（外科学专业论文）射频消融联合奥曲肽治疗邻近大血管原发性肝癌的临床研究.pdf

目录 中文摘要1 英文摘要“2 研究论文射频消融联合奥曲肽治疗邻近大血管原发性肝癌的临床研究 前言4日| j 百4 材料与方法4 结果6 附图8 附表1 4 讨 仑16 结论l7 参考文献18 综述一射频消融治疗特殊部位原发性肝癌的优化治疗模式1 9 综述二彩色多普勒超声评价奥曲肽对肝内血液动力学的影响2 8 致谢3 4 个人简历3 5 中文摘要 射频消融联合奥曲肽治疗邻近大血管原发性肝癌 的i 临床研究 摘要 目的：肝癌射频消融技术作为一种微创的肿瘤原位灭活技术，在位于 肝脏中心、大血管旁的病变有着无可比拟的治疗优势。但在这一治疗过程 中，出现了“热沉效应”，它是影响射频消融凝固效果、导致肿瘤出现残 留复发的重要原因。为了有效减少“热沉效应”对射频消融疗效的影响， 我们在进行原发性肝癌射频消融的同时持续泵入奥曲肽，观察射频消融联 合奥曲肽治疗邻近大血管原发性肝癌的疗效。 方法：收集河北省衡水市哈励逊国际和平医院5 0 例患者5 7 个邻近大 血管( 距门静脉或肝静脉主干或其主要分支1 5 c m ) 的原发性肝癌病灶 ( 条件：单个癌灶5 0 c m ，或多个癌灶3 个、最大癌灶直径3 0 c m ， 肝功能c h i l d p u g ha 级或b 级，无肝外转移，病灶部位不能手术切除或 患者不愿意手术者) ，分组行射频消融联合奥曲肽治疗与常规单纯射频消 融治疗，从肿瘤消融范围，灭活率，局部复发率进行疗效对比，观察结果。 结果：治疗组( 射频消融联合奥曲肽) 一个月灭活率为9 6 4 3 ( 2 7 2 8 个癌灶) ，对照组( 常规单纯射频消融) 一个月灭活率为8 9 6 6 ( 2 6 2 9 个癌灶) ，6 个月局部复发率分别为1 0 7 1 ( 3 2 8 个癌灶) ，3 7 9 3 ( 11 2 9 个癌灶) ，两实验组灭活率无明显统计学差异，6 个月局部复发率有统计 学意义( p o 0 5 ) ，考虑灭活率与样本量较小有关，治疗组疗效优于对照 组。 结论：持续泵入奥曲肽下射频消融治疗邻近大血管原发性肝癌可有效 减少热量损失，使肿瘤消融更彻底，明显降低了残癌率及局部复发率。 关键词：原发性肝癌；邻近血管；射频消融；奥曲肽 英文摘要 t h ec l i n i c a ls t u d yo fr a d i o f r e q u e n c ya b l a t i o nc o m b i n e d w i t h o c t r e o t i d et ot r e a t m e n to fh e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m aa d j a c e n t t o l a r g ev e s s e l s a b s t r a c t o b j e c t i v e ：l i v e rc a n c e rr a d i o f r e q u e n c y a b l a t i o no f t u m o r s a sa m i n i m a l l yi n v a s i v ei ns i t ui n a c t i v a t i o nt e c h n o l o g yc e n t e ri o c a t e di nt h el i v e r , l a r g eb l o o dv e s s e l sa d j a c e n t t ot h et r e a t m e n to fd i s e a s eh a su n p a r a l l e l e d a d v a n t a g e s b u ti nt h ec o u r s eo f t r e a t m e n t ，a h e a ts i n ke f f e c t ，i ti sf r e e z i n g e f f e c t so fr a d i o f r e q u e n c ya b l a t i o n ，l e a d i n gt or e c u r r e n c eo f t u m o re m e r g e n e e o ft h ei m p o r t a n tr e a s o n sr e s i d u e i no r d e rt oe f f e c t i v e l yr e d u c et h e h e a ts i n k e f f e c t i m p a c t o nt h ee f f i c a c yo fr a d i o f r e q u e n c y c a t h e t e r a b l a t i o n ， r a d i o f r e q u e n c ya b l a t i o n o fl i v e rc a n c e rd u r i n go u rc o n t i n u o u si n f u s i o n o f o c t r e o t i d ea tt h es a m et i m e ，e f f e c t sw e r eo b s e r v e d m e t h o d s ：57o f50c a s e so fl i v e rl e s i o n sa d ja c e n t t ol a r g ev e s s e l s ( f r o m t h ep o r t a lv e i no rh e p a t i cv e i no ri t sm a j o rb r a n c h e s 1 5c m ) a th e n gs h u i h a r r i s o ni n t e m a t i o n a lp e a c eh o s p i t a li nh eb e ip r o v i n c e ( c o n d i t i o n s ：a s i n g l ef o c i55 0 c m ，o rm u l t i p l ef o c i 3 ，t h el a r g e s tf o c id i a m e t e r53 0 c m ， l i v e rf u n c t i o nc h i l d p u g ha o rb g r a d el e v e l ，n ol i v e rm e t a s t a s i s ，t h el e s i o n s i t ei np a t i e n t sw i t hu n r e s e c t a b l eo rn o tw i l l i n gt os u r g e r y ) r a d i o f r e q u e n c y a b l a t i o nc o m b i n e dw i t ho c t r e o t i d eg r o u p a n dc o n v e n t i o n a lt r e a t m e n to f r a d i o f r e q u e n c ya b l a t i o na l o n e ，f r o mt h er a n g eo f t u m o ra b l a t i o n ，i n a c t i v a t i o n r a t e t h e1 0 c a lr e c u r r e n c er a t eo fe f f i c a c yc o m p a r e d t oo b s e r v et h er e s u l t s r e s u l t s ：t r e a t m e n tg r o u p ( r f ac o m b i n e dw i t ho c t r e o t i d e ) i n a c t i v a t i o n r a t eo fo n em o n t hw a s9 6 4 3 ( 2 7 2 8m o n t h sl o c i ) ，c o n t r o lg r o u p ( r f aa l o n e ) w a s8 9 6 6 ( 2 6 2 9m o n t h sl o c i ) ，6m o n t h sl o c a l r e c u r r e n c er a t e sw e r e 1 0 7 1 ( 3 2 8l o c i ) ，3 7 9 3 ( 1 1 2 9f o c i ) ，i n a c t i v a t i o nr a t eo ft h et w o e x p e r i m e n t a lg r o u p s w a sn os i g n i f i c a n td i f f e r e n c e ，6m o n t h st h e l o c a l r e c u r r e n c er a t ew a ss t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n t ( p o 0 5 ) 。两组资料比较详见表1 、表2 。 4 治疗方法 4 1治疗组：治疗组2 5 例患者，应用射频消融联合奥曲肽治疗， 其中男l8 n ，女7 例，年龄3 8 一- - 6 7 岁( 平均5 5 3 岁) ；肿瘤直径1 7 5 0 c m ，平均4 5 c m ；总癌灶数2 8 个，其中3 0 c m l1 q ，3 0 - - 一5 0 c m l 7 个。 制定方案：对于直径小于3c m 的病灶采用“一针穿次，一点消融”的方案； 对于直径大于3c m 的病灶采用“多针穿刺，多点消融”的数学化模型式 空间布针方案，治疗范围必须完全覆盖癌肿并超出癌肿周边0 5 1 0c m 以 上，最大限度地消融病灶。对治疗组患者行肝癌r f a 治疗时应用奥曲肽注 射液。具体为术前3 0 分钟皮下注射n o v a r t i sp h a r m as t e i na g ( 瑞士、) 厂生产 的奥曲肽( 善宁) l m l ( 规格：l m l ：0 1 m g ) ，于手术开始时应用静脉输液泵 持续泵入奥曲肽( 奥曲肽l m l 溶于9 m l 生理盐水中) ，泵入速度0 0 5 m g h ， 研究论文 直至手术结束。以上患者对善宁或任一赋形剂均无过敏史。 4 2 对照组：对照组2 5 例患者，应用常规单纯射频消融治疗，其中 男16 例，女9 例，年龄3 9 6 5 岁( 平均5 7 8 岁) ；肿瘤直径1 4 - - 一5 0 c m ， 平均4 3 c m ；总癌灶数2 9 个，其中3 0 c m l 3 个，3 0 - 一5 0 c m l 6 个。制定 方案：对于直径小于3c m 的病灶采用“一针穿次，一点消融”的方案； 对于直径大于3c m 的病灶采用“多针穿刺，多点消融”的数学化模型式 空间布针方案，治疗范围必须完全覆盖癌肿并超出癌肿周边o 5 1 0c m 以上，最大限度地消融病灶。 5主要仪器：采用美国r a d i o n i c s 公司生产的5 0 0 k h z 单极射频发生器， 电极产品是带有冷循环系统的中空冷却射频电极，和n o v a r t i sp h a r m a s t e i na g ( 瑞士) 厂生产的奥曲肽( 善宁) l m l ( 规格：i m l ：0 1 m g ) 。 6 研究方法：对符合条件的患者随机分组，完善相关术前检查，所有患 者制定相应的射频消融方案，一点或多点次进针，对治疗组患者行肝癌 r f a 治疗前3 0 分钟，应用奥曲肽持续静脉泵入至消融结束。术后通过肝 脏增强c t 及超声造影检查，从影像学判定消融范围及局部治疗效果以及 复发的情况，总结数据，经过统计学处理，得出结论。 7 评判标准：所有患者于术后1 个月复查肝脏增强c t 及超声造影，判定 消融范围及局部治疗效果；治疗后6 个月每月行超声造影检查，以超声造 影判断局部疗效，如超声造影判定局部复发，加以增强c t 进一步确认； 且配合术后每3 个月的增强c t 检查除外远处复发；术后6 个月，每3 个 月复查肝脏增强c t ，至术后1 年。其余常规检查a f p 等肿瘤标记物及肝 功能。 8 统计学处理 应用s p s s l l 0 统计软件包进行统计分析。记数资料比较采用贮检验。 均采用双尾检验结果，以p 0 0 5 作为差异有统计学意义的标准。 结果 1 病人的一般情况： 出现局部复发均再次行肝癌r f a 补充治疗。两组患者均未出现其它手术并发症。 2 治疗组与对照组比较： 研究论文 治疗组( 射频消融联合奥曲肽) 一个月灭活率为9 6 4 3 ( 2 7 2 8 个癌 灶) ，对照组( 常规单纯射频消融) 一个月灭活率为8 9 6 6 ( 2 6 2 9 个癌灶) ， 6 个月局部复发率分别为1 0 7 1 ( 3 2 8 个癌灶) ，3 7 9 3 ( 11 2 9 个癌灶) ， 两实验组灭活率无明显统计学差异，6 个月局部复发率有统计学意义( p o 0 5 ) ，考虑灭活率与样本量较小有关，治疗组疗效优于对照组。( 见附 表) 治疗组术后1 个月出现1 个癌灶残留，原因为癌灶偏大且骑跨肝中静 脉，后病理证实为侵袭性较强的中低分化原发性肝癌，并且经再次治疗后 7 个月又一次出现局部和远处复发。 附图1 至附图1 8 为部分大血管旁原发性肝癌的r f a 术前、术中超声图像 r 研究论文 附图 f i g 1t u m o ra d j a c e n tt ob l o o dv e s s e l s f i g 2d o p p l e rt i p s ：p o r t a lv e i n ，h e p a t i cv e i nw r a p p i n g f i g 3 h e p a t i cv e i na d j a c e n tt ot u m o r 8 研究论文 f i g 4o c t r e o t i d ed o w nm d i o f r e q u e n c ya b l a t i o no fl i v e rc a n c e r f i g 5r fc o m p l e t e l y f i g 6h e p a t i cv e i nn e x tt ot h em a s s e s 9 研究论文 f i g 7o c t r e o t i d ed o w nr a d i o f r e q u e n c ya b l a t i o no fl i v e rc a n c e r f i g 8t u m o ra d j a c e n tt ot h es e c o n dh e p a t i cp o r t a l f i g 9p e r i p h e r a lb l o o ds u p p l y 1 0 研究论文 f i g 10p o r t a lv e i na d j a c e n tt ot u m o r f i g 11c o l o rd o p p l e r s h o w s t u m o ra d j a c e n tt ot h ep o r t a lv e i n f i g 1 2p o r t a lv e i na d j a c e n tt ot u m o r 研究论文 f i g 13o c t r e o t i d ed o w nr a d i o f r e q u e n c ya b l a t i o no fl i v e rc a n c e r f i g 1 4h e p a t i cv e i na d j a c e n tt ot u m o r f i g 15p o r t a lv e i na d j a c e n tt ot w ot u m o r 1 2 研究论文 f i g 16c o l o rd o p p l e r s h o w st w ot u m o ra d j a c e n tt ot h ep o r t a lv e i n f i g 17o c t r e o t i d ed o w nr a d i o f r e q u e n c ya b l a t i o no f l i v e rc a n c e r f i g 18o c t r e o t i d ed o w nr a d i o f r e q u e n c ya b l a t i o no fl i v e rc a n c e r 1 3 一 研究论文 附表 t a b l e1c o m p a r e dt w og r o u p so f p a t i e n t sg e n e r a l l y t a b l e2t w og r o u p so f p a t i e n t sc o m p a r e dt h e e f f e c t sa f t e r1m o n t h t a b l e3t w o g r o u p so fp a t i e n t sc o m p a r e dt h ee f f e c t sa f t e r6m o n t h t a b l e4t w og r o u p so fp a t i e n t sc o m p a r e dt h ei n a c t i v a t i o nr a t ea f t e r1m o n t h 1 4 研究论文 t a b l e5t w og r o u p so fp a t i e n t sc o m p a r e dt h er e c u r r e n c er a t ea f t e r6m o n t h t a b l e6t h es t a t i s t i c a la n a l y s i so fi n a c t i v a t i o nr a t ea n dr e c u r r e n c er a t e 研究论文 讨论 原发性肝癌患者首选手术治疗，但符合手术切除条件的病例仅占就诊 病例的2 0 左右【3 】，除了起病隐匿、就诊期别晚的原因以外，邻近或侵犯 大血管往往也是丧失手术机会的重要原因。而原发性肝癌射频消融技术作 为一种微创的肿瘤原位灭活技术，在位于肝脏中心、大血管旁的病变有着 无可比拟的治疗优势。在超声引导下将电极针直接插入肿瘤内，传导至肿 瘤组织的交变电流震动电极针周围的组织离子，局部离子震动致使摩擦生 热，使病灶周围产生高温、干燥，当温度超过6 0 。c 时，引起肿瘤细胞的凝 固性坏死【4 1 ，但在这一过程中，出现了“热沉效应( h e a ts i n ke f f e c t ) ，“热 沉效应”是指肿瘤组织在被加热消融时，相邻的血管内血流会起到降低热 能的作用，使肿瘤得不到完全消融，尤其是处在大血管如门静脉和肝静脉 周围的肿瘤病灶，“热沉效应更加明显。 g o l d b e r g 等【2 】研究证实原发性肝癌临近大血管所致的热量损失，是影 响射频消融凝固效果、导致肿瘤出现残留复发的重要原因。虽然有报道称 术中应用p r i n g l e 手法，暂时阻断肝门减少靶肿瘤血供以降低“热沉效应” 的影响，以提高r f a 疗效；亦或是t a c e 通过栓塞肿瘤供血动脉造成肿瘤 缺血，扩大消融范围提高r f a 疗效，但是p r i n g l e 手法限于开腹，而t a c e 治疗邻或近侵及大血管的原发性肝癌作用有限。b o w l e s 等【5 j 在对肝脏恶性 肿瘤行射频治疗时发现，局部复发肿瘤中有血管侵犯的占6 6 7 ，无局部 复发肿瘤中血管侵犯的仅占9 1 ，证实肿瘤伴血管侵犯者r f a 复发率明显 增加。 奥曲肽是人工合成的天然生长抑素的八肽衍生物，其药理作用与生长 抑素相似但作用持续时间更长，已被广泛应用于临床防治门脉高压症食管 胃底静脉曲张破裂出血，其降低门静脉压力的机制尚不完全清楚，l u d w i g 等 6 通过观察门静脉血流动力学变化证实奥曲肽能有效地减少门静脉及 肝脏血流，降低门脉压力，同时，其半衰期为9 0 - - - ，1 2 0 m i n 的药代动力特性 为长期维持治疗提供了可能性。研究显示【7 】生长抑素及其衍生物除了直接 作用于内脏血管平滑肌使之收缩外，还通过增强内皮素2 1 和抑制血管活性 肠肽、p 物质等发挥其收缩血管和降低门脉压力的作用。虽然奥曲肽降低 门静脉压力的机制尚不完全清楚，但是奥曲肽无论对肝硬变患者或健康人 研究论文 都能使内脏血流量降低2 5 3 5 8 1 ，并且还有研究报道显示奥曲肽有抑 制原发性肝癌生长的机制【9 。1 训。 我们通过尝试观察射频消融联合奥曲肽这样的方法治疗邻近大血管 原发性肝癌，其疗效比较满意，我们总结这一方法的优点：1 此方法可 以有效减少“热沉效应的热损失，提高肿瘤灭活效果，明显降低残癌率 及局部复发率。2 此方法较t a c e 疗程短，有效保留了正常肝组织活性。 3 此方法可以与r f a 同期进行，方法安全简便，可操作性强。持续泵入 奥曲肽下射频消融治疗邻近大血管原发性肝癌可有效减少热量损失，扩大 射频消融范围，使肿瘤消融更彻底，明显降低了残癌率及局部复发率，为 r f a 治疗原发性肝癌提供了安全可行的辅助治疗策略。 结论 我们通过尝试观察射频消融联合奥曲肽这样的方法治疗邻近大血管 原发性肝癌，其疗效比较满意，对于邻近大血管处的原发性肝癌，射频消 融过程中由于大血管的血流带走热量，导致近血管壁处癌细胞消融不完 全，易复发，联合应用奥曲肽后对比观察，“热沉效应”的热损失明显减 少，提高肿瘤灭活效果，明显降低残癌率及局部复发率。此方法较t a c e 疗程短，有效保留了正常肝组织活性，并且此方法可以与r f a 同期进行， 方法安全简便，可操作性强。持续泵入奥曲肽下射频消融治疗邻近大血管 原发性肝癌可有效减少热量损失，扩大射频消融范围，使肿瘤消融更彻底， 明显降低了残癌率及局部复发率，为r f a 治疗原发性肝癌提供了安全可行 的辅助治疗策略。 研究论文 参考文献 1 y a n gw ，c h e nm h ，y i ns s ，e ta 1 r a d i o f r e q u e n c ya b l a t i o no fr e c u r r e n t h e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m aa f t e rh e p a t e c t o m y ：t h e r a p e u t i ce f f i c a c y o n e a r l y a n dl a t e p h a s er e c u r r e n c e a j r ，2 0 0 6 ，18 6 ：$ 2 7 5 一s 2 8 3 2 g o l d b e r gs n ，h a h np v , t a n a b ek k ，e ta 1 p e r c u t a n e o u sr a d i o f r e q u e n c y t i s s u ea b l m i o n ：d o e sp e r f u s i o nm e d i a t e dt i s s u ec o o l i n gl i m i tc o a g u l a t i o n n e c r o s i s jv a s ei n t e r vr a d i o l ，1 9 9 8 ，9 ( 1 ) ：1 0 1 11 1 3 杨广顺，吴志全，吴孟超原发性肝癌的规范化综合治疗 j 】中华外 科杂志，2 0 0 1 ，3 9 ：7 4 2 7 4 4 4 樊嘉黄成肝癌的高温治疗 j 】中国实用外科杂志，2 0 0 4 ，2 4 ( 8 ) ： 4 6 2 4 6 3 5b o w l e sb j ，m a c h ij ，l i m mw m ，e ta 1 s a f e t ya n d e f f i c a c y o f r a d i o f r e q u e n c yt h e r m a la b l m i o ni na d v a n c e dl i v e rt u m o r s a r c hs u r g ， 2 0 0 1 ，1 3 6 ：8 6 4 6 l u d w i gd ，s c h a d e ls ，b r u n i n ga ，e ta 1 4 8 2 h o u rh e m o d y n a m i ce f f e c t so f o c t r e o t i d eo np o s t p r a n d i a ls p l a n c h n i ch y p e r e m i ai n p a t i e n t sw i t hl i v e r c i r r h o s i sa n dp o r t a lh y p e r t e n s i o n ：d o u b l e 2 b l i n d ，p l a c e b oc o n t r o l l e ds t u d y d i gd i ss c i ，2 0 0 0 ，4 5 ：1 0 1 9 - 1 0 2 7 7 h u a n gh c ，l e ef y , c h a nc c ，e t a 1 e f f e c t so fs o m a t o s t a t i na n d o c v e o t i d eo np o r t a l 2 s y s t e m i cc o l l a t e r a l si np o r t a lh y p e r t e n s i v er a t s j h e p a t o l ，2 0 0 2 ，3 6 ：1 6 3 - 16 8 8 杨宁，许红波，李兆申等生长抑素类似物奥曲肽的临床应用 j 】新 药与临床，1 9 9 4 ，1 3 ( 1 ) ：31 9 王春晖，唐承薇，汤丽平奥曲肽抑制肝癌生长的实验研究 j 中华 医学杂志，2 0 0 1 ，8 1 ( 1 9 ) ：1 7 1 0 刘文斌，李建生，许戈良等奥曲肽与转化生长因子q 对人肝癌细胞 增殖的影响 j 】现代肿瘤医学，2 0 0 5 ，1 3 ( 4 ) ：2 9 1 8 综述 综述一 射频消融治疗特殊部位原发性肝癌的优化治疗模式 肝癌是全球第五位常见的癌症，占所有癌症的5 6 ，全球每年的新 发病例约5 0 万1 0 0 万人，其中5 0 以上发生在中国；肝癌是癌症中的第 二号杀手f 1 - 3 】。进入21 世纪，肝癌治疗模式更趋向微创及多学科共同协作 的综合治疗。其中，非血管性局部间质治疗的进展尤受关注，已受到临床 重视。常用的方法主要有多种局部消融治疗( 1 0 c a la b l a t i o nt h e r a p y ) 如射 频消融( 砌认) 、微波消融( m c t ) 、冷冻治疗、高强度聚焦超声( f u ) 以及2 0 世纪8 0 年代起即被广泛应用的经皮乙醇注射( p e i ) 等。在多种影 像技术引导监控下的肿瘤微创消融治疗将可能发展成为一门新兴的专业， 其中，r f a 己成减为目前最受关注并被广泛应用的消融方法。 最初局部消融肝肿瘤应用经皮无水乙醇注射( p e i ) ，乙醇可引起瘤细 胞脱水，蛋白变性以及小血管化学阻塞至肿瘤凝固性坏死。通过对p e i 的原理、治疗适应证及局限性研究，尤其对转移性肝癌不良的治疗效果， 人们开始开展其他问质性消融疗法的研究，r f a 疗法应运而生。近年以 射频消融为代表的局部消融治疗发展迅速，r f a 治疗小肝癌的疗效得到 不断提高，已经广泛被接受为治疗小肝癌的重要手段【4 6 】。随着研究的进 一步深入，临床病例的不断增多，射频消融技术也受到了挑战，降低射频 后的局部复发率；完善“禁区”部位病灶r f a 治疗；提高较大肿瘤的灭活 率等问题成了新的研究课题。在临床实际治疗中，发生在不同患者、不同 位置、不同相邻结构及不同大小、血供的肝脏肿瘤，r f a 治疗模式不同， 选择一种合理的个体优化治疗模式显得尤为重要。 射频消融的原理实际上是利用了频率范围在射频范围内( 4 6 0k h z 一 5 0 0k ) 交流电的工作原理，而不是真正意义上的射频。电流在向接地板传 输的过程中，激活了电极针周围组织中的离子成分，产生摩擦热，并向周 围组织传导而引起热消融效应，而电极针车身不发热。离子振动及继之产 生的热能与交流电的强度及持续时间直接相关。热能使组织变得干燥，继 而引起凝固性坏死。但在这一过程中，研究证实肝肿瘤邻近大血管或肿瘤 区域血流灌注丰富所致热量损失即“热沉效应( h e a ts i n ke f f e c t ) p j ，是影 综述 响射频消融凝固效果、导致肿瘤易残留复发的重要原因，这也是目前r f a 未解决的难题之一。针对富血供肿瘤r f a 治疗，c u r l e y 等【8 j 手艮道术中应用 p r i n g l e 手法，暂时阻断门静脉及肝动脉减少靶肿瘤血供以降低热沉效应影 响，可提高r f a 疗效。作为r f a 的辅助治疗，g o l d b e r g 等 9 】应用局部注射 氟烷、加压素、肾上腺素等血管活性药物，证实可调节血流量，增大r f a 凝固面积。此外t a c e 通过栓塞肿瘤供血动脉造成肿瘤缺血，防止血流带 走热量，可扩大消融范围提高r f a 疗效，是目前应用于肝癌r f a 联合治疗 常用的方法u 0 - 1 2 】。 采用常规彩色多普勒超声扫差病灶，参考增强c t 钡j j 量大小；对边界 不清晰，无法明确肿瘤浸润范围的肿瘤采用超声造影( c o n t r a s t 2 e n h a n c e d u l t r a s o u n d ，c e u s ) 再次确认肿瘤浸润范围，并于术后消融区域完全覆盖 并超出肿瘤外周范围至少0 5 c m ，对于那些无明显包膜的肝细胞肝癌 ( h e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a ，h c c ) 扩大消融范围达癌周l c m 。根据肿瘤与其他 脏器的解剖结构关系及彩色多普勒超声显示荷瘤血管状况决定消融顺序， 先消融肿瘤滋养血管进入肿瘤的区域及与其它结构相邻区域，然后再消 融其它区域。采用5 c m 大小消融球灶治疗最大直径大于3 5 c m 刖o 瘤需根据 数学化模型计算消融方案行消融多点重叠消融【1 3 , 1 4 1 。进针、扩针和消融 过程均在超声实时监视下进行。个体化消融方案的基本原则：首先预测扩 展的针尖与相邻结构的距离、范围，并根据与肝外邻近结构的关系设置不 同大小的消融球灶，一般进针方向垂直于相邻结构，进针至相邻结构处时， 采用提拉或拽拉式扩针，同时小范围反复提拉扩展的多极针，超声下实时 观察针尖位置，确认消融针未刺入相邻结构后开始消融。 对邻近不同部位的肝癌采用相应的个体优化治疗模式：1 、邻近肠管 肿瘤的优化治疗模式：患者大多采取右前斜位，右侧垫高，使横结肠及部 分小肠移向足侧，在深呼吸状态下，容易与肝脏分离。根据肿瘤大小设计 肿瘤消融方案，但对邻近肠管的肿瘤区域按照不规则肿瘤首先消融，采用 2 - - 3 c m d 、消融灶，范围较大时设置多个小球灶重叠消融。超声探头采用 肋间纵切面扫查引导，消融电极针从肝脏膈面朝向肝脏脏侧面方向进针便 于提拉肿瘤与肠管分离。消融过程中嘱患者反复腹式呼吸，使肠管处于上 下运动状态，具有一定的幅度，避免某一区域持续接受高温，出现损伤。 当伞状多极针自2 c m 扩展至3 c m 以上邻近肠管采用提拉式扩针，首先向上 综述 轻轻提拉已扩展的多极针针杆，并固定外套针后再进一步扩展多极针尖， 小范围反复提拉已经扩展的伞针，超声下实时观察肠管随呼吸移动良好， 确认电极针未刺入相邻肠壁，最后启动电源开始治疗。怀疑肝脏与肠管有 粘连时应用在右上腹肠管区域外置冰袋冷敷，或采用缩小消融范围等方 法，多采用对邻近肠管区肿瘤局部注射5 - - - 8 m l 乙醇。r f a 治疗后常规禁食 2 4 小时，静脉补液支持治疗，其后2 天进流食或半流食，2 4 - - 4 8 d , 时后行 超声或c t 复查。若患者右上腹疼痛或肠壁轻度增厚，需禁食达7 2 j 、时以 上并行抗感染、补液等保守治疗。对腹部症状不缓解或加重、肠壁进行性 增厚、肠周见少量积液者，应进一步加强超声或c t 检查密切观察。2 、邻 近膈肌肿瘤的优化治疗模式：患者多采用右侧卧位( 右膈下肿瘤) 或左侧 卧位。超声引导下采用细针穿束u ( 2 1 2 2 g ) 在膈肌与肝肿瘤之间注水5 0 - - - 2 0 0 m l ，制造人工腹水分离肝脏肿瘤与膈肌后开始消融；若肿瘤与膈肌粘 连则采用加压注水使局粘连部分离，下一步消融近膈肌肿瘤区，达到最终 效果。进针方向应从足侧朝向膈肌，进行拽拉式扩开针尖。重视手感 未刺入膈肌，在小范围拉动针的同时，超声下实时观察确认展开的电极针 未刺入膈肌后开始进行消融治疗。当邻近膈肌的肿瘤较硬，扩针受限导 致深部区域消融不足时，行追加消融治疗法进行补充：即先消融4 或5 c m 范 围后回收伞针，使电极沿长轴方向( 深方) 进针1c m ，直接开伞达4 或5 c m 进 行帽状重叠补充消融：消融功率与所用时间采用和常规从3 - - 4 c m 扩展到 4 5 c m 相同，实验及临床均证实可获得达邻近膈肌肿瘤的范围凝固效果。 3 、邻近胆囊肿瘤的优化治疗模式：对胆囊张力大的患者治疗前6 小时内 禁食水或给予胆囊收缩剂，使胆囊处于中度充盈或不充盈的状态。超声 探头多采用右肋间纵切面定位，电极沿肝脏经胆囊体长轴方向进针途径， 对邻近胆囊左侧壁肿瘤多采用从剑突右侧超声探头横切面扫查，途经肝左 叶进针，对邻近胆囊右侧壁肿瘤则采用超声探头右肋间斜切面扫查，引导 进针，便于更好地利用肝脏超声窗，根据不同的进针方向设定患者合适的 体位。对于胆囊壁有压迹但存在呼吸性相对运动的病灶，则采用局部制 造人工腹水的方法，即治疗前在超声引导下利用细针( 2 1 2 2 g ) 向胆囊床 局部注入无菌蒸馏水或生理盐水4 0 8 0 m l ，造成胆囊床板层疏松结缔组织 轻度水肿，胆囊与肝脏分离，而后开始射频治疗。邻近胆囊肿瘤首先消 融治疗与胆囊相邻区域，采用2 - 3 c r n d , 消融灶分次重叠进行，计算布针 综 述 范围，尽可能减少对胆囊壁的损伤，导致并发症，扩针至邻近胆囊壁时， 小范围反复提拉扩展的电极针，超声下确定针尖位置，继而提拉外套针并 于固定状态下扩展电极针，超声下动态观测确认扩展的多极针针尖未刺入 胆囊壁即开始消融治疗，其余肿瘤部分可按术前计算方案进行消融。邻 近胆囊区域的肿瘤在r f a 治疗时容易出现胆心综合征，严密监测患者的生 命体征，观察心率、血压、呼吸及血氧饱和度的变化，及时给予镇痛、注 射阿托品提高心率、吸氧等对症处理，同时适当增加麻醉的深度。根据 治疗后患者的反应及时随访治疗结果，常规给予禁食水6 1 2 j 、时，静脉 补液支持治疗等措施。对有慢性胆囊炎或胆石症的患者，常规进行1 3 天的抗感染治疗，以减少胆囊炎急性发作的可能。治疗后腹痛症状明显并 加重的患者，多在1 3 天内积极行超声或c t 检查以便获取资料，采取适 宜的对症治疗措施。4 、邻近肝表面肿瘤的优化治疗模式：肿瘤邻近肝 脏表面的患者，在治疗前，于肝脏肿瘤与腹膜之间的腹腔内注水( 人工腹 水) 分离两者，同时对相应部位腹膜层、肝被膜层注水使局部组织“水肿。 增加皮肤穿刺点，以防止肿瘤中心部位过度重叠、边缘区域发生遗漏， 也可避免1 个穿刺点多次进针增加针道转移或针道种植的机率，或出现沿 针道漏液等并发症。避免垂直方向进针，进针途径尽可能经过部分正常 肝组织，或自肝下缘朝向膈面穿越肿瘤进行消融。经消融治疗约3 分钟， 针道周围已有凝固坏死区时，在轻轻加压状态下进行消融，可使腹腔内液 体积聚于此，减少对邻近腹壁的损伤。 邻近大血管原发性肝癌在行r f a 时可能发生以下后剁1 5 。7 】：邻近大 血管与肿瘤组织交界处易残留；热能受阻挡不能跨越血管、韧带等结构而 造成肿瘤消融不彻底；损伤血管致出血或瘤栓、血栓发生。射频消融联合 其他方法治疗较大肝癌，理论上一方面可以弥补单纯射频消融治疗导致消 融不完全的局限性，另一方面射频消融治疗可以增强其它治疗的效果。联 合治疗起到相互补充、相互促进的作用。然而，确切疗效仍需要更多的前 瞻性临床实验研究证实。因此，大肝癌的射频消融治疗由于其消融不彻底、 复发率高、副反应大等局限因素，我们主张对于不能手术切除的病人，应 采取r f a 联合其它治疗方法一起进行个体化的优化治疗模式 1 8 - 2 0 】。 g o l d b e r g 等【2 l 】应用局部注射氟烷、加压素、肾上腺素等血管活性药物， 证实可调节血流量，增大r f a 凝固面积。此外t a c e 通过栓塞肿瘤供血 综述 动脉造成肿瘤缺血，防止血流带走热量，可扩大消融范围提高r f a 疗效， 是目前应用于肝癌r f a 联合治疗常用的方法1 2 2 - 2 4 】。联合应用药物，我们 总结这一方法的优点：1 此方法可以有效减少“热沉效应 的热损失，提 高肿瘤灭火效果，明显降低残癌率及局部复发率。2 此方法较t a c e 疗 程短，有效保留了正常肝组织活性。3 此方法可以与r f a 同期进行，方 法安全简便，可操作性强。持续泵入奥曲肽下射频消融治疗邻近大血管原 发性肝癌可有效减少热量损失，扩大射频消融范围，使肿瘤消融更彻底， 明显降低了残癌率及局部复发率，为r f a 治疗原发性肝癌提供了安全可 行的辅助治疗策略。 肝癌的局部射频消融治疗已经成为临床实践中治疗肝癌的三大有效 的治疗手段之一，其中尤以射频治疗效果被大家所肯定。小肝癌( 2 c m ) 的射频消融治疗效果与手术切除相仿，且术后并发症少、创伤小，被大家 一致认为是继肝脏移植、肝肿瘤手术切除后的第三种治愈性治疗手段。总 的来说，肝癌射频消融治疗在临床实践中已经得到广泛应用，疗效被大家 认可，诊治效果及操作规范也日益提高，但是，r f a 的合理选择仍然是临 床实践中所面临的一大难题，射频消融治疗适应证的合理选择与射频消融 治疗技术一样，对于提高射频消融治疗的临床疗效，提高肝癌患者的总体 存活率具有非常重要的现实意义。 近年来，随着治疗技术和治疗仪器的不断进步，使肝脏大肿瘤的治疗 效果也得以明显提高【2 5 - 2 8 】，但经皮r f a 治疗邻近胃肠、胆囊、膈肌和肝 表面、大血管周围的肿瘤由于有效安全范围不足而导致复发率高，容易出 现一些相应的并发症，这还是射频消融未解决的难题。对于临床大量非手 术适应证患者，需要行经皮r f a 治疗，有必要建立个体化的治疗模式，选 用有效的优化治疗方案，以减少肿瘤局部复发残留或邻近组织的灼伤 【2 9 3 2 1 。我们探讨对位于肝脏外周及肝内特殊区域不同部位肿瘤r f a 治疗 的个体化方案，从而评估方案的可行性及应用价值，最终明确一种优化的 个体化的治疗模式”弘3 5 】。 综上所述，应用个体化的肝脏肿瘤射频消融治疗方案及策略，指导经 皮射频消融治疗邻近肝外结构及肝内特殊部位的难治性肝癌，获得较好 的肿瘤灭活率并有效降低局部并发症的发生，拓展了肝癌射频消融治疗 的适用范围，有助于提高射频消融在肝癌综合治疗中的作用，同时，需要 综述 重视其适应证的选择及射频消融治疗后的密切监测和随访观察，减少严 重并发症的发生。 参考文献 1l a uw yp r i m a r yh e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a b l u m g a r tl h ，f o n gy s u r g e r y o ft l i el i v e rz i n di l i l i a r yt r a c t 2 n de d p h i f a d e p h i a ：w b s a u n d e r s 2 0 0 0 ：1 4 2 3 1 4 5 0 2l a ie c ，l a uw yt h ec o n t i n u i n gc h a l l c n g eo fh e p a t i cc a n c e ri na s i a s u r g e o n ，2 0 0 5 ，3 ：21 0 2 1 5 3l a uw ym a n a g e m e n to fh e p a t o c e l u l a rc a r c i n o m a jrc o i ls u r g + e d i n b ， 2 0 0 2 ，4 7 ：3 8 9 3