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心电图学教程Electrocardiogramteachingcourse,目录,第一部分临床心电图教程Clinicalelectrocardiographyteachingcourse第二部分心电图试题库Itembankoftheelectrocardiographicexamination,第一部分临床心电图教程Clinicalelectrocardiographyteachingcourse,（三）正常心电图波形normalelectrocardiographiccomplexes,返回,正常心电图波形normalelectrocardiographiccomplexes,P波表示心房除极化PwavessignaldepolarizationoftheatriaQRS综合波表示心室的除极化QRScomplexessignaldepolarizationoftheventricleT和U波由心室复极化形成TandUwavesariseformventricularrepolarization,单击左图窦房结(S-AN),S-AN,A-VN,返回,通常可根据肢体、导联QRS波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位：若、导联QRS波的主波均为正向波，则可推断为正常心电轴（090）；,若导联出现较深的负向波，则属心电轴右偏；,若导联出现较深的负向波，则属心电轴左（上）偏。此处，还可改变取其他二个互相直交的导联，例如导联与aVF导联以判定之，其结果大致相仿，但并不完全相同。,（二）正常心电图normalECG,返回,心电图综合波、间期和段的检测determinationofECGcomplexes,intervals,andsegments,定标电压1cm1mV，纵坐标每一小格0.1mV横坐标每1大格分为5小格，每小格0.04sec每1大格0.2sec,心率的检测determinationoftheheartrate,R-R间距为0.6sec，心率600.6100次/min,心率100次/min,正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments,正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments,1.波：表示心房除极化，宽度不超过0.12sec；振幅在肢体导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV,正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments,2.PR段（PRsegment）：反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动，正常为0.120.20sec,正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments,3.P-R间期（P-Rinterval）：P波与P-R段合计为P-R间期，正常为0.120.20sec,P-Rinterval,正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments,4.QRS波群（QRSinterval）：表示心室的除极化，正常为0.060.10sec，最宽不超过0.11sec,QRS波群,正常人V1、V2导联多呈rS型，RV11。aVR导联的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr，RaVR0.5mV。aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。RaVL1.2mv、RaVF2.0mV。标准肢体导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波均为向上，R1.5mV。,正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments,5.心室肌兴奋时间（ventricularactivationtime,VAT）心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间，正常时在V1V20.03sec，在V5V6（2）。正常P波宽度0.12sec，高度（1）。常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波”。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,12,返回,右心房肥大rightatrialhypertrophy,P波尖锐高耸，在、aVF导联表现最为突出，其电压0.25mV，V1P波可呈双向，P波宽度并不增加，但电压0.15mV，称为肺型P波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,返回,双侧心房肥大biatrialhypertrophy,P波尖锐高耸，在、aVF导联表现最为突出，其电压0.25mV，其时间0.11sec，V1P波可呈双向，P波宽度也增宽，其电压0.15mV。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,返回,2.心室肥大ventricularhypertrophy,左心室肥大leftventricularhypertrophy右心室肥大rightventricularhypertrophy双心室肥大biventricularventricularhypertrophy,返回,左心室肥大leftventricularhypertrophy,V1V2V3,V4V5V6,左心室肥大leftventricularhypertrophy,（1）左室高电压表现：RV5（或RV6）2.5mV或RV5SV14.0mV（男性）RV5SV13.5mV（女性）,V1V2V3,V4V5V6,左心室肥大leftventricularhypertrophy,（1）左室高电压表现：R1.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.0mV或RR2.5mV,左心室肥大leftventricularhypertrophy,（2）心电轴左偏，但-30，常呈逆钟向转位（3）QRS总时间0.10sec（0.11S）VATV5、V60.05sec（4）在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV以上；在以S波为主的导联中，反见T波直立者，表示左室肥大伴心肌劳损。,V1V2V3,V4V5V6,返回,右心室肥大rightventricularhypertrophy,V1V2V3,V4V5V6,返回,右心室肥大rightventricularhypertrophy,（1）右心室高电压表现：V1（或V3R）导联RS1RV1SV51.05mV（重症可1.2mV）aVR导联RS或RQ1（或R0.5mV）（2）心电轴右偏，常见顺钟向转位（3）QRS总时间正常，VATV10.03Sec,V1V2V3,V4V5V6,右心室肥大rightventricularhypertrophy,（4）在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV；以S波为主的导联中，反见T波直立，表示右心室肥大伴心肌劳损,V1V2V3,V4V5V6,右心室肥大rightventricularhypertrophy,（）某些右室流出道肥厚，右心室收缩期负荷过重，可引起严重右心室肥大，V1导联不出现R波，而表现为：V5（V6）SR1导联低电压（0.5mV），伴SR0.5,返回,双侧心室肥大biventricularhypertrophy,左右心室均发生肥大时，两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现正常的心电图，或仅表现为左心室肥大的图形而掩盖右室肥大的存在。如果左、右心室的除极过程存在时相的差别。则仍有可能将左室肥大与右室肥大，按时序先后分别显示出来。,V1V2V3,V4V5V6,返回,（四）心律失常cardiacarrthythmias,凡起源于窦房结的心律，称为窦性心律。一般属于正常或基本正常节律,返回,（四）心律失常cardiacarrthythmias,1.心脏激动异常所致的心律失常arrhythmiasinvolvingabnormalimpulseformation2.心脏传导异常所致的心律失常arrhythmiasinvolvingabnormalcardiacconduction,1.心脏激动异常所致的心律失常arrhythmiasinvolvingabnormalimpulseformation,（1）窦性心律sinusrhythmia（2）交界性心律atrialventricularjunctionalrhythm（3）过早搏动prematurebeat（4）逸搏与逸搏心律escapeandescaperhythms（5）异位性心动过速ectopictachycardia（6）扑动与颤动flutterandfibrillation,（1）窦性心律sinusrhythmia,心电图特征1.有一系列规律出现的P波，P波形态表明冲动来自窦房结（即、aVF、V5P波直立，aVRP波倒置）；2.PR间期在0.120.20sec；3.频率40150次min；正常窦性心律的频率一般为60100次min；同一导联中PP间期差值应0.16sec。,窦性心动过缓sinusbradycardia,心电图特征窦性心律的频率低于60次min。多见于颅内高压、甲状腺功能低下或受体阻滞剂作用时。,窦性心动过速sinustachycardia,心电图特征窦性心律的频率成人超过100次min。窦性心动过速时，PR间期、QRS及QT时限均相应缩短，有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平。窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。,窦性心律不齐sinusarrhythmia,心电图特征窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.16sec。多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床意义。,窦性静止sinusarrest,心电图特征在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大或窦房结自身的原因，在一段时间内停止发放冲动。在规则的PP间隔中P波突然消失，而且所失去的P波在时间上与正常P-P间隔不成倍数关系。,病态窦房结综合征sicksinussyndrome,SSS,心电图特征1.明显而持久的窦性心动过缓（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正）；2.多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。3.明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓过速综合征。,病态窦房结综合征sicksinussyndrome,SSS,心电图特征1.明显而持久的窦性心动过缓（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正）；2.多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。3.明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓过速综合征。,病态窦房结综合征sicksinussyndrome,SSS,心电图特征1.明显而持久的窦性心动过缓（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正）；2.多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。3.明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓过速综合征。,5.0sec,病态窦房结综合征sicksinussyndrome,SSS,心电图特征1.明显而持久的窦性心动过缓（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正）；2.多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。3.明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓过速综合征。,3.0sec,（2）交界性心律atrialventricularjunctionalrhythm,交界性心律其激动发源于房室结区或结希区，其下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相似，所以QRS结与窦性者相同或相似。交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P波（、aVF的P倒置，aVR的P直立），P波可出现于QRS波之中、之后，也可在其前，但PR0.12sec，RP0.12sec;2.代偿间歇不完全；3.有早搏之P波之后可不出现QRS波，且与其前面的T波相融合而不易辨认，称为房早未下传。,X2X,早搏之P波引起的QRS波有时也可增宽变形，形成右束支传导阻滞图形，称房性早搏伴室内差异传导（aberrantconduction）。,V1,交界性早搏junctionalprematurebeat,交界性早搏的激动发源于房室交界区，其激动下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相近。,交界性早搏junctionalprematurebeat,心电图特征1.QRS波与窦性者相同或略有变形；2.如交界区激动逆向上传至心房，可产生一个逆行的P波（PII,III,aVF倒置，PaVR直立）；3.P波可出现在QRS波之中，之后，也可在其前，P-R0.12sec；4.交界区激动不能上传者，可以不出现P波；5.常有完全性代偿间歇。,交界性早搏与房性早搏junctional&atrialprematurebeat,房性早搏其后无完全性代偿性间歇，P波直立,P,P,P,P,P,P,交界性早搏其后有完全性代偿间歇，P波倒置,过早搏动按其出现的频率而人为地分为偶发性，多发性和频发性。在某些频发性早搏中，可见一定的配对规律：如1正常1早搏称二联律2正常1早搏称三联律。,偶发单源性室性早搏occasionalunifocalventricularprematurebeat,频发单源性室性早搏（呈二联律）frequentunifocalventricularprematurebeat(intheformofbigeminy),多源性频发室性早搏frequentmultifocalventricularprematurebeat,连发室性早搏repetitiveventricularprematurebeat,阵发性房性心动过速paroxysmalatrialtachycardia,PAT,可见II异联T波增宽有切迹，提示房性心动过速的P波与T波相重叠。,V1,心房颤动atrialfibrillation,心房颤动是更为常见的房性心律失常,心电图特征1.各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350600次/min；2.心室律绝对不规则，心室律快慢不一；3.QRS波一般不增宽；,心房颤动atrialfibrillation,心电图特征4.若是前一个RR间距偏长，而与下一个QRS波相距较近之处，可出现一个增宽而变形的QRS波，形态酷似室性早搏，实为房颤伴室内差异传导。许多心脏疾病如冠心病，风心病等均有可能发生，房颤与心房扩大和心房肌受损有关。但也有少数房颤患者可无明显器质性心脏病变，这类房颤多呈阵发性。,（五）心肌缺血、损伤和梗死myocardialischemia,injuryandinfarction,返回,绝大多数心肌缺血、损伤和梗死系由冠状动脉粥样硬化所引起，除临床表现外，心电图的特征性改变及其演变规律是确定诊断和估计病情的主要依据。心肌缺血、损伤和梗死发生后，随着时间的推移在心电图上可先后出现相应的心电图改变。当一个区域的心肌发生缺血时，从中心到其边缘区域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同时出现上述三种图形改变。,心肌缺血myocardialischemia,当心室肌发生缺血时，即将影响心室复极的正常进行，从而产生ST-T心电向量的改变。在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始而向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，大致可出现两种类型的心电图改变。,返回,心肌梗死myocardialinfarction,心肌缺血、损伤和梗死的演变过程inprocessofmyocardialischemia,injuryandinfarction心肌梗死的演变过程inprocessofmyocardialinfarctionQ波型心肌梗死Q-waveinfarction非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarction心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction,心肌缺血、损伤和梗死的演变过程inprocessofmyocardialischemia,injuryandinfarction,心肌损伤,心肌梗死,心肌梗死,近期,陈旧,急性,急性,心肌缺血,单击左图,请结合下列心电图观察演变过程,返回,心肌梗死myocardialinfarction,在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，缺血性T波改变常见，而损伤性ST改变少见，但只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的诊断依据。若上述三种改变同时存在，则诊断心肌梗死的可靠性就较大。,心肌梗死myocardialinfarction,心肌梗死除具有特征性图形改变外，其图形的演变亦具有一定特异性和规律性，因此必须结合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察。心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分为Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死两类。,返回,Q波型心肌梗死的图形演变过程,Qr型,A.梗死前B.梗死发生（min-h）,QS型,C.梗死发生D.梗死发生（h-1day）（1week）,返回,Q波型心肌梗死Q-waveinfarction,急性广泛前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarction急性后下壁心肌梗死acutepost-inferiorwallinfarction急性下壁心肌梗死acuteinferiorwallinfarction急性前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarction,急性广泛前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarction,V1V2,V4V6,V1V6均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。,急性后下壁心肌梗死acutepost-inferiorwallinfarction,A.急性心肌梗死发生后1h,aVF,V1V2V3V5,返回,急性后下壁心肌梗死acutepost-inferiorwallinfarction,B.心肌梗死发生后24h,aVF,V1V2V3V5,急性后下壁心肌梗死acutepost-inferiorwallinfarction,C.心肌梗死发生后3w,aVF,V1V2V3V5,返回,急性下壁心肌梗死acuteinferiorwallinfarction,A.急性心肌梗死发生后1h,aVF,V1V2V3V5,返回,急性下壁心肌梗死acuteinferiorwallinfarction,B.心肌梗死发生后24h,aVF,V1V2V3V5,急性下壁心肌梗死acuteinferiorwallinfarction,C.心肌梗死发生后3w,aVF,V1V2V3V5,返回,急性前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarction,A.急性心肌梗死发生后1h,V1V2V3V5,返回,急性前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarction,B.心肌梗死发生后24h,V1V2V3V5,急性前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarction,C.心肌梗死发生后10d,V1V2V3V5,返回,心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction,心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关。临床上常按心肌梗死图形出现的导联而作出梗死部位的定位判断。,返回,心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction,前间隔梗死：V1V3出现坏死型Q波,V1V2V3,心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction,前侧壁梗死：V5V6、出现坏死型Q波,V5V6,心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction,广泛前壁梗死：V1V6、I、aVL出现坏死型Q波,aVL,心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction,广泛前壁梗死：I、aVL、V1V6出现坏死型Q波,V1V3V5,心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction,下壁梗死：、aVF出现坏死型Q波,aVF,心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction,aVF,后下壁梗死：、aVF出现坏死型Q波，V1V3出现反常R波增高,心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction,后下壁梗死：、aVF出现坏死型Q波，V1V3出现反常R波增高,V1V2V3,返回,第二部分心电图试题库Itembankoftheelectrocardiographicexamination,返回,1请对下列心电图作出判断A正常心电图B左房肥大C右房肥大D左室肥大E右室肥大,A,B,C,D,E,下一题,末题,上页,2女性，45岁，劳累后心悸、气急，频繁发作10年。体检发现心尖区DM级，隆隆样。心电图检查如图。请作出心电图诊断：A左房肥大、右室肥大B右房肥大、右室肥大C左右心室肥大D正常心电图E以上均不是,A,B,C,D,E,上一题,下一题,首题,末题,3男性65岁，慢性咳嗽反复发作20余年。入冬以来咳嗽加重，并出现下肢浮肿和气急。心电图检查如图。请作出心电图诊断。A左房、右室肥大B右房、右室肥大C左房、左室肥大D心电图基本正常E左房肥大,A,B,C,D,E,上一题,下一题,首题,末题,4男性70岁，发现高血压20年。近时有头昏、眼花。心电图检查如图。请作出心电图诊断。A正常心电图B左室肥大伴心肌劳损C左室肥大D左房肥大、左室肥大E心肌缺血,A,B,C,D,E,上一题,下一题,首题,末题,5女性，45岁，劳累后心悸、气急10余年。近有发热、咳嗽3天伴气急加重和下肢浮肿。体检时发现心尖区SM级和DM级。心电图检查如图示。请作出心电图诊断。A左右心室肥大伴心肌劳损B左室肥大C右室肥大D心肌缺血E心内膜下心肌梗死,A,B,C,D,E,上一题,下一题,首题,末题,6女性，20岁，劳累后时感头昏，心电图检查如图。请作出心电图诊断。A窦性心率不齐B心电图无异常C心肌损害D房室传导阻滞度E以上均不对,A,B,C,D,E,上一题,下一题,首题,末题,7女性25岁，平时