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文档简介
高血压危象,山东大学齐鲁医院黎莉,内容,定义,分类,高血压脑病,急进型恶性高血压,1,2,3,4,处理,5,高血压危象的定义,高血压危象的概念常被误解,过去认为高血压急症是血压高达230/130mmHg以上,但无靶器官损害若伴双侧眼底III级改变,称为急进型高血压若伴双侧眼底IV级改变,称为恶性高血压急进型高血压是恶性高血压的早期阶段,定义,高血压危象(Hyperiensivecrises)是指高血压患者疾病发展过程中,在一些诱因的作用下血压急骤升高,病情急剧恶化,同时发生心、脑、肾、视网膜等重要的靶器官功能损害的一种严重可危及生命的临床综合征。SBp或DBp急剧升高,无靶器官急性损伤者定义为高血压急症(Hypertensiveurgency),高血压危象的病因较复杂,可见于原发性高血压和某些继发性高血压,其发生率占高血压患者5%左右,高血压危象患者收缩压通常200mmHg和/或舒张压120mmHg,当舒张压140mmHg和/或收缩压220mmHg,无论有无症状应视为高血压危象。,相对血压的绝对水平而言,血压升高的急缓对靶器官损害程度的影响具有重要的意义,高血压危象常伴有靶器官功能严重障碍,甚至衰竭处理高血压危象的当务之急是采取迅速有效的措施,在数分钟到1小时之内将血压降至安全范围,使衰竭脏器功能得到改善甚至恢复正常。,近年来,尽管对高血压危象的进一步认识和有效降压药物的应用,使其疗效明显提高,但由于其病势凶猛,如抢救措施不当,则会危及生命,因此,高血压危象仍是一个重要的和需要及时处理的高血压急症。,高血压危象的分类,此类疾病原来统称为高血压急症,分类比较杂,1997年美国高血压预防检出与治疗全国联合委员会第六次报告(JNC-6)将其统一为高血压危象根据有无急性心、脑、肾和视网膜等靶器官的损害及是否需要立即降压治疗,分为高血压急症和高血压次急症,高血压危象,高血压危象是指高血压伴有急性靶器官严重损坏,需在症状出现后1小时内迅速将血压控制在安全范围,常需静脉用药的高血压。主要包括:高血压脑病、脑出血、急性左心衰竭、主动脉内膜剥离症(主动脉夹层)、妊娠高血压综合征与子痫、不稳定心绞痛、急性心肌梗死等,高血压危象,高血压脑病急进型恶性高血压伴心血管疾病发作严重高血压出现急性并发症脑血管病脑内出血、蛛网膜下腔出血、急性粥样硬化血栓性脑梗死急性进行性肾衰竭,心脏疾病急性发作(急性左心衰、急性心梗、不稳定型心绞痛、急性主动脉夹层)子痫或妊娠期严重高血压可乐定停药综合征嗜铬细胞瘤严重烧伤头颅外伤术后高血压,高血压(次)急症,高血压次急症也称高血压紧迫状态,是指尚未出现高血压急性靶器官损害,允许在几小时至1天内将血压降低,包括无并发症的急进性的高血压患者及围术期高血压患者但须注意的是分类间并无严格界限,应根据发病的缓急和心血管病情况采取治疗措施。,高血压(次)急症,急进性恶性高血压未出现心血管疾病发作先兆子痫高血压3级(视网膜乳头水肿)急性血管炎合并高血压围术期高血压撤药综合征药物致高血压高血压严重鼻出血,高血压脑病,定义,高血压脑病是发生在原发性高血压或某些继发性高血压患者病程中的一种特殊的临床现象,在血压极度升高的情况下,脑部小动脉发生强烈的持续痉挛收缩,使脑循环发生急剧障碍,导致颅内压升高和脑水肿,临床特征,血压极度升高,可达200-260/140-180mmHg脑水肿、颅内压升高、局限性脑组织损害最初表现为弥漫性剧烈头痛烦躁不安、兴奋或萎靡、意识障碍脑实质病变如一过性局限性神经系统症状和体征(偏瘫、失语等)病情严重者呼吸循环衰竭,诊断条件,高血压患者出现血压突然迅速升高。其中以舒张压120mmHg为重要特征临床出现以颅压升高和脑组织损害为主的精神神经系统的异常表现(高血压脑病综合症)经紧急降压后,症状体征随血压下降一般在数小时内明显减轻或消失,一般不留任何脑损害后遗症,鉴别诊断,脑出血:病情进展快,迅速昏迷,可出现定位体征脑缺血性疾病,常有脑血栓形成和脑梗死,前者安静时起病,后者起病急骤;头痛不重,血压轻高,有明确定位体征颅内占位病变:起病缓慢,进行性加重以上三种疾病经CT、脑电图等检查均可见阳性发现,预后,发病急,症状明显,病情危重但是对降压治疗反应敏感当血压下降后,病情迅速好转,通常能化险为夷,预后良好如治疗不及时致受损脑组织发生不可逆改变和脑疝,可导致死亡如同时有心、肾损害预后较差,急进型恶性高血压,急进型恶性高血压,为一特殊高血压临床类型特点:病情一开始即为急剧进展或经数年的缓慢过程后突然迅速发展,血压持续在200/130mmHg以上,并可伴重度视网膜病变和心、脑、肾功能障碍的一类高血压如不及时恰当处理,易导致尿毒症、急性左心衰和脑出血发生,预后不良,临床特征,多见于中青年人血压显著升高且固定不易波动,持续在200/130mmHg症状多且明显:头痛、恶心、呕吐、视力障碍甚至失明。心悸、胸闷、呼吸困难(心)。多尿、夜尿增多(肾)等等高血压靶器官损害和心血管疾病发生多且严重:进展迅速,常于数月至1-2年内发生严重的心、脑、肾、视网膜损害和一系列疾病,临床特征,视网膜病变在眼底检查中有两种病变情况:视网膜出血和渗出(K-W眼底分级为III级)为急进型高血压视网膜出血和渗出及视神经乳头水肿(K-W眼底分级为IV级)为恶性高血压,Keith-Wagener眼底分级,诊断,多数有原发或继发高血压史血压显著升高,常以舒张压升高更明显,多130mmHg眼底检查视网膜出血、渗出及视神经乳头水肿有不同程度心、脑、肾功障碍症状体征实验室检查异常表现,鉴别诊断,发生靶器官相关疾病时需加以区别与易引起视网膜病变疾病鉴别:脑瘤(多较轻,且为单侧)与易引起左心衰竭疾病鉴别:如CHD、RHD(发作时Bp也偏高,但多有病史)与易引起肾功损害疾病鉴别:(这类疾病多在高血压之前已有不同程度肾损害),预后,影响预后的因素有:肾功能损害的程度血压水平:Bp260/150mmHg者预后差血浆肾素活性水平:如其和血管紧张素II浓度明显增高者表明肾功损害严重,预后差血钾水平:肾功严重损害时血钾浓度升高,为预后差的客观指标K-W眼底分级程度:III或IV级预后不良,高血压危象的处理,处理原则,1、治疗前尽可能考虑病因检查在保证急救用药基础上对从未用药患者采血送检(如内分泌)2、去除诱发因素如情绪紧张可使心衰患者血压升高,尽管幅度不大,也可导致靶器官急性损害,处理原则,3、合适的降压幅度和速度血压急骤升高150mmHg即可发生高血压脑病、肾损害血压下降过快、过低(正常人mBp60mmHg;高血压患者120mmHg)即可发生脑缺血、失明、心绞痛、肾小管坏死强调正确选药,避免副作用降压幅度合理,下降至治疗前70-80%降压速度适当,不同类型区别对待:痉挛症状出现1h,降压后1-2h局限神经体征可恢复;蛛网膜下腔出血尽快将sBp降至90%特点为增加剂量不增加疗效,含服比口服起效快但维持时间短,因此高血压危象缓解后改为口服以巩固疗效,常用降压药物及其评价血管紧张素转换酶抑制剂,依那普利为第二代ACEI,口服需经肝脏代谢为有活性的二价酸而起作用,因此前者口服起效慢,不能用于高血压危象降压,后者可直接静脉注射迅速降压2.5mg静脉注射。总有效率96.3%,用药5即有降压作用,1hr显著下降,持续时间较长,可达6hrs(半衰期长8-12hrs)不良反应较少且较轻,极少数头晕、头痛、干咳,常用静脉注射降压药物的作用时间,降压药起效时间持续时间硝普钠立即1-2min硝酸甘油2-5min5-10min酚妥拉明1-2min10-30min尼卡地平5-10min1-4hrs艾司洛尔1-2min10-20min乌拉地尔10mg/ml时应立即停药还可应用硝酸甘油、尼卡地平等静脉滴注院外急症可给于卡托普利、氯丙嗪、硝酸甘油、呋塞米、尼群地平等药物口服,高血压患者发生靶器官损害和相关疾病时的处理,脑出血常有颅压增高,降低血压也会影响脑血流灌注,因此在脑出血急性期,如血压210/110mmHg时才考虑降压治疗,可选用卡托普利、依那普利等,一般降至用药前20-30%为宜,同时并用脱水剂降颅压蛛网膜下腔出血降压药物选择以不影响患者意识和脑血流灌注为原则,常选尼群地平、卡托普利等药物,如果血压160/110mmHg时,则有再出血的可能。应快速降压,将收缩压降至140-160mmHg较为理想。也有认为降至正常,高血压患者发生靶器官损害和相关疾病时的处理,急性冠脉综合症此时血压可能进一步升高,应在30内将血压降至接近正常水平硝酸甘油、硝普钠均可选用不建议选用引起反射性心率加快,加重心脏负担的药物急性左心衰竭应将血压快速降至理想水平,以减轻心脏负荷,可给于乌拉地尔、立其丁、呋塞米等药物避免应用负性肌力、增加心率药物,急性主动脉夹层死亡率极高,应快速降压,通过降低心排出量、降低心肌收缩力达到控制病情的目的B-受体阻滞剂、硝普钠为首选药物,继发性高血压出现血压急骤增高时的处理,嗜铬细胞瘤首选药物为有效阻滞a肾上腺素能受体的药物,
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