全麻应用和诱导插管.ppt

2019/12/8,1,前言,药效强起效迅速剂量可控制性大安全苏醒快对肝、肾功能无损害对呼吸、循环、中枢作用为剂量依赖型不引起胎儿呼吸抑制因此，可用于各种大小手术的麻醉。,瑞芬太尼（remifentanil）是最新的阿片受体激动药，具有以下特点：,2019/12/8,2,瑞芬太尼的药物效应,2019/12/8,3,*镇痛作用瑞芬太尼的EC50为2.4土0.6g/L镇痛作用峰值血药浓度58g/L（相当于成人给药0.21.0g/kg/min）。Cp50切皮为2g/L（芬太尼为4.12g/L）瑞芬太尼产生“封顶效应”血浆药物浓度为32g/L,2019/12/8,4,*瑞芬太尼的镇静催眠作用,瑞芬太尼的镇痛作用强于镇静催眠作用瑞芬太尼意识丧失剂量的ED50为12g/kg。瑞芬太尼即使剂量达20g/kg，也不是所有病人都产生意识丧失。,2019/12/8,5,*抑制气管插管应激反应,单次剂量瑞芬太尼效果不够理想瑞芬太尼1g/kg+异丙酚0.51mg/kg，77%病人无插管反应瑞芬太尼0.5g/kg/minivdrip30s+异丙酚12mg/kg+瑞芬太尼0.5g/kg/minivdrip至插管完成,瑞芬太尼对生理的影响,2019/12/8,7,*瑞芬太尼对呼吸的影响,无外界刺激时，0.050.1g/kg/min输注时，每分通气量下降50%。Dershuitz等：以0.025g/kg/min的速度用于肝功能受损病人3h，发现通气量下降28%，但其恢复至正常时间及清除率与健康人类似Shlugman等：用于肾功能严重受损病人，每分通气量下降程度与正常人相似，但停药15min,每分通气量仅恢复至正常值85%。瑞芬太尼静注3h，停药后呼吸恢复15min。,2019/12/8,8,*瑞芬太尼对循环影响,当剂量2g/kg时，瑞芬对收缩压和心率影响很小。当用瑞芬10g/kg单独诱导时，使血压下降10%40%，心率减慢。麻醉维持中与异氟醚合用时，瑞芬对循环抑制较轻，瑞芬10g/kg时，BP和HR下降10%40%，每次追加剂量2g/kg时（直至30g/kg）BP和HR不会再有大幅度下降,2019/12/8,9,*瑞芬太尼对中枢神经系统影响,对EEG的抑制呈剂量依赖型。对脑血流、颅压影响小。惊厥罕见。2001年Gary等首次报道，瑞芬用于辅助镇静（1.0g/kg/min)时发生惊厥一例，具体原因不明，认为合用咪唑安定或减少瑞芬用量可避免癫痫发生。,2019/12/8,10,*肌僵直影响,肌僵直呈剂量依赖型。剂量2g/kg，时间1min时，一般无肌肉僵直出现。,2019/12/8,11,*对胎儿的影响,瑞芬太尼容易通过胎盘。但在胎儿体内代谢迅速。不引起胎儿呼吸抑制。,2019/12/8,12,*对组织胺影响,瑞芬太尼不引起组织胺释放,瑞芬太尼的临床麻醉应用,2019/12/8,14,*适应范围,全麻气管内插管诱导全麻维持辅助神经阻滞麻醉各种大小手术,2019/12/8,15,*全麻诱导（）,吴新民等：瑞芬2g/kg+异丙酚12mg/kg+琥珀胆碱11.5mg/kg依次iv，插管。VictorDeCastro等：0.5g/kg/min，35min，连续静脉输注+异丙酚或硫贲妥钠iv。优点：以上述剂量，气管插管反应少，无心动过速，无血压升高，亦无术后苏醒延迟,2019/12/8,16,*全麻诱导（）,广西医大一院等：瑞芬12g/kg，异丙酚2mg/kg，维库溴铵0.10.15mg/kg或琥珀胆碱1.52mg/kg盛娅仪等：瑞芬1g/kgiv，0.5g/kg/minivdrip3min，丙泊酚1mg/kgiv，75g/kg/minivdrip至意识丧失，维库溴铵0.10.15mg/kg，iv,2019/12/8,17,*全麻醉维持（）,瑞芬太尼吸入麻醉药瑞芬太尼异丙酚,2019/12/8,18,*全麻维持（）,吴新民等，Mastronardi等：瑞芬0.2g/kg/min微泵连续静脉输注，复合吸入66%N2O，间断静注肌松药追加如果麻醉深度不够：SBP升高2kpa或SBP18.7kpa，体外循环时，MBP9.7kpa；HR升高20%或HR90bpm；流泪吴新民等0.85g/kg，（徐振邦等1g/kg）手术结束前注射长效阿片类药，如芬太尼0.1mg,2019/12/8,19,*全麻醉维持（）,广西医大一院等：瑞芬太尼518g/kg/h（0.080.3g/kg/min)异丙酚35mg/kg/h间断静脉注射维库溴铵切皮前静注瑞芬太尼1g/kg手术结束，停用瑞芬太尼前静注芬太尼0.1mg,2019/12/8,20,*全麻醉维持（）,瑞芬太尼0.2g/kg/min+异丙酚80g/kg/min可获得最佳血浆药物浓度(4.08g/L和2.55g/kg),2019/12/8,21,*老年病人应用,老年人瑞芬太尼EC50比健康患者低50%初始剂量应减少50%彭劲松等，诱导插管：安定0.051mg/kg+依托咪酯0.2mg/kg+维库溴铵0.08mg/kg+瑞芬太尼1g/kg维持：瑞