内固定物失效原因分析及防治对策.doc

内固定物失效的原因分析及防治对策 王善琛1 魏仲恩1 李超1 张涛 杨进城广州军区广州总医院骨科 广州 （510010）摘要： 目的：研究内固定物失效的原因及防治对策 方法：回顾性研究分析30例内固定物失效病例 结果：不同骨折部位、骨折类型、内固定方式发生内固定物失效机率不同。负重较多的股骨、胫骨发生内固定物断裂、松动率较高，约占56.3，合并开放性及粉碎型骨折约占53.3，钢板固定方式约占53.3%。 结论：内固定物失效原因众多，与骨折发生部位、骨折类型、内固定物选择方式、术中的具体操作及术后功能锻炼、外固定物的辅助有密切关系关键字 骨折固定术 失效 内固定器Abstract Objective: To research the reasons of invalid fixation in limb fractures and the prevention and cure counterplan Methods: thirty cases of limb fracture with lossen or broken internal fixators were reviewed admitted from January 1998 to March 2007. Result: different kinds of fracture site , fracture type,the way of internal fixation takes place invalid fixation rats is dissimilarity the weigth loading site such as femur and tibia result in invalid fixation more than the other sites,about account 56.3.complicating the compound fractures and syntripsis share 53.3%,the steel-plate fixation cases share 53.3%. Conclusion: The reasons of invalid fixation in limb fractures is numerous, it is close contact with the fracture site、fracture type、the way of internal fixation、operative procedure、postopration functional exercise and essential external fixation.Keywords fracture fixation failure internal fixation device 一般资料：本组30例，股骨10例，胫骨7例，肱骨3例，尺桡骨3例，掌指骨2例，锁骨2例，内外踝3例，其中钢板固定16例，髓内钉固定7例，克氏针固定4例，可吸收螺钉棒固定3例，开放性骨折8例，粉碎性骨折6例，合并开放性及粉碎性骨折16例，单一部位骨折8例，多发部位骨折22例。合并骨延迟愈合21例，其中钢板固定组14例，髓内钉组4例，克氏针组2例，可吸收螺钉棒组1例，加用钢丝捆绑10例，无钢丝捆绑组2例。术前合并糖尿病5例，老年痴呆症1例，脑血管意外偏瘫2例。骨折部位钢板固定髓内钉固定克氏针固定可吸收螺钉棒固定总数构成比股骨64001033%胫骨5200723.3%肱骨2100310%尺桡骨2010310%掌指骨001126.6%锁骨101026.6%内外踝0012310%总数1674330构成比53.3%23.3%13.3%10% 表一： 各骨折部位及固定方式所占比例 骨折分类例数构成比骨不愈合骨不愈合率开放性骨折826.6%562.5%粉碎型骨折620%350%开放既粉碎型骨折1653.3%1381.25%单一骨折826.6%450.0%多发骨折2273.3%1777.27% 表二： 不同骨折类型所占比例及骨不连发生率 固定方式骨不愈合总例数构成比钢板141687.5%髓内钉4757.1%克氏针2450.0%可吸收螺钉棒1333.3%加用钢丝捆绑101283.3%无钢丝捆绑21811.1% 表三：各固定方式并发骨不连比例讨论：影响骨折愈合一个重要因素即骨折端的制动固定，内固定术的目的就是为骨折端提供坚强固定，更好地促进骨端的愈合。但是再坚强的内固定物也有其疲劳寿限，不能完全替代骨愈合，骨不愈合必然会增加内固定物周围应力，最终导致内固定物松动断裂，内固定物的失效，见图1所示。骨端的自身愈合才是长治久安之计。内固定物失效的原因分析较多，以下分别以术前评估、术中操作、术后处理三方面加以阐述。一.术前评估：术前需对手术方案正确、全面的评估，包括骨折部位、骨折类型、术前合并症、手术入路及内固定物选择。1. 1骨折部位：不同骨折部位，骨折愈合时间亦不尽一致。如胫骨中下段1/3骨不愈合并发率较高。负重部位的骨折内固定物失效率较不负重部位骨折要高，如表一所示。股骨、胫骨骨折两部位失效率约占56.3。2. 骨折类型：开放性骨折由于术野一般污染及周围软组织损伤较重，局部血供较差，并发感染的机率较高，清创时可能会进一步损伤血运，而影响骨折愈合根本因素即是局部的血液供应1。粉碎型骨折由于所受暴力较大，对骨折端周围血运往往是直接性损伤，再加之术中复位固定困难，骨折端难以紧密接触制动，易遗留骨缺损区，一般骨折间隙超过0.5mm，骨折延迟愈合或不愈合可能性会大大提高。多发骨折所受暴力较单一骨折往往较大，损伤程度及对局部血供的破坏亦严重，骨不连及内固定失效机率亦高，如表二所示：合并开放性及粉碎性骨折约占53.3，多发骨折约占73.3。提示骨折损伤程度越大，骨不连及内固定失效机率就越高3. 术前合并症亦是值得关注的问题，术前合并原发性或继发性的骨质疏松、不配合治疗的老年痴呆症都会影响术后内固定物的疗效。本组有5例合并糖尿病，2例合并脑血管意外偏瘫、1例合并老年性痴呆患者。4. 手术入路的选择：良好的手术入路既能最大限度减少对周围正常组织的损伤，又能为内固定物植入提供清晰的手术术野。5. 内固定物的选择：内固定物的选择最好选用符合生物力学、操作简单、创伤小、质量好、器械配套的内固定物。正确选择合理的内固定物是手术成败与否的关键，术前选择合理的内固定物不仅有利于手术顺利操作，术后还可以避免一些不必要的并发症。如股骨中上段骨折选用钢板内固定，易发生应力集中钢板断裂等并发症，此类骨折首选髓内钉固定。如图2所示。二：术中操作1 术中复位适度 尽量恢复解剖复位，但不强求解剖复位。保留骨折周围血供比刻意追求解剖复位，利大于弊2 钢板固定宜放置张力侧，以形成坚固的力学系统，对抗和转化压力为张力，促进骨折的愈合1。3 钢板放置不对称，导致应力失衡，局部应力集中，钢板断裂，螺钉松动1。如图3所示4 钢板长度不够，不能有效地固定，正确的钢板长度需骨折端直径的45倍，宽度为骨径1/2才能耐受屈伸及弯曲2。5 使用加压钢板时为防止钢板两端应力集中，可于两端行单皮质固定以减少应力集中。6对于对侧骨质缺损的骨折，尽量避免使用加压钢板，防止对侧骨质压缩塌陷，宜选用中合支撑钢板，同时予以植骨。7 螺钉固定需与骨面钢板垂直，不宜垂直骨折线，螺钉不宜进骨折线，防止并发骨不连，如图4所示，如必要时可于侧旁行拉力螺钉固定骨碎块。8 对于长斜形骨折，钢板空余板孔不宜过多，因钢板应力薄弱点即为板孔处，空余板孔越多，抗弯曲力度就越差。尽量拧入螺钉固定或填入垫片使钢板空隙减少，强度增加。9 股骨髓内钉固定尾端留置过长，近端锁钉位置上移，锁钉无骨质把持，易松动切出。如图5所示。10 交锁髓内钉固定时，骨折端间隙较大，当下地负重时，由于远近两端锁定，应力集中于远近锁钉处，易发生断钉或螺孔扩大螺钉松动切出。11 对于粉碎性骨折可予以钢丝临时捆绑固定，待固定牢靠后可去除钢丝，尽量避免钢丝留置体内，因钢丝捆绑一般为环型捆绑，对骨端血运可造成环型压迫，增加骨折端缺血发生率，并发骨不连。如图6所示。内固定物不宜过多，因内固定物相对于体内始终是一种异物，始终存在排斥、感染可能，同时内固定物的存在占据正常骨组织生长空间，内固定物的应力遮挡所致的骨吸收、骨质疏松症，增加内固定物取出后并发再骨折的可能2.12 临近关节部固定时，由于干骺端松质骨偏多，钻孔时不宜反复，防止孔道扩大，螺钉把持力降低。图713 对于钢板固定骨面不平整时，需对钢板适当预弯贴附骨面，防止钢板与骨面间隙太过，不宜强行拧入螺钉，避免螺钉应力集中断裂。三 术后处理1 盲目地相信内固定强度，对于不稳定骨折固定，未予以必要的外固定保护。克氏针、吸收螺钉棒固定强度及抗旋转力度较差，术后需予以一定的外固定辅助。如图8所示2 对原发性疾病未治疗。如原发性或继发性骨质疏松症的治疗，增强螺钉的把持力。3 未遵循循序渐进的功能锻炼原则。过早下地负重活动是并发内固定物松动失效最主要的原因。因惧怕骨折不愈合，迟迟不肯功能锻炼而发生废用性的骨萎缩。下地活动时间需根据X片骨端愈合情况。 结论：内固定物失效原因众多，与骨折发生部位、骨折类型、内固定物选择方式、术中的具体操作及术后功能锻炼、外固定物的辅助有密切关系。需综合考虑分析处理，最大限度减少内固定物失效率，提高手术治疗效率，改善人们生活质量。参考文献：1胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎，主编.实用骨科学. 第 3版. 北京：人民军医出版社,2006. 338-340，358-3822陈德超,彭建兴. 四肢骨折内固定物松动折断原因探讨J.中国现代手术学杂志，2007，11（1）：47-49 图1 尺桡骨正侧位片：桡骨骨折术后9个月骨不连并发钢板断裂 图2 A钢板内固定术后 图2 B 髓内钉内固定术 2个月发生钢板断裂 骨折端植骨，对位对线好 图3 A钢板放置不对称，术后2月 图3 B 断裂钢板取出，重新放置钢板，睡觉醒来发生钢板断裂，骨端翘起。 骨折两端对称固定 图4A 肱骨骨折内固定术后一年复查示 图4 B 术中可见骨折端间隙明显，对骨折端未愈合，骨折线清晰可见 应螺钉浮动无固定，周围无明显骨痂形成 图5A 术后第二天复查，尾端留置 图5B 术后第一个月，近端锁钉切过多，近端锁钉无骨质把持 出退钉明显，并发皮下滑囊炎 图6 A：股骨中段骨折髓内钉 图6 B: 植骨术中可见骨折端间隙较大钢丝捆绑固定, 术后一年， 边缘硬化明显，无明显骨痂生成， 折端硬化，可见明显骨折线 可见部分髓内钉外露 图7 胫骨平台粉碎性骨折内固定， 图