新诊断癫痫的治疗问题北大一院吴逊教授.ppt

2019/12/8,1,吴逊教授北京大学第一医院,新诊断癫痫的治疗,2,Treatmentisalmostalwaysjustifiedwhenadiagnosisofepilepsyhasbeenmade.,FrenchJA,PedleyTA.NEnglJMed2008;359:166-76.,一旦做出癫痫的诊断，几乎均应治疗,3,癫痫定义的变化:使癫痫的诊断复杂化,HughlingsJackson（19世纪）：“灰质偶然、突发、过度的、迅速和限局性发放”（theoccasional,sudden,excessive,rapidandlocaldischargeofgreymetter)现代的定义（HartandSander,2008）：“神经元过度地及不可控制发放的一过性爆发，导致多次癫痫样发作（epilepticseigures)，可由多种的病因引起。”,4,癫痫定义的变化,ILAE（2005）：“癫痫是一种脑部疾病，其特点是脑部有持续存在的癫痫反复发作的易感性，以及由于这种疾病引起的神经生化、认知、心理和社会后果，癫痫的确定至少有一次癫痫发作。”FrenchandPedley（2008）：“至少有两次发作（seizure），发作前没有其他疾病或情境诱因。”,FrenchJA,PedleyTA.NEnglJMed2008;359:166-76.,5,ILAE1989年分类,4.特殊癫痫综合征热性惊厥单次发作或单次癫痫状态仅发生于急性代谢或中毒事件的发作，如酒精中毒，药物，子痫，非酮性高甘氨酰血症,有癫痫发作但不需诊断为癫痫的情况良性新生儿惊厥高热惊厥反射性发作酒精戒断性发作药物或其他化学物质诱发的发作外伤即可获早发性发作单次发作或单次簇性发作极少的发作,ILAE2001年分类的建议,癫痫的分类,6,详细的病史是诊断癫痫的重要因素，应特别注意对发作细节的描述，不应被家属“抽风”一词的误导。详细的既往病史常可提供病因诊断的线索。,FrenchJA,PedleyTA.NEnglJMed2008;359:166-76.,癫痫的诊断,7,鉴别诊断,需与代谢异常、中毒及感染性疾病相鉴别其它类似癫痫发作的情况：,FrenchJA,PedleyTA.NEnglJMed2008;359:166-76.,8,选择性临床检查,EEG：视频脑电图是癫痫诊断和分型的金标准单纯EEG异常不能确诊癫痫反复EEG检查可以提高检出阳性率视频EEG监测有助于鉴别非痫性事件MRI359:166-76.,9,62%病因不明65岁25%-40%病因不明9.0%卒中9.0%头部创伤,癫痫的病因诊断不可忽视,6.0%酗酒4.0%神经变性病3.5%非进展性脑病3.0%脑肿瘤2.0%感染,FrenchJA,PedleyTA.NEnglJMed2008;359:166-76.,10,对首次发作的治疗尚有不同的意见首次发作后两年内的复发率为25%具有多种危险因素者两年内复发率40%,Berg2008,首发癫痫的治疗,11,首次发作治疗三原则,无病因,脑电图正常,可暂不用AEDs有可能的病因或脑电图有癫痫样发放,应给予AEDs症状性癫痫,应给予AEDs,同时病因治疗。,Beghi等1998,12,癫痫治疗应从确诊开始,抗癫痫治疗可使复发危险下降30601药物治疗是癫痫的主要治疗方式，抗癫痫药物能控制80患者的发作2,1、FrenchJA,PedleyTA.NEnglJMed2008;359:166-76.2、2007年中国癫痫诊疗指南,13,AEDs治疗目的,完全控制发作无药物不良反应提高生活质量,Dam1998,14,选择抗癫痫药物应考虑的因素,疗效不良反应特异性过敏急性与剂量相关慢性组织器官，代谢，认知致畸性药代动力学特性药物相互作用易于应用患者的情况地区生活习惯价格,15,AEDs治疗中应考虑的特殊问题,55%仍有癫痫发作的患者合并抑郁症（Indaco等1992）癫痫病人自杀率为普通人群的3倍，多发生于诊断为癫痫后的6个月内(Christensen等2007)驾车：发作未完全控制禁止驾车（中国交通法第12条）无发作3个月或1年可考虑恢复驾车（美国）(EpilepsyFoundation,Driverinformationbystate.2008)尽量避免高空作业；操作高危电力设备，操作机床，水上作业，在江、河、湖泊中游泳等。AEDs治疗的同时做心理、社会交往及就业辅导,16,AEDs治疗的疗效,首选单药治疗：65%可以控制发作单药治疗无效,两种AEDs合用10%可以控制发作两种AEDs合用无效,多药合用5%可以控制发作,首次正确选用AEDs，正规治疗(剂量/服用方法)对改善预后有很大价值！,17,癫痫初始治疗药物的选择非常重要,KwanP,BrodieMJ.NEnglJMed2000;342:314-319.,18,广谱抗癫痫药是各种类型成年患者的合理首选用药,FrenchJA,PedleyTA.NEnglJMed2008;359:166-76.,19,托吡酯单药治疗无发作比率高于其他AEDs,各治疗组完全缓解6个月以上患者比率,PriviteraMDetal.Epilepsia2000;41(Suppl7):93.WhelessJWetal.Neurology2001;56(Suppl3):A234.,无发作比率,无发作比率,全体患者,儿童患者,20,针对青少年肌阵挛性癫痫发作，托吡酯无发作比率高于丙戊酸,随机、对照试验评估托吡酯和丙戊酸治疗青少年肌阵挛性癫痫中的疗效和安全性，托吡酯250mg，丙戊酸750mg，治疗26周,LevsohnPM,et.al.EpilepsyBehav2007.,无发作比率,21,换药研究:丙戊酸治疗失败患者换用托吡酯,仍能获得较高无发作比率和有效率,经丙戊酸治疗无效和/或无法耐受的癫痫患者，换用托吡酯单药治疗20周，发作控制有效率达76%，发作完全控制比例达51%,N=100,AndreasSchreineretal.EuropeanCongressonEpileptologyHelsinki2006.,22,无特殊临床情况时,AEDs单药治疗(一),23,无特殊临床情况时,AEDs单药治疗(二),24,无特殊临床情况时,AEDs单药治疗(三),FrenchJA,PedleyTA.NEnglJMed2008;359:166-76.,25,抗癫痫药物间的药物相互作用药代动力学,引自Gbermann有修订,26,药效学相互作用（动物实验）,引自Gberman，有修订,27,常用药物与常用抗癫痫药物的药物相互作用,引自Gberman，有修订,28,AEDs对其他药物的影响,与抗癫痫药物合用时，清除率上升或下降的常用药,FrenchJA,PedleyTA.NEnglJMed2008;359:166-76.,29,影响特殊病人抗癫痫药选择的因素（一）,30,影响特殊病人抗癫痫药选择的因素（二）,31,影响特殊病人抗癫痫药选择的因素（三）,一）,一）,FrenchJA,PedleyTA.NEnglJMed2008;359:166-76.,32,AEDs治疗指南,指南是过去文献及经验的总结，用以帮助医生以及患者对于临床情况作出适当的医疗决定。,33,AEDs治疗指南存在的问题,各指南评估标准不一致缺乏证据不等于无证据时间的局限性，过时、滞后受到药厂的影响，有一定的利益因素由少部分专家制定个体差异临床医生执行困难,Shorvon2006,34,个体化治疗,在指南的原则下,35,女性患者的抗癫痫药物选择,生殖内分泌障碍：虽然与癫痫本身有关，但药物起着主要作用丙戊酸盐治疗或与其它药物合用时，与多囊卵巢、无排卵周期和雄激素过多症之间，存在这重要相关性与口服避孕药的相互作用：肝酶诱导性抗癫痫药如苯妥英、卡马西平、苯巴比妥、托吡酯、奥卡西平均可增加口服避孕药的清除率口服避孕药会增加拉莫三嗪的清除率出生缺陷：在所有药物中，丙戊酸盐与出生缺陷危险增加的相关证据最令人信服宫内暴露于丙戊酸盐与智商评分较低及发育迟缓相关,FrenchJA,PedleyTA.NEnglJMed2008;359:166-76.,36,AEDs与胎儿畸形,一般人群胎儿畸形的发生率为2%-3%，癫痫母亲未用AEDs1.8%-5.9%。孕期尤其是前三个月用AEDs增加2-3倍(4%-10%)所有AEDs均有胎儿畸形的报告。其中仅丙戊酸证实与剂量相关（700mg/日或1000mg/日胎儿畸形率无明显增加）。英国女性癫痫病人1/3为育龄妇女，1/200生育门诊的病人正在用AEDs。法国平均每年均有10万育龄妇女患癫痫，每年5000孕妇（全体孕妇的0.6%）正在用AEDs美国每年有24000儿童生自癫痫母亲,王薇薇2008,37,AEDs与精神发育迟滞,母亲服用AEDs可以使儿童精神运动发育迟滞。一般人群儿童VIQ纸评分为7%，严重纸评分为2%，VPA为20%及22%，CBZ为10%及6%。需特殊教育的儿童VPA为47.6%，其他AEDs为14.6%。,王薇薇2008,38,妊娠期妇女用AEDs的注意的事项,单药、低剂量避免应用VPA、PB、CBZ加用叶酸0.6mg/d，(可使神经管畸形减少60%-80%)定期持续测AEDs游离浓度，妊娠第12及16周作超声波检查，测母血胎球蛋白,王薇薇2008Amano1966,39,FDA根据药物胎毒性将药物分为五类,A.对孕妇对照研究显示该药对胎儿无害B.设对照组的动物研究未显示该药物有胚胎毒性，但尚无完整的人类研究资料；或在动物对照研究中发现该药物有胚胎毒性，但在设对照组的人体研究中未显示该药有胚胎毒性C.设对照组的动物研究显示该药对胚胎有不良影响，但未进行人体研究；或尚无设对照的人体或动物