利尿药.ppt

第二十五章利尿药及脱水药,定义：直接作用于肾脏，促使电解质（特别是钠）和水的排出，从而增加尿量，消除水肿的药物。水肿常见原因：心、肝、肾和分泌系统疾病。,一、利尿药(Diuretics)作用的生理学基础及作用机制,（一）肾小球滤过正常人原尿180升/天，终尿1-2升/天。99%被重吸收。增加肾血流量和肾小球滤过可以增加原尿量，但肾小管的重吸收也会增加，故对终尿的影响很少，作用较弱。,严重心衰或休克时，肾血流量明显减少，肾小球滤过量明显下降而少尿时，应使用改善肾血流量增加肾小球滤过率的药物，如：氨茶碱、多巴胺等，能较好的发挥利尿作用。,（二）肾小管的重吸收1.近曲小管,肾小球滤过的Na+大部分在此段被重吸收，同时，水也被重吸收。方式：（1）钠泵的主动转运即Na+K+ATP酶（把Na+运至组织间液）（2）Na+H+的交换（碳酸酐酶催化）,抑制近曲小管Na+重吸收的利尿药的利尿作用并不强。因为，近曲小管Na+重吸收当减少时，其他各段对Na+和水的重吸收会代偿性的增加，所以，对终尿的量的影响很小。,2.髓袢升支粗段髓质和皮质部,原尿中约3035%的Na+在此段被再吸收，而同时没有水的重吸收。重吸收的方式：依赖于K+Na+-2Cl-共同转运髓袢升支粗段髓部质-尿液的浓缩髓袢升支粗段皮质部-尿液的稀释高效利尿药既作用于此。,3.远曲小管及集合管,（1）始段远曲小管对Na+的重吸收的方式也是依赖于K+Na+-2Cl-共同转运，大约重吸收原尿中10%Na+。中效利尿药作用于此段，只影响尿液稀释过程。,（2）末端远曲小管和集合管,重吸收原尿中5%的Na+。吸收方式：Na+-K+交换，Na+-K+交换：受醛固酮调节。醛固酮可以兴奋Na+-K+ATP酶，对Na+-K+交换有促进作用，Na+重新回到体内，而K+被排出。低效利尿药就是通过影响Na+-K+交换，造成排Na+而留K+。,二、利尿药按效能分类：,1、高效利尿药呋塞米（furosemide，速尿）、依他尼酸（利尿酸）等2、中效利尿药氯噻嗪、氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide,HCT)等3、低效利尿药螺内酯、氨苯蝶定等,1.高效利尿药主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，排钠量占球滤过钠量的23%，如呋塞米等。2.中效利尿药主要作用于远曲小管近端（皮质部），排钠量占球滤过钠量的8%，如噻嗪类等。3.低效利尿药主要作用于远曲小管和集合管，排钠量占球滤过钠量的5%以下，如螺内酯等。,三、常用利尿药介绍,高效利尿药常用药物：呋塞米（速尿）、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼,呋塞米Furosemide（速尿）,作用机制：与Cl-竞争Na+-K+-2Cl-共同转运系统的Cl-结合部位，抑制髓袢升枝粗段皮质部和髓质部对氯化钠的重吸收，降低肾脏的稀释和浓缩功能。,体内过程：,起效快：静注5分、口服30分起效维持时间短：作用维持6-8小时，不影响睡眠,药理作用：,排钠利尿作用强大迅速；尿液中Na+、K+、Cl-、Mg+增加，Cl-增加量超过Na+；增加肾血流量,临床应用：,1.各类严重水肿2.急性肺水肿3.脑水肿4.急性肾功能不全5.加速某些毒物的排泄,大剂量速尿加多巴胺治疗急性肾功能衰竭,现将我院1995年10月至2001年12月收住院急性肾功能衰竭(ARF)72例,临床诊断均符合小儿ARF的诊断标准。38例患儿采用大剂量速尿加多巴胺非透析治疗,效果满意,现报告如下。,资料与方法,一般资料治疗组38例,平均6.25岁,少尿期48h33例,48h3例,无尿期2例,急性肾炎28例,肾炎型肾病5例,毒蕈中毒3例,溶血尿毒综合征2例。对照组34例,平均5.8岁,少尿期48h31例,48h2例,无尿期1例,溶血尿毒综合征1例。两组血尿素氮分别为(226)与(216)mmol/L。,治疗方法,静脉营养供给足够热卡,控制蛋白质摄入,促进蛋白质合成,控制水钠入量,维持电解质、酸碱平衡,预防治疗高钾血症、感染。治疗组采用速尿6-10mg/(kg日),分2-3次静脉注射,多巴胺3-4mg/(kgmin)。对照组速尿2-3mg/(kg日),分2-3次静脉注射。每天记录入量、尿量、血压,每2天查血尿素氮、肌酐。,疗效判定显效:临床症状、体征消失,血尿素氮1周内恢复正常。有效:临床症状,体征明显好转,血尿素氮1周内有所下降。无效:症状、体征无改善,血尿素氮无下降。,结果,治疗组38例,显效52.63%,有效34.21%,无效13.16%。对照组34例,显效35.29%,有效32.35%，无效32.35%。两组疗效比较有显著差异(P0.05)。,讨论,速尿是一种强力快速利尿药,速尿通过阻止髓袢升支以氯的重吸收,使肾小管浓缩,稀释机制均遭干扰和破坏,产生强大的利尿作用,可使阻塞的肾小管不断得到冲洗,从而可防止肾小管萎缩坏死。但要早期应用,且要掌握剂量及方法,大剂量速尿宜于在少尿后24h48h内进行,超过48小时或无尿效果差。治疗组无效5例,其中少尿期48h3例,无尿期2例。,合用多巴胺,多巴胺能选择性地舒张肾血管,增加肾血量,提高肾小球滤过率,早期应用有阻断肾功能衰竭恶化之功效,并有排钠利尿作用。二药合用既消除了肾动脉痉挛,起到扩张血管利尿作用,又改善了肾自身血流供应,起到促进肾炎恢复作用。缩短无尿或少尿病程,使患儿尽早渡过无尿关。,注意,1、有尿后补钾。2、治疗3日5日尿量仍未见增加,应及时采用透析治疗。,不良反应：,、水电解质紊乱：低血容量、低血钾、低血钠及低血氯性碱中毒、高尿酸血症和高氮质血症、胃肠道反应：胃出血多在iv时发生,、耳毒性：大剂量静脉注射时,呈剂量依赖性，表现为眩晕、耳鸣、听力减退、耳聋等。可能与药物引起内耳淋巴液电解质成分改变而损伤耳蜗管基底膜毛细胞有关。,（二）中效利尿药噻嗪类利尿药,常用药物：氢氯噻嗪Hydrochlorothiazide,药理作用：,1.利尿作用：利尿作用温和、持久。作用部位：（1）抑制髓袢升支粗段皮质部对NaCl的再吸收，因而，只影响尿液的稀释功能。,（2）抑制远曲小管近端K+Na+-2Cl-共同转运，抑制NaCl的再吸收。（3）轻度抑制碳酸酐酶结果：尿量、尿中Na+、K+、Cl-和HCO3-,2.抗尿崩症作用：可明显减少尿崩症患者的尿量，中枢性、肾性有效。3.降压作用：基础降压药。,临床应用：,1.各种轻、中度水肿：对轻、中度心性水肿为首选。肾性和肝性水肿应合用其他药物。2.高血压：基础降压药3.慢性心功能不全4.尿崩症,尿崩症的特点是多尿和低比重尿,可能是由于从下丘脑垂体生成或释放的抗利尿激素不足(中枢性)或肾脏对循环中的抗利尿激素不敏感(肾性)所致。而根据病因可分为原发性、继发性和遗传性。尿崩症的治疗包括加压素制剂、氢氯噻嗪等。,不良反应：,1.电解质紊乱：低血钾等2.潴留现象：高尿酸血症、高钙血症，痛风患者慎用。3.代谢变化：高血糖、高血酯4.其他：过敏反应、胃肠道反应。,（三）低效利尿药螺内酯（安体舒通）Spironolactone,1.醛固酮拮抗药，与醛固酮竞争醛固酮抗体，抑制Na+-K+交换，减少Na+的再吸收和K+的分泌，表现出排Na+留K+。对切除肾上腺者无效。2.利尿作用弱，起效慢（1天），维持时间长（3-4天）,3.作用弱，很少单独使用，也不做首选药。,临床用途：主要用于伴有醛固酮增高的顽固性水肿（如：肝硬化腹水、肾性水肿等）常于噻嗪类或高效利尿药合用。（增强利尿效果并且预防低血钾）4.不良反应较轻。注意久用可引起高血钾。,氨苯蝶啶及阿米洛利,1.远曲小管远端和集合管，阻滞管腔Na+通道，抑制Na+-K+交换，表现出排Na+留K+。对切除肾上腺者有效。2.利尿作用弱，但起效较快（2小时）3.常于噻嗪类或高效利尿药合用（增强利尿效果并且预防低血钾）4.注意久用可引起高血钾。,利尿药的临床应用总结,1、水肿2、慢性心功能不全3、高血压4、尿崩症5、特发性高尿钙症和钙结石6、高血钙症7、加速毒物的排泄8、青光眼,其实，世上最温暖的语言，“不是我爱你，而是在一起。”所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以诚相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更远。相遇是缘，相守是爱。缘是多么的妙不可言，而懂得又是多么的难能可贵。否则就会错过一时，错过一世！择一人深爱，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牵，一路笑对风雨。在平凡的世界，不求爱的轰轰烈烈；不求誓言多么美丽；唯愿简单的相处，真心地付出，平淡地相守，才不负最美的人生；不负善良的自己。人海茫茫，不求人人都能刻骨铭心，但求对人对己问心无愧，无怨无悔足矣。大千世界，与万千人中遇见，只是相识的开始，只有彼此真心付出，以心交心，以情换情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。然而，生活不仅是诗和远方，更要面对现实。如果曾经的拥有，不能天长地久，那么就要学会华丽地转身，学会忘记。忘记该忘记的人，忘记该忘记的事儿，忘记苦乐年华的悲喜交集。人有悲欢离合，月有阴晴圆缺。对于离开的人，不必折磨自己脆弱的生命，虚度了美好的朝夕；不必让心灵痛苦不堪，弄丢了快乐的自己。擦汗眼泪，告诉自己，日子还得继续，谁都不是谁的唯一，相信最美的风景一直在路上。人生，就是一场修行。你路过我，我忘记你；你有情，他无意。谁都希望在正确的时间遇见对的人，然而事与愿违时，你越渴望的东西，也许越是无情无义地弃你而去。所以美好的愿望，就会像肥皂泡一样破灭，只能在错误的时间遇到错的人。岁月匆匆像一阵风，有多少故事留下感动。愿曾经的相遇，无论是锦上添花，还是追悔莫及；无论是青涩年华的懵懂赏识，还是成长岁月无法躲避的经历愿曾经的过往，依然如花芬芳四溢，永远无悔岁月赐予的美好相遇。其实，人生之路的每一段相遇，都是一笔财富，尤其亲情、友情和爱情。在漫长的旅途上，他们都会丰富你的生命，使你的生命更充