机械通气治疗.ppt

机械通气治疗,定义：,机械通气即用人工方法或机械装置的通气以代替、控制或辅助病人呼吸，以达到增加通气量、改善换气功能、减轻呼吸功消耗、维持呼吸功能等为目的的一切措施。,一）基本功能：1、产生呼吸驱动力；2、调节吸气时间和吸入气量；3、完成吸气向呼气的转化；4、呼气时间、气流和压力的调节；5、完成呼气向吸气的转化。二）次级功能：1、调节吸氧浓度；2、加温、加湿；3、压力安全阀。三）通气方式的调节和实施四）附属功能：报警、监测、记录。,通气机的功能组成,机械通气的历史,1926年Drinker发明铁肺（疗效差、气道管理困难）。1958年正压通气应用于临床。1981年Servo900C,engstrom的呼吸机开发出PSV。1989年美国伟康公司研制出双水平正压通气（BiPAP)。1992年Zapol提出“容积损伤”，呼吸机相关的肺损伤称为“气压容积伤”，故提出小潮气量通气，即PHCventilation90年代以来，由于智能化和电子制造技术的发展，许多新的通气模式应用于临床，如PAV、TGI,负压通气的装置和实施,铁肺（ironlung）/箱式通气机（tankventilator）,负压通气的装置和实施,雨披式通气机（ponchoventilator）,临床常用的呼吸机系列,Drager系列呼吸机,SiemensServo系列呼吸机,Puritan-Bennett系列呼吸机,Bear系列呼吸机,Newport系列呼吸机,Hamilton系列呼吸机,Bird系列呼吸机,Engstrom系列呼吸机,常用呼吸机类型（一）,Drager系列：EV-A、Evita-、,DragerEvita-,DragerEvita-4,Drager-evita-4,常用呼吸机类型（二）,SIMENSServo900C/300A,SIMENSServo-900C,SIMENSServo-300A,SimensServoi,Simensservoi,常用呼吸机类型(三),72001983年7407608402019年,Puritant-Bennet系列,Puritant-Bennet:7200,PB-740,PB-740,PB-760,PB-760,PB-840,监测窗,调节窗,报警显示窗,常用呼吸机类型(四),BEAR1000-、,Bear1000-,常用呼吸机类型（五）,Newport150/200/300,Newport150,常用呼吸机类型（六）,Bird系列：,70年代中期，bird7000和bird7002,1988年，推出bird6400ST和bird8400sti,1991年研制出VIPbird呼吸机,1993年研制出AVIANbird呼吸机,BIRD-8400,BIRD-8400,常用呼吸机类型（七）,HamiltonseriesGalineo、Mozart、,Galineo,Raphal,Hamiltonseries,常用呼吸机类型(八),无创通气机：伟康BiPAPCPAP,有创呼吸机：esprit,esprit,esprit,BIPAP,机械通气机的切换方式：,压力切换容积切换时间切换流速切换,新型呼吸机均为以上两种或以上切换方式的结合。,VolumeControlledVentilation,PressureControlledVentilation,正压通气对机体的影响,呼吸系统的影响：增加通气量、改善气体交换、减少呼吸功。但对呼吸的压力、流速、容积曲线、气道阻力和呼吸中枢均有不良影响。循环系统的影响：回心血量减少、心肌收缩力下降，导致心输出量下降、低血压。消化功能的影响：胃肠道黏膜上皮损伤、瘀血，腹胀。肝肾功能的影响。,机械通气的指征,机械通气不以PaCO2和PaO2的绝对值为主要考虑，而以PaCO2和PaO2上升和下降的速度为主，尤其是病人出现神志障碍时，需立即上机治疗。,原则：早上机、早脱机、防止呼吸机依赖。,机械通气的适应症,各种原因所致的慢性呼吸衰竭加重；重症哮喘、ARDS、严重肺水肿的呼吸支持；上气道阻塞（OSAS）、神经肌肉疾患、安眠药中毒所致呼吸衰竭；呼吸停止和全麻恢复期的呼吸支持。,机械通气的相对禁忌症,张力性气胸和纵隔气肿、肺大泡；大咯血、食管气管瘘、严重误吸；急性心肌梗塞合并急性呼吸衰竭；,活动性肺结核、大量胸腔积液。,联接方式,面罩或鼻罩：方便迅速、无创伤；漏气、死腔大、胃肠胀气。,口鼻面罩,紧急时使用，损伤小，可留管2周左右；吸痰不方便，长期使用可致声带损伤和喉狭窄。,2、气管插管：,经鼻气管插管经口气管插管,经口和经鼻气管插管比较,高容量、低压力硅胶管型号7.07.58.08.5,气管插管,气管插管,CuffCare,Keeppressure35cmH2O(25mmHg)MinimalsealtechniqueMinimalleaktechniquePreventsaspirationandventilationleak,死腔小、吸痰容易、患者可进食、可长期使用；,3、气管切开：,感染、气管狭窄、说话困难、损伤周围组织。,气管切开,COPD、气管切开患者,常用通气模式选择（一）,控制呼吸：容积控制、压力控制,辅助呼吸：同步间隙指令通气（SIMV）压力支持通气（PSV）呼气末正压通气（PEEP）持续气道正压通气（CPAP）高频通气（HFV）,PressureVentilationVolumedeliveryvariesInspiratorypressureconstantInspiratoryflowvariesInspiratorytimesetbyclinician,tttttt,a,vvovolumeVentilationVolumedeliveryconstantInspiratorypressurevariesInspiratoryflowconstantInspiratorytimebysetflowandVtnspiratorytimedeterminedbysetflowandVt,Volumeventilation,常用通气模式选择（二）,成比例辅助通气（PAV）气管内吹气技术（TGI）液体通气和部分液体通气（PLV）俯卧位通气反比通气（IRV）无创通气（NIPPV）,呼吸参数的调节（一）,需根据不同病情、不同的病理生理状态，治疗后病人的反应调整通气方式和参数，掌握各种通气方式和参数的生理效应和特点，尽量减少副作用。,呼吸参数的调节（二）,1、潮气量：5-7ml/kg,分钟通气量6-8升/分；2、呼吸频率：16-20次/分；3、呼吸比：1.5-2.5/1；4、吸气压力：20-30cmH2O；5、吸气流速和波型选择；,6、吸氧浓度：尽量60%7、PEEP的调节：6-8cmH2O起步8、报警限的设置：一般小于40cmH2O9、自主呼吸和呼吸机的协调。,呼吸参数的调节（三）,机械通气患者的监测（一）,临床观察：神志、自主呼吸、胸廓运动、心率、血压、口唇和甲床紫绀、球结膜水肿、两肺呼吸音。通气功能监测：潮气量、分钟通气量、VD/VT、气道（床旁肺功能）阻力、胸肺顺应性、呼吸功、最大吸气压。,机械通气患者的监测（二）,气体交换功能监测：PaO2SaO2CaO2PA-aO2PaCO2潮气末CO2分压(PetCO2）和浓度氧合指数（PaO2/FiO2）血气分析：刚上机时，需2-4小时测一次，以后每天测1-2次。上机的目的只求PH达到正常，PaCO2PaO2维持在60-70mmHg即可。,血液动力学监测,中心静脉压（CVP）0-10cmH2O右房压（RAP）-1-8mmHg右室压（RVP）15-18/0-8mmHg平均肺动脉压（PAP）10-18mmHg肺毛细血管楔压（PCWP）2-12mmHg心输出量（CO）4-8L/min混合静脉血气分析肺内分流量的计算（QS/QT）,每天监测血、尿常规；,机械通气患者的监测（四）,生化、电解质；,监测便潜血、胃内引流物潜血。,机械通气机的撤离（一）,1、神志清楚、循环稳定、营养状况改善、感染控制。2、自主呼吸增强、出现人机对抗、咳嗽有力。3、血气在一段时间内稳定。4、酸碱失衡和电解质紊乱得到纠正。5、各重要脏器功能的维持和改善。6、向病人讲明撤机的目的和要求，病人能够予以配合。,呼吸机撤离指征：,机械通气机的撤离（二）,T型管撤机技术CPAPSIMVPSVSIMV+PSVMMV,呼吸机撤离方法：,机械通气的并发症（一）,1、与气管插管、气管切开有关的并发症插管损伤、导管过深、导管脱出、皮下纵隔气肿2、机械通气直接引起的并发症通气不足或过度、气压容积伤、低血压休克、胃肠胀气肺不张。3、肺内感染（VAP）吸痰、暴露在空气中、使用H2受体拮抗剂、使用类固醇激素。,机械通气的并发症（二）,机械通气相关性肺损伤（VALI）VentilatorAssociatedLungInjury发生率4-15%，主要表现为：1、肺泡外气体：包括肺间质、纵隔、皮下气肿、气胸、气腹。2、弥漫性肺实质损伤：包括肺泡上皮和血管内皮损伤、水肿、出血、肺透明膜形成、炎细胞浸润、肺泡不张。,机械通气的并发症（三）,根据发生机制可将VALI分四类：气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤。,文献认为，气道压本身与VALI没有关系，而通气容量则是引起VALI的主要原因。理由是：1、号手吹号时气道压高达150cmH2O而无肺损伤；2、动物实验中束缚胸腹限制肺膨胀，气道峰压增加并不增加肺损伤；3、以负压作高容量通气导致的肺水肿与同等容量的正压通气相当，甚至更加严重；4、潮气量（VT）与VALI之间存在量-效关系。,机械通气的并发症的防治（一）,肺泡运动可理解为一种曲线运动，主要有两个力：一个是使肺泡向外的扩张力，另一个是与扩张力方向垂直的切变力（shearforce）。,VALI是扩张力和切变力相互作用的结果，如ARDS的肺损伤在低容积时主要是切变力，在高容积时主要是扩张力。,机械通气的并发症的防治（二）,根据静态P-V曲线，设置适当的PEEP（略高于低拐点，一般在15cmH2O左右）,设置PEEP应注意：1、临床所测定的P-V曲线为动态的但在充分的肌松情况下，与静态P-V曲线有良好相关性。2、P-V曲线与气道、肺有关，还与患者胸腹部的顺应性有关，仅根据P-V曲线确定的PEEP可能不妥，最好测患者的食道内压，再求得跨肺压。,机械通气的并发症的防治（三）,小潮气量5-7ml/kg,气道压力释放通气（APRV）靠预设的周期性PEEP释放来提供部分通气支持；可降低气道峰压和气压伤危险，增加潮气量和每分通气量。,成比例辅助通气（PAV）,允许性高碳酸血症（PHC）,机械通气患者的营养支持,机械通气患者处于应激状态，基础代谢增加，脂肪氧化、糖原异生和蛋白质分解明显增强。,营养不良对患者的危害：呼吸肌疲劳、呼吸中枢驱动性下降、肺内感染、肺水肿、肺表面活性物质减少。,评价营养不良的指标：,处理：35-42千卡/公斤，先胃肠外，后胃肠内。,机械通气时常见问题及处理,1、通气量不足,原因：呼吸机参数设置不合理；呼吸机故障；病人气道压力过高；辅助呼吸时，患者呼吸力量不足。,处理：先人工辅助通气，再找原因。,2、通气量过大,原因：病人缺氧未纠正或人机对抗；潮气量过大；频率过快；通气量报警上限设置过低；呼吸机传感器故障。,处理：纠正缺氧和人机对抗，合理调节呼吸方式和参数。,3、气道压力过高,气道阻塞、病人胸肺顺应性降低、人机对抗、气管插管偏向一侧、潮气量设置过大。,4、气道压力过低,人工气道和呼吸机系统漏气、潮