程3天讨论分析文献报道有接种DPT和MV发生热性惊厥的报道，本例为接种乙脑疫苗引起患儿1年前有高热惊厥史，属禁忌。流脑、乙脑疫苗对患有脑神经系统疾患者不应接种本例为由乙脑疫苗接种诱发的热性惊厥，作抗惊厥和支持疗法，治愈后少有复发,16,五、过敏性皮疹,发生部位临床表现皮肤、粘膜血管反应性皮疹，荨麻疹多见眼睑、结合膜荨麻疹多见，妨碍视觉视神经及周围水肿，视力减退，复视，一过性失明泌尿道水肿，尿闭呼吸道喉头水肿，胸闷，气促，窒息心血管心悸，心率快而紊乱，心电图异常胃肠道恶心、呕吐、腹痛、腹泻,17,过敏性皮疹,荨麻疹最为多见，一般在接种后数小时以至数日发生发生在体表者，一般先有皮肤潮红瘙痒，随后发生水肿性红斑、风疹团皮疹大小不等，色淡红或深红，皮疹周围呈苍白色，压之褪色，边缘不整齐皮疹反复或成批出现，此起彼伏，速起速退，消退后不留痕迹严重者融合成片，呈大小不等风团，有奇痒，鲜红色,18,案例10：注射MV发生等麻疹,案例摘要患儿，男，10月龄。注射MV次日发生面、颈及全身红色斑丘疹，瘙痒。体温38.6。皮疹压之退色，诊断为荨麻疹。经抗过敏治疗30分钟症状好转，皮疹消退。当日下午再次复发，如此反复9日，用苯海拉明、地塞米松等治疗后痊愈。讨论分析：患儿在“潜伏期”内发病(数小时至数日)本例患者皮疹以斑丘疹形态出现，全身性，伴瘙痒，压之退色，有体温升高。症状典型抗过敏治疗有效患儿就诊后反复多次，因家长未按正规用药治疗(按时，按剂，按量)造成,19,血管性水肿,临床表现1.注射后不久或最迟于1-2天内发生。注射可溶性抗原(类毒素、抗毒素)以及使用未经提纯的鸡胚细胞疫苗等时易发生2.注射局部表现为无痛性肿胀，肿胀部位皮肤发亮、瘙痒、灼热，肿胀范围逐渐扩大，重者可扩大至整个上肢，称局限性血管性水肿3.在不同部位可有不同的症状和后果。常见于皮下组织疏松处，如眼睑、口唇、肢端等4.水肿质软，呈淡红色或较苍白，为不可凹陷性水肿，界限不明显5.如无其他症状，一般不会造成严重的持久的损害，消退后不留痕迹,20,案例11：注射DPT发生血管性水肿,案例摘要患儿，男，4月龄。注射DPT第二针时，次日发热40.5，并伴烦躁不安。第3天注射部位红肿，逐渐扩展至上臂，皮肤发亮。用苯海拉明、地塞米松和退热药，体温下降，红肿消失，不留痕迹讨论分析有家族过敏史，在潜伏期内发生临床症状典型，局部红肿发亮至整个上臂抗过敏治疗有效水肿消退后不留痕迹,21,过敏性紫癜,疫苗以病毒抗原或其中的化学药品作为半抗原刺激机体产生细胞毒抗体而发生反应(II型变态反应)起病较急，一般在接种某些疫苗1-7天于接种部位发生紫癜。血小板减少性紫癜时间较长，约15-35天。各系统症状不一，大多以皮肤表现为首发症状；尚见有其他系统的症状出现,22,临床表现1.皮肤大小对称性分布于双下肢，双膝关节为多，也可见于双上肢、臀部等处皮疹呈大小不等的红色斑疹、荨麻疹样丘疹，初起时可为淡红色，压之褪色，数小时即成为深紫色红斑中心点状出血或融成片状，稍凸出于皮肤，压之不褪色，少数病例可见出血性疱疹反复性紫癜分批出现，多于1-4周自然消退。部分病例于数日内，甚至数年内反复出现其他症状有时可伴头面部、手足皮肤血管神经性水肿。常伴发热、头痛,23,临床表现2.关节:发生一过性关节痛或红、肿、痛，可呈游走性，以膝、踝、肘、腕关节多见，数日内消失，无关节畸形3.消化道：表现为腹痛、呕吐，有时便血。极少腹痛也可出现于皮肤紫癜以前数日或数周4.肾脏损害：发病1周左右出现血尿、蛋白尿，大多数在数周内恢复，少数病例病情迁延转变为呈肾病综合征或慢性肾功能不全表现5.血小板计数及出凝血时间:均正常，嗜酸粒细胞可增高,24,案例12：接种甲肝疫苗发生过敏性紫癜,案例摘要:患儿，女，6岁。注射甲肝减毒活疫苗1.0ml。第2天出现腹痛，皮疹，住院检查，双下肢及臂部有瘀点，大小不等，对称分布。因患儿还伴有咳嗽、呼吸音粗糙等症状，经异丙嗪、青霉素、阿托品等治疗，经2周治疗后痊愈。讨论分析：甲肝减毒疫苗抗原及其培养物中的物质有致敏可能，在“潜伏期”内发病本反应症状典型，无其他致敏因素，很难排除本案例属单纯性II型变态反应，较易治疗，未有复发从病史分析，本病例仅用异丙嗪、抗生素和阿托品治愈过敏性紫癜“潜伏期”短，接种后17天发生；血小板减少性紫癜“潜伏期”长，1535天发生，且血小板在50*109/L以下,25,六、过敏性休克,是由致敏原引起的一种严重的以周围循环衰竭为主要的症侯群。有过敏体质的儿童在接种含有微量鸡胚细胞、小牛血清的麻疹、风疹和乙脑疫苗时可能会发生。其他疫苗也可发生。属于型变态反应,26,案例13：接种乙脑疫苗发生过敏性休克,案例摘要患儿，男，4岁。注射乙脑疫苗0.5ml。15分钟后全身发生形态各异的风团疹。瘙痒、眼睑水肿、喉头水肿，呼吸困难。立即治疗，(抗过敏、吸氧等)，不见好转。患儿出现发绀、四肢冰凉，血压下降，神志不清等症状。即注射肾上腺素、吸氧，作抗过敏、抗炎及激素治疗，4天后好转出院讨论分析经调查本例为第4次加强注射后发生患儿在注射后20分钟内出现症状，符合发生该反应的间隔时间本案例症状典型，有呼吸困难；喉水肿；荨麻疹；循环衰竭，血压下降；意识丧失(LOC)抗过敏治疗有效经调查本案例治疗早期未及时使用肾上腺素抢救，导致症状加重，应引为教训,27,过敏性休克,过敏性休克的症状和体征,早期前兆体征眩晕、会阴烧灼感、发热、瘙痒轻度潮红、荨麻疹、鼻塞、打喷嚏、轻至中度流泪、血管神经性水肿声嘶、恶心、呕吐、胸闷中至重度喉头水肿、呼吸困难、腹痛中至重度晚期，有生命支气管痉挛、喘鸣、虚脱、低血压重度威胁的症状脑节律障碍,28,过敏反应的治疗,原则停用可疑疫苗及与其结构相似的疫苗（药物）鼓励多喝水或输液，促进体内致敏物质的排泄应用抗过敏药或解毒药预防和控制继发感染，应用抗生素支持疗法，注意水和电解质平衡观察皮疹和全身情况，如有异常及时对症治疗注意护理,29,过敏反应的治疗,抗组织胺类药物可使用与组织胺竞争效应器官上的受体和某些酶原物质的药物，从而使其失去活性。主要使用苯海拉明、扑尔敏等H1受体拮抗剂，也可用甲氰咪哌、雷尼地丁等H2受体拮抗剂。常选用12种,30,过敏反应的治疗,皮质类固醇类药物尽早足量使用，急性荨麻疹，一般应用氢考300600mg/日或地塞米松1030mg静滴。待体温正常，皮疹渐消退减量并代以口服强的松片；皮疹较广泛者，可选用皮质类固醇激素，中等量短期服用；严重者早期应用大剂量,31,过敏反应的治疗,有休克者成人皮下注射1:1000肾上腺素0.5ml，儿童每次0.01ml/kg。如体重不明：2岁以下0.0625ml（1/16）2-5岁0.125ml（1/8）6-11岁0.25ml（1/4）11岁以上0.33ml肾脏或神经系统综合征较严重者，可用可的松，成人100200mg/日，儿童每日24mg/kg；也可用促皮质激素，成人2550单位/日；儿童每日23单位/kg，分2次肌内注射,32,过敏反应的治疗,对重症紫癜肾炎病例宜早使用甲基泼尼松龙“冲击”疗法，可使肾小球损伤恢复。儿童剂量1530mg/(kg天)（总量不超过1g），成人0.51g/(kg天),每日1次或每周3次，间日静点，3次为一疗程，一般2个疗程，若效果不佳，过12周可再用12个疗程。治疗期间监测血压，“冲击”前停用泼尼松，“冲击”后48h重新用泼尼松维生素类服用维生素C、K，路丁和钙剂可降低血管通透性和增加血的致密度,33,七、VAPP,临床表现服苗者疫苗相关病例（VAPP)（1）本病发病率极低，多见免疫功能低下的儿童（2）服用活疫苗后435天内发热，640天出现急性弛缓性麻痹，无明显感觉丧失，临床诊断符合脊灰（3）麻痹后未再服用疫苗，粪便标本只分离到疫苗株病毒（4）血清学检测脊灰IgM抗体阳性，或中和抗体或IgG抗体有4倍增高并与分离的疫苗病毒型别一致者（5）60天随访有后遗症,34,急性弛缓性麻痹,服苗接触者疫苗相关病例(VAPP)（1）与服脊灰减毒活疫苗者在服苗后35天内有密切接触史，接触后660天出现急性弛缓性麻痹，符合脊灰的临床诊断（2）麻痹后未再服用疫苗，粪便中只分离到疫苗株病毒（3）血清学特异性IgM抗体或IgG（或中和抗体）4倍以上升高并与分离的疫苗株病毒型别相一致（4）60天随访有后遗症,35,案例14：服苗病例,案例摘要:患者男性3个半月,满2月龄时首服疫苗,服苗后32天,患者发热,伴呕吐腹泻(3-4次/日),间歇性两眼上翻,发热后第9天,左下肢瘫痪,3天后右下肢又发生麻痹，左下肢肌力，右下肢肌力，肌张力减弱克氏征（），经国家脊髓灰质炎诊断实验室复核报告为型疫苗病毒株60天随访下肢张力仍低下,左下肢张力II,右下肢张力恢复到分析意见首次服苗服苗后32天发病,在潜伏期内(4-35d)40天左右下肢瘫痪60天随访下肢张力仍低下可能有免疫缺陷(肛周脓肿)分离出型病毒株根据以上几点可诊断服苗者相关病例,36,案例15：接触病例,案例摘要:患者男性23岁,入院前头痛,药物不能缓解,并有低热,颈项强直,当地医院检查发现,右踝反射消失,右膝反射减弱,次晨,不能排尿,左膝反射减弱,几乎整个右下肢呈迟缓性麻痹,肌电图表明急性下运动神经元性疾病.复查病人免疫接种记录,表明未接种过脊髓灰质炎疫苗,然而他的4个月的儿子却两次TOPV(在2个月及1个月前各一次),于第2次服苗后,其婴儿有发热烦躁及黄色粘液便.采集病人血清及大便标本,确诊为型类疫苗脊髓灰质炎病毒感染,与其儿子粪便中所分离出来的病毒属同一型.住院期间,病人的运动功能未进一下丧失,但住院结束时病人左下肢的肌张力稍微增加,而右下肢张力毫无增进,8个月后复查也未见有所增进.分析意见1-2个月前与服苗者有密切接触史接触后1周出现急性迟缓性麻痹分离出与服苗者同型疫苗株病毒据以上意见,诊断为服苗接触者相关病例,37,八、心因性反应,癔症又称歇斯底里症,是心理因素引起的以精神症状为主的临床反应。如在群体中发生，则称群发性癔症或流行性癔症群体性癔症是在一个特定的群体中，由于接受了同一种“刺激因子”，如接种同一种疫苗，喝同一种奶制品，吃同一种预防药，由于个别人出现躯体异常不适发生反应，而导致一批人同时或先后发生类似的连锁反应，即所谓群体性反应,38,病例16：个体性癔症,案例摘要:患儿崔某,女10岁,小学2年级,于1992年5月21日17时接种乙型脑炎活疫苗0.5ml,约十分钟后出现四肢麻痹,不能随意活动,被动活动时患儿诉肢体麻木,似有疼痛,无其它伴随症状,即送卫生院诊治.调查分析查体无阳性体征,精神诱导有效,同时投与谷维素,维生素B1等治疗.病情持续至5月23日,再请专家治病为名,静脉推注50%的葡萄糖20ml加入10%的葡萄糖酸钙10ml作暗示治疗痊愈,属精神性一时性癔症无意.,39,案例17：群体性癔症,案例摘要2005年6月安徽某县某镇中小学生2500人接种甲肝减毒疫苗，当时因1名12岁女孩发生头晕、胸闷、恶心、呕心、出冷汗、手脚发麻等症状，发生率12.7%，这些对象均做完。其中1例在1周后死亡。闹及沸沸沸扬扬，一片惊慌，认为是疫苗所致。结果卫生部组织专家调查，最终结论是心因性反应（群体性癔症）调查分析有明显诱因，称之为“扳机”作用（晕针、死亡、诊断错误）临床表现无阳性体征，大多为自觉症状(胸闷、头晕、乏力、肢麻等）有明显的暗示性，发作短暂，反复发作死亡病例查清为暴发性痢疾所致错误诊断被否定,40,九、偶合症,可以分为偶合、诱发、加重原有疾病三种情况偶合是指受种者在接种时，正处于某一疾病的潜伏期或前驱期，或其他疾病即将发作时接种后恰好发病诱发是指被受种者患有某种慢性疾病，但临床症状不明显，进行接种后使上述某种病症状变得明显，或影响生理过程加重是指受种者原有慢性疾病，在接立即引起加重或急性复发，经调查证实和预防接种有一定关系,41,案例18：偶合晚发性VitK缺乏症,案例摘要患儿，男，出生24h内接种乙肝疫苗1针，1月龄接种第2针时，间隔8小时后，头颅不灵活，15小时后抽搐，颈强直，出冷汗，不发热。CT检查颅内出血，消化道出血(黑便)，凝血酶原低下，左侧海马区沟疝讨论分析本症多见于1个月内母乳喂养幼儿(时值接种乙肝疫苗第2针)化验证实凝血机制差CT检查颅内出血及血肿VitK补充有明显效果,42,案例19：接种DT引起肾炎复发和加重病情,案例摘要患儿，男，13岁。6岁时有肾炎史。7年后接种DT0.5ml。4天后出现腹痛、呕吐、头昏、乏力等症状。尿蛋白+，少量红、白细胞、管型。病情日重。肾组织活检诊断为：IgA肾炎(弥漫增生型)，住院治疗好转讨论分析尿蛋白、红白细胞、管型，以及尿蛋白定量和肾组织活检，诊断确立无疑病例有肾病史，属禁忌症。但是否治疗彻底尚属不清楚按肾炎用药治疗好转,43,案例20：接种水痘疫苗