肝炎.ppt

病毒性肝炎,张建华,诊断,流行病学资料甲戊型肝炎,病前在甲肝流行区居住既往未患过甲肝，亦未注射甲肝疫苗饮用污染水或食物（如进食未煮熟的海产品，如毛蚶等）多发生于冬春季节儿童多见戊型肝炎：基本同甲型肝炎，多累及成年人。,流行病学资料乙丙丁型肝炎,乙型肝炎：有输血、不洁注射史，与HBV感染者接触史，家庭成员有无HBV感染者，特别是婴儿母亲是不是HBsAg阳性等有助于乙肝的诊断。丙型肝炎：有输血和血制品、静脉吸毒、血液透析、多个性伴侣、母亲为HCV感染等病史的肝炎患者应怀疑丙肝。丁肝：同乙型肝炎。,临床诊断急性肝炎,起病急，既往无肝炎病史，具备下列之一有上感症状消化道症状ALT，可有或无肝脏肿大消化道症状ALT，可有或无肝脏肿大肝脏肿大ALT血清TBIL大于17.1mol/l为黄疸型肝炎,临床诊断慢性肝炎,急性肝炎病程超过半年仍未愈发病日期不明确而有慢性肝炎体征、实验室检查改变者既往有乙、丙、丁型肝炎病史，现因同种病原再次发病者根据症状、体征、实验室结果综合判断轻、中、重。,临床诊断重型肝炎,具有重型肝炎的症状、体征、实验室证据，尤其是出现重型肝炎的并发症，可临床诊断为重型肝炎2周内出现者，为急性重型肝炎；15天至26周出现者为亚急性重型肝炎在慢性肝炎基础上出现的急性（亚急性型）肝功失代偿为慢加急性（亚急性）重型肝炎在肝硬化基础上出现的慢性肝功失代偿为慢性重型肝炎,诊断,淤胆型肝炎：起病类似急性黄疸型肝炎，黄疸持续时间长，症状轻，有肝内梗阻的表现（皮肤瘙痒，大便灰白），无酶胆分离现象者。肝炎肝硬化：多有慢性肝炎病史，有消化道症状，慢性肝炎体征及白蛋白下降，A/G倒置等肝功能受损和门脉高压表现。根据肝功能情况，可将其分为：代偿性肝硬化（早期）和失代偿性肝硬化（中晚期）。另外还可以根据肝脏炎症活动情况，分为：活动性肝硬化和静止性肝硬化。,病原学诊断,甲型肝炎：有肝炎表现，并有下列之一者血清抗-HAVIgM阳性急性期血清抗-HAVIgG低滴度，恢复期高滴度（呈4倍以上增高）血清或粪便中HAV-RNA阳性,病原学诊断,乙型肝炎：有肝炎表现，并有下列之一者血清HBsAg阳性血清抗-HBcIgM阳性血清或肝组织中HBV-DNA阳性肝组织中HBcAg阳性或HBsAg阳性,病原学诊断,目前急性乙型肝炎较少见慢性乙型肝炎根据HBeAg是否阳性分HBeAg阳性或HBeAg阴性慢性乙型肝炎慢性肝炎根据病情轻重分轻、中、重三型,病原学诊断HBV携带,HBV携带无肝炎活动的症状和体征乙肝病毒病原学标志物阳性,病原学诊断HBV携带,慢性HBV携带：血清HBsAg阳性血清HBeAg或抗-HBe阳性血清HBV-DNA阳性1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围肝组织学检查一般无明显异常,病原学诊断HBV携带,慢性HBsAg携带：血清HBsAg阳性血清HBeAg阴性抗-HBe阴性或阳性血清HBV-DNA阴性1年内连续随访3次以上，血清ALT在正常范围肝炎活动指数(HAI)4或其他的半定量计分系统病变轻微,病原学诊断隐匿性慢性乙肝,有慢性乙型肝炎的临床表现血清HBsAg阴性血清和(或)肝组织中HBV-DNA阳性可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性。约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV-DNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。,病原学诊断丙型肝炎,急性丙型肝炎：临床符合急性肝炎，血清或肝内HCV-RNA阳性；或抗-HCV阳性，但无其它型肝炎病毒的急性感染标志者。慢性丙型肝炎：临床符合慢性肝炎，除外其它型肝炎、血清抗-HCV阳性，或血清和/或肝内HCV-RNA阳性者。,丁型肝炎,有现症HBV感染同时具有下列之一者血清HDVAg阳性血清抗-HDVIgM阳性抗-HDVIgG高滴度阳性血清HDV-RNA阳性肝内HDV-RNA和/或HDVAg阳性。,戊型肝炎,急性肝炎患者，并有下列之一者血清抗-HEVIgG高滴度，或由阴转阳，或滴度由低到高，或滴度由高到低甚至阴转血清HEV-RNA阳性粪便HEV-RNA阳性或检出HEV颗粒抗-HEVIgM检测可作为急性戊型肝炎诊断的参考,鉴别诊断其他原因引起的黄疸,1、溶血性黄疸：常有药物或感染等诱因，表现为贫血、腰痛、发热、血红蛋白尿（酱油色）、黄疸大多较轻，网织红细胞升高，主要以间接胆红素升高，应用激素治疗黄疸消退快。2、肝外梗阻性黄疸：常有胆囊炎、胆石症，胰头癌，壶腹周围癌，肝癌，胆管癌等原发病症状、体征，肝功能损害轻，以直接胆红素升高为主。超声检查有肝内外胆管扩张、占位性病变。,鉴别诊断其他原因引起的肝炎,1、感染中毒性肝炎：病因多见，有原发病病史及临床表现，肝功能损伤轻，且肝功能随原发病的好转而好转，且肝炎病毒标志物阴性。2、药物性肝损害：有使用肝损害药物的历史，可有皮疹、关节肿痛等，停药后肝功能可逐渐恢复，肝炎病毒标志物阴性。,鉴别诊断,3、酒精性肝损害：有长期大量饮酒的历史，肝炎超声检查常有脂肪肝改变，病毒标志物阴性。4、妊娠急性脂肪肝：多以急性腹痛起病或并发急性胰腺炎，黄疸深，肝缩小，严重低血糖及低蛋白血症，尿胆红素阴性，超声检查常有脂肪肝改变,病毒标志物阴性。5、肝豆状核变性：有家族史，临床表现为慢性肝炎，血清铜和铜蓝蛋白降低，眼角膜边沿可发现K-F环，病毒标志物阴性。,鉴别诊断,6、脂肪肝：常继发于肝炎后或身体肥胖者，甘油三脂增高，B超有特异表现，肝炎病原学阴性7、自身免疫性肝炎：包括原发性胆汁性肝硬化和自身免疫性肝病，前者以肝内胆管损伤为主，后者主要破坏肝细胞，常见于女性，自身抗体常阳性，肝炎病原学阴性,预后,急性肝炎：甲肝预后良好，无慢性化倾向，无演化成肝癌的危险，发生肝衰竭者罕见（病死率0.01%）乙肝60-90%可痊愈，10-40%左右转为慢性或携带者，乙肝婴幼儿期感染：近90%转为慢性,预后,急性肝炎：HCV感染极易转为慢性。其慢性化率为50%80%，有报道高达87.5%。30%50%的慢性HCV感染者发展为肝硬化。戊型肝炎，预后良好，无慢性化倾向，病死率1-5%，妊娠晚期合并戊型肝炎病死率10-40%,预后,慢性肝炎：轻度预后良好重度预后差，80%5年内发展为肝硬化，部分病人发展为肝癌，病死率45%中度预后介于轻度与重度之间慢性丙肝预后较乙肝好,预后,重型肝炎预后不良，病死率5070%急性肝炎预后较好，存活者多不发展为慢性肝炎和肝硬化亚急性肝炎预后较差，存活者多发展为慢性肝炎和肝硬化慢性重型预后差，病死率80%淤胆型肝炎，急性预后好，慢性预后差，易发展为胆汁性肝硬化肝炎后肝硬化：静止性可长期存活，活动性预后差,治疗,急性病毒性肝炎的治疗治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等一般治疗为主，避免滥用药物。1、一般治疗：休息、饮食（清淡饮食，摄入足够热量和维生素，适量蛋白质）2.、对症治疗：选用12种药物即可,治疗,保肝治疗：非特异性保肝药：维生素类，细胞色素C，还原型谷胱甘肽（古拉定），肝泰乐，肌苷，ATP，CoA等（2）降酶药物：联苯双酯、水飞蓟类、甘草甜素类（甘利欣）、垂盆草或五味子制剂等,治疗,（3）降黄疸药物:西药：熊去氧胆酸、门冬氨酸钾镁，糖皮质激素、苯巴比妥等中药：苦黄注射液、茵陈冲剂、丹参等（4）其他：改善食欲、腹胀、恶心等症状,治疗,3、抗病毒治疗：一般不需要（急性丙型肝炎例外），丙肝宜早期应用抗病毒药治疗。用法及用量：普通干扰素，300-600万IU，隔日一次肌注，或长效干扰素180g/次，1次/周，皮下注射，疗程24周，可同时加用利巴韦林0.5，日2次口服。,慢性肝炎治疗（总体目标）,最大限度地长期抑制或消除病毒减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和阻止疾病进展减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生改善生活质量和延长存活时间,慢性肝炎治疗-一般治疗,适当休息合理饮食心理支持,药物治疗慢性肝炎,慢性肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗,抗炎保肝治疗,肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础因而如能有效抑制肝组织炎症，有可能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展药物同急性肝炎,抗炎保肝治疗,抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。对于ALT明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎和保肝药物。不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良效应,免疫调节治疗,免疫调节治疗是慢性肝炎治疗的重要手段但目前尚缺乏肝炎特异性免疫治疗方法胸腺肽1可增强非特异性免疫功能，不良反应小，使用安全有条件可用胸腺肽11.6mg，每周2次，皮下注射，疗程6个月其他免疫增强剂,抗纤维化治疗,有研究表明，经IFN或核苷(酸)类似物抗病毒治疗后，肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻，因此，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。根据中医学理论和临床经验，肝纤维化和肝硬化治疗，多以益气养阴、活血化瘀为主，兼以养血柔肝或滋补肝肾。国内多家单位所拟定的多个抗肝纤维化中药方剂均有一定疗效。,抗病毒治疗,抑制病毒复制，减少传染性改善肝功能减轻肝组织病变提高生活质量减少和防止肝功失代偿、肝硬化、HCC,抗病毒治疗适应证,病毒活跃复制的指征HBV复制（HBeAg阳性者HBVDNA105拷贝/ml，HBeAg阴性者HBVDNA104拷贝/ml）HCV复制血清HCVRNA（+）,抗病毒治疗适应证,慢性肝炎活动的指征血清ALT2正常上限ALT2正常上限，肝组织学HAI4，或G2如用干扰素治疗ALT10正常上限，TBil2正常上限,治疗慢性肝炎（抗病毒）,药物：干扰素、核苷（酸）类似物干扰素：普通干扰素、长效干扰素核苷（酸）类似物：拉米呋定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定,干扰素抗病毒机制示意图,干扰素抗病毒治疗剂量疗程,普通干扰素每次35MU，推荐剂量为每次5MU，每周3次，肌肉注射，疗程半年，根据病情可延长至1年。长效干扰素（PEG干扰素）每周1次（180g），皮下注射，疗程1年丙型肝炎应联用利巴韦林800-1000天。,核苷(酸)类似物抗病毒药,核苷(酸)类似物仅用于乙型肝炎的抗病毒治疗，可分为二类核苷类似物:包括拉米夫定、恩替卡韦、恩曲赛他平、替比夫定、克拉夫定等；核苷酸类似物:包括阿德福韦酯、特诺福韦等,核苷(酸)类似物抗病毒药,作用机制：逆转录酶抑制剂抑制病毒DNA复制疗效从强到弱：恩替卡韦、替比夫定、拉米夫定、阿德福韦酯耐药从低到高：恩替卡韦、阿德福韦酯、替比夫定、拉米夫定使用方法：均为每日1次，每次1片,抗病毒治疗疗程,HBeAg阳性慢乙肝患者:HBeAg血清转换后继续用药1年以上HBeAg阴性慢乙肝患者:至少2年以上肝硬化患者:需长期应用核苷(酸)类抗病毒治疗无论在治疗中还是治疗结束时都不宜减量给药,治疗重型肝炎,病情能否逆转取决于存活肝细胞的数量及其再生能力治疗原则：及早发现与治疗，以对症支持治疗为主，防治并发症，维持机体内环境的稳定，给肝细胞以再生的机会。,治疗一般支持治疗,休息：绝对卧床，情绪安定是重要环节饮食（低蛋白饮食，以控制肠道内氨的来源）静脉营养：高热量（10%-25%的葡萄糖液，每日热量2000Kcal左右），足量维生素（B，C，K），血浆，白蛋白以加强支持治疗。维持水，电解质和酸碱平衡（追查电解质，及时补充，昏迷并代酸可用谷氨酸钠静点，代碱时可用精氨酸）,治疗促进肝细胞再生,胰高血糖素-胰岛素：少用促肝细胞生长因子（小分子多肽，静脉滴注160200mg/d，疗程1个月）前列腺素E1：1020g/d,治疗肝性脑病（缓解氨中毒）,减少氨产生：低蛋白饮食、口服抗生素诺氟沙星；减少氨吸收：保持大便通畅服用乳果糖或食醋灌肠降低血氨：使用精氨酸、谷氨酸钠等。,治疗肝性脑病,维持氨基酸平衡（支链氨基酸）恢复正常神经递质（左旋多巴）脱水治疗（出现脑水肿表现的可用20%甘露醇，50%山梨醇），注意水、电解质平衡防治诱因,治疗岀血,预防出血：预防性使用止血药物如止血敏、维生素K1；补充血浆，凝血因子；预防消化道出血H2受体拮抗剂（雷尼替丁，法莫替丁），有消化道溃疡的可用奥美拉唑，还可用心得安降低门脉压力出血时可用：止血药物（凝血酶，止血敏，云南白药），生长抑素（善宁）等。必要时可用内镜止血；或者手术治疗。,治疗防治继发感染,预防感染的发生：严格消毒隔离，加强护理，防止继发感染一旦出现，及早应用抗菌药物。胆系和腹膜感染可用头孢菌素类或者喹诺酮类，肺部感染怀疑G+球菌可用万古霉素，厌氧菌可用甲硝唑，严重感染可联合用药。,治疗肝肾综合征,无有效治疗避免诱因：如损肾药物、降低血容量等，防治肾功能不全少尿时可加用多巴胺，速尿等。,肝衰竭的抗病毒治疗,重型肝炎（肝衰竭）患者HBV复制活跃(HBVDNA104拷贝/ml)，应尽早抗病毒治疗抗病毒治疗药物选择以核苷类药物为主，不主张使用干扰素类抗病毒治疗对患者近期病情改善不明显，但对长期治疗及预后有重要意义。,人工肝支持系统,人工肝支持系统是一套治疗肝功能衰竭的系列组合方法，它借助非生物型或生物型的体外装置，清除各种有害物质，暂时代偿肝脏的部分功能，从而使肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复或等待机会进行肝移植。目前的人工肝多数只能取代肝脏的部分功能，因此又被称为人工肝支持系统（ALSS），简称人工肝。,肝移植,肝移植：该技术治疗终末期肝病基本成熟。肝（干）细胞移植：肝细胞移植是将正常成年肝细胞、不同发育阶段肝细胞、肝潜能细胞、修饰型肝细胞以及相关生长刺激因子，通过不同途径移植到受体适当的靶位，使之定居、增殖、重建肝组织结构，以发挥正常肝功能的肝组织工程。,干细胞研究,治疗淤胆型肝炎,早期治疗同急黄肝黄疸不退者可加用泼尼松4060mg/d或地塞米松10-20mg/d，也可用胆酸类药物：熊去氧胆酸胆红素下降激素逐渐减量停药,预防,管理传染源甲肝、戊肝消化道隔离乙肝丁肝血液/体液隔离重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员观察接触者严格筛查献血员,预防,切断传播途径甲戊型肝炎：搞好个人和环境卫生，推行健康教育制度，做好“三管一灭”（水源，粮食，粪便，苍蝇）乙，丙，丁型：加强血源管理，医疗器械及用具严格消毒，废物垃圾严格处理，掌握用血指征，养成良好的个人卫生习惯，勤洗手,预防,保护易感人群-甲肝的预防主动免疫（抗HAV-IgG阴性者）：可接种甲型肝炎减毒活疫苗，上臂皮下注射1ml，免疫期5年。被动免疫：对近期有与甲型肝炎患者密切接触的患者，可用人丙种球蛋白注射。,预防-乙肝,主动免疫：抗-HBs阴性者HBsAg阴性母亲的新生儿及儿童：酵母基因工程疫苗5g，0、1、6月各注射1次HBsAg阳性母亲的新生儿：出生及1个月时，注射基因工程疫苗10g，同时加用HBIG（乙肝免疫球蛋白）100IU，6个月注射基因工程疫苗10g成年人建议接种基因工程疫苗20g，0、1、6月各注射1次,预防-乙肝,注射时注意：部位：儿童及成人为上臂三角肌，新生儿臀前部外侧肌肉方法：肌肉注射疫苗与乙肝免疫球蛋白不准注射在同一部位，不准使用同一个注射器,预防,被动免疫：HBsAg阳性母亲的新生儿：见前述意外暴露曾经注射过乙肝疫苗，且产生抗体，局部处理伤口曾经注射过乙肝疫苗，没产生抗体，或抗体产生