肝硬化合并上消化道出血的内科护理.doc

肝硬化合并上消化道出血的内科护理 【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019（2014）03-0094-01 我院消化科收住的肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者共51例，在抢救中，由于及时发现病情并准确作出判断，采取相应的护理抢救措施，有效地提高了抢救成功率。现将护理体会报道如下。 1 临床资料 月在我院消化科住院的肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者共51例，男31例，女20例，年龄4275岁，平均55岁。均经胃镜或钡餐证实，其中重度食道胃底静脉曲张11例，中度曲张31例，轻度曲张9例，3例合并门静脉主干癌栓。肝硬化病史5年以上者33例，5年以下者18例；首次肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血住院者37例，2次以上出血住院者4例，6次以上出血住院者1例； 估计出血量在5070ml者29例， 250300ml者16例， 5001000ml以上者6例。住院治疗3 d以内出血停止者28例，1周以内出血停止者16例，10 d以上出血停止者6例，死亡1例。 2 急救护理 2.1 迅速建立静脉通道： 及时输液、输血，可有效地扩充血容量，保证重要脏器的血流灌注，维持各脏器的正常功能，防止休克及脏器功能衰竭。少量出血者可建立一组静脉通道，重者需2组至多组静脉通道。由于大量快速出血，病人血压迅速下降，血管塌陷，造成静脉穿刺困难，或因病人休克后烦躁不安、四肢乱动，导致肢体血管静脉穿刺针脱落。因此，应立即行锁骨下静脉穿刺，以建立和保持通畅的静脉通道，快速补充血容量，维持血压稳定。实践证明，良好的静脉通道就是抢救病人的生命线。对食道静脉曲张破裂出血者应及早输新鲜血，由于库血含氨量较多可诱发肝性脑病，在输血输液过程中，切记三查七对，并根据病情调整滴速。 2.2 吸氧。立即给予氧气吸入，食道静脉曲张破裂出血者，由于缺氧易诱发肝性脑病。 2.3 及时遵医嘱给予止血药。常用药物有雷尼替丁、奥美拉唑、洛赛克、立止血、止血敏、止血芳酸、垂体后叶素、善得定等，用止血药过程中，应根据药物的性质，掌握禁忌证，正确使用输液泵，调节输液速度，维持药物疗效。 3 病情观察 3.1 密切观察病情变化。监护仪监测呼吸、脉搏、血压，观察神志的变化，并做好详细记录，注意呕吐物、大便的色、性质；正确评估出血量，大便隐血试验呈阳性提示每日出血量5ml以上黑便提示出血量在5070ml之间；呕血提示当胃内储血量达250300ml时才可引起； 柏油样便伴头晕、心悸、血压不稳定提示出血量约5001000ml；如伴有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安，出血量在1200ml以上2。反复呕血和黑便次数多而稀薄，或从柏油样转为暗红色浆糊状伴肠鸣音亢进，提示有继续出血，可出现失血性休克，若发现精神异常情况，如嗜睡、呆滞、性格变化和异常行为，为肝昏迷。 3.2 密切观察血压和尿量。尿量能反映组织灌注情况，尿量不小于30ml/h。出现低血容量休克时，患者表现为脉快，收缩压低于80 mm Hg以下，四肢皮肤湿冷，面色苍白，大汗淋漓，呼吸浅而快，意识不清等。一旦出现应立即采取去枕平卧位，注重保暖、吸氧，及时通知医生。必要时遵医嘱给予输血，应尽量用新鲜血液，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病。选择大号针头进行静脉输液或给予静脉留置针，以便在大出血时能迅速补充血容量。输液开始宜快，应根据中心静脉压的测定调整输液量和速度，避免因输液输血过多、过快引起急性肺水肿及血压过高加重出血。 4 一般护理 按肝硬化并发上消化道出血护理常规进行护理。 4.1 合适的体位和保持呼吸道通畅。出血患者急性期应绝对卧床休息，平卧位并将下肢略抬高，头偏向一侧，以免呕吐物吸入气管引起窒息，必要时用吸引器清除气道内的分泌物或呕吐物，保持呼吸道通畅。严格要求病人绝对卧床休息，因为病人活动导致腹内压增加或过早进食，均会使出血灶血痂脱落而诱发再出血。尤其对行食管胃底曲张静脉硬化术或结扎术后的病人，应严格禁食1周，卧床休息2周。如病人实在口干可用小纱布洇湿口唇，同时避免咳嗽、用力排便等使腹压增高的诱因，以防止结扎环早期脱落，导致再次出血。一般来讲，结扎环在78天时脱落，此间应尤其注意避免以上不利因素。 4.2 饮食护理。饮食护理是肝硬化上消化道出血患者综合治疗中的一个重要环节，饮食合理有助于止血，不合理的饮食可导致病情加重。出血活动期应禁食；少量出血且无呕吐时，可给予温凉流质饮食；出血停止后，应给予高热量、高维生素、易消化、刺激性小的少渣半流质食物。以后根据病情转为易消化营养丰富的软食，应少食多餐，尽量不吃生硬、粗纤维饮食，以防止损伤曲张的血管引起再出血。饮食应限制蛋白质摄入，以防血氨升高诱发肝昏迷，伴腹腔积液者应限制钠盐摄入。 4.3 口腔及皮肤护理 4.3.1 口腔护理。患者出血期抵抗力低下，呕血后口腔内会有残留，给口腔内细菌生长创造条件，易引起口腔感染。因此，必须认真作好口腔护理，每日2次，防止口腔感染。 4.3.2 皮肤护理。出血期患者，由于卧床时间较长，加之反复便血，易污染衣裤、床褥。因此，应经常更换体位，按摩受压部位局部组织，及时更换污染床褥、衣裤，保持皮肤清洁；每次排便后，用温水擦洗肛周，并涂抹少量滑石粉，或用棉垫、气圈等垫起；保持床褥平整干净，避免拖拉患者；使用便器时，动作要轻，注意有无破损，以免损伤皮肤。 6 健康宣教及出院指导 向患者及家属宣传本病的知识，取得家属的配合。告诉患者饮食不当是导致再次出血的重要原因，饮食要合理，应少食多餐，勿暴饮暴食，饮食宜温软易消化无刺激性，忌酸辣、过硬、过热，粗糙食物；避免乘车震动、情绪过度紧张，负重等，预防感冒，防止咳嗽增加腹压诱发出血，保持大便通畅，防止便秘时用力排便诱发出血。教会患者识别出血前的一些征象以及应对的措施，嘱患者出现上腹不适，呕血或黑便应及时就诊。定期复查肝功能、肝胆B超。指导患者出院带药要遵医嘱